摘要: 目的：探讨Lp(a)、ApoB/ApoA1水平及颈动脉超声Crouse积分对预测ACS的发生及冠脉病变程度的可行性。方法：随机选取2019年1月至2020年12月就诊于青岛大学附属医院心内科的ACS患者203例，并选取同期行冠状动脉造影提示无冠状动脉粥样硬化的患者118例作为对照组。比较两组患者基本临床资料、Lp(a)、ApoB/ApoA1水平、Crouse积分及其他实验室指标之间的差异。利用Spearman分析分析Lp(a)、ApoB/ApoA1水平、Crouse积分与冠脉Gensini积分之间的相关性。利用受试者工作曲线分析三者及三者联合检测对ACS的诊断价值。结果：ACS组Lp(a)、ApoB/ApoA1水平、Crouse积分均明显高于对照组，差异具有统计学意义(P < 0.01)。且三者同冠脉Gensini积分呈正相关，三者联合检测的AUC大于任一指标AUC。结论：Lp(a)、ApoB/ApoA1水平、Crouse积分可能是反映ACS的临床预测指标之一，且三者联合预测价值更高，且三者均能在一定程度上反应冠脉病变的严重程度。
Abstract:
Objective: To investigate the feasibility of Lp(a) and ApoB/ApoA1 levels in predicting the occurrence of ACS and the degree of coronary artery disease. Methods: A total of 203 ACS patients admitted to the Department of Cardiology, Affiliated Hospital of Qingdao University from January 2019 to December 2020 were randomly selected, and 118 patients without coronary atherosclerosis who underwent coronary angiography during the same period were selected as the control group. The differences of basic clinical data, Lp(a), ApoB/ApoA1 levels, Crouse score and other laboratory indicators were compared between 2 groups. Spearman analysis was used to analyze the correlation between Lp(a), ApoB/ApoA1 level, Crouse score and coronary Gensini score. The diagnostic value of the three tests and their combination for ACS was analyzed by using the subject operating curve. Results: Lp(a), ApoB/ApoA1 and Crouse score in ACS group were significantly higher than those in control group, the differences were statistically significant (P < 0.01). In addition, the three were positively correlated with coronary Gensini score, and the AUC of the three combined detection was greater than that of any index. Conclusions: Lp(a), ApoB/ApoA1 level and Crouse score may be one of the clinical predictors of ACS, and their combined predictive value is higher, and all of them can reflect the severity of myocardial infarction to a certain extent.
1. 引言
急性冠脉综合征(acute coronary syndrome, ACS)作为冠心病(coronary heart disease, CHD)的急性发作形式，以冠状动脉粥样硬化斑块破裂继发闭塞性血栓为病理基础，对患者的生命和健康有着极大的危害。血脂异常作为ACS的重要危险因素，既往研究已表明积极控制低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平能够显著减少ASCVD的发生，但随着临床证据的积累，强化降LDL-C后仍存在残余心血管风险(residual cardiovascular risk, RCVR)。因此，寻找导致残余心血管风险的潜在危险因素对于改善ACS患者预后至关重要。
近年来，随着对血脂相关指标研究的不断进展，相关研究表明，血脂蛋白a (Lp(a))和载脂蛋白B/载脂蛋白A1(ApoB/ApoA1)相比于LDL-C等传统血脂指标，能够更好预测冠心病 [1]。但目前尚未有证据表明两者联合是否能够进一步预测ACS的发生。此外，ACS患者颈动脉内膜总层厚度明显增高，颈动脉粥样硬化病变能够在一定程度上反映冠脉病变严重程度 [2]。本文以ACS患者为研究对象，对其进行血脂相关指标检测及颈动脉超声检查，以期发现心血管风险潜在因素，改善ACS患者预后。
2. 对象与方法
2.1. 对象
本研究随机选取了2019年1月~2020年12月青岛大学附属医院心内科收治的203例ACS患者为ACS组，所有ACS组患者均符合ACS急诊快速诊疗指南 [3]。并随机选取同期行冠状动脉造影提示无冠脉粥样硬化患者118例为对照组。所有入选患者均排除：1) 既往服用他汀类降脂药物；2) 陈旧性心肌梗死或既往接受冠脉支架植入术或冠状动脉旁路移植术、严重瓣膜疾病或心肌病；3) 严重的肝肾功能损害及恶性肿瘤。本研究已经医院伦理委员会批准。
2.2. 方法
搜集两组患者一般资料、甘油三酯(TG)、胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、ApoB/ApoA1、Lp(a)、肌酐等指标。所有纳入患者均行颈动脉超声检查，参照颈动脉超声检查指南(2012版)，将内–中膜增厚规定为1.5 mm ≥ IMT ≥ 1.0 mm，其中局限性IMT ≥ 1.5 mm即可视为斑块形成，记录双侧斑块数量及最大厚度，采用Crouse积分对颈动脉斑块进行积分。对所有纳入患者行冠状动脉造影检查(coronary angiography，CAG)，并对造影结果行Gensini积分。
2.3. 统计学处理
所有数据均利用SPSS23.0进行统计学处理。符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示，满足方差齐性利用t检验进行比较，不满足则利用校正t检验。不符合正态分布的计量资料采用中位数(第1四分位数，第3四分位数) [M, (Q1, Q3)]表示，利用非参数检验进行比较。采用Spearman行相关性分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。
3. 结果
3.1. 一般资料及生化指标的比较
两组患者年龄、性别、体重指数、甘油三酯、总胆固醇、肌酐、饮酒史等差异均无显著性(P > 0.05)；而ACS组低密度脂蛋白胆固醇、吸烟史、高血压史、糖尿病史等资料明显高于对照组，差异具有统计学意义(P < 0.01)，ACS组高密度脂蛋白胆固醇则低于对照组，差异同样具有统计学意义(P < 0.01)。见表1。
Table 1. Comparison of general data and biochemical indices between the two groups
表1. 两组之间一般资料及生化指标的比较
3.2. Lp(a)、ApoB/ApoA1及Crouse积分的比较
3.2.1. 两组之间Lp(a)及ApoB/ApoA1的比较
ACS组Lp(a)、ApoB/Ap水平显著高于对照组，差异均具有统计学意义(P < 0.01)，而ApoA1水平明显低于对照组，差异同样均有统计学意义(P < 0.01)。见表2。
Table 2. Comparison of Lp(a) and ApoB/ApoA1 between the two groups
表2. 两组之间Lp(a)及ApoB/ApoA1的比较
3.2.2. 两组之间Crouse积分的比较
ACS组颈动脉Crouse积分水平显著高于对照组，差异均具有统计学意义(P < 0.01)。见表3。
Table 3. Comparison of Crouse scores between the two groups
表3. 两组之间Crouse积分的比较
3.3. ACS组Lp(a)、ApoB/ApoA1及Crouse积分与Gensini积分的关系
ACS组患者冠脉病变积分Gensini积分与LP(a)、ApoB/ApoA1水平呈正相关(r = 0.467，P < 0.01；r = 0.411，P < 0.01)，与Crouse积分同样呈正相关(r = 0.472，P < 0.01)。
3.4. Lp(a)、ApoB/ApoA1、Crouse积分诊断ACS的受试者工作特征曲线
根据受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线分析，Lp(a)在ROC曲线下面积(area under curve，AUC)为0.688，ApoB/ApoA1的AUC为0.596，Crouse积分的AUC为0.747，三者联合诊断AUC为0.786。见图1。
Figure 1. ROC curves of Lp(a), ApoB/ApoA1, Crouse score and ACS events
图1. Lp(a)、ApoB/ApoA1、Crouse积分与ACS事件的ROC曲线
4. 讨论
近年来，我国心血管疾病发病人数逐年上升，且逐渐呈年轻化趋势，加强心血管疾病防治工作刻不容缓 [4]。有研究表明，尽管LDL-C、血糖、血压等传统危险因素得到有效控制，依旧存在ASCVD残留风险 [5]。因此，有必要寻找ACS新的防控靶标以降低ACS的发病率及改善ACS患者预后。
LP(a)是由肝脏合成的类似于LDL样分子，由低密度脂蛋白(LDL)样颗粒和载脂蛋白A(ApoA)组成。Lp(a)浓度在个体中相当稳定，几乎不受饮食、生活方式和环境的影响。有研究表明，Lp(a)水平升高是ASCVD的独立危险因素，Lp(a)水平越高的人群发生ASCVD的风险越高。哥本哈根研究同样表明随着Lp(a)水平的上升，发生心梗的风险逐渐升高，且与Lp(a) < 5 mg/dl相比，极度升高的Lp(a)水平使心梗风险升高3~4倍 [6]。然而，Schwartz G等人的研究却表明Lp(a)的浓度与不良心血管事件的发生没有明显关系 [7]。Apo B存在于LDL的表面，动脉壁内皮下含ApoB的脂蛋白胆固醇滞留导致动脉粥样硬化的发生，相比于LDL中胆固醇的含量存在明显波动，ApoB更能准确的反映致动脉粥样硬化脂蛋白的颗粒数 [8]。相比于ApoB，ApoA1则是HDL颗粒中的主要成分，与ApoB参与致动脉粥样硬化不同，ApoA1能够帮助清除动脉中的胆固醇，此外，ApoA1还有抗炎、抗氧化、抗动脉粥样硬化等作用 [9]。因此，ApoB/ApoA1能够系统地反映个体体内致动脉粥样硬化与抗动脉粥样硬化的平衡状态。既往研究表明，相较于传统血脂指标，ApoB/ApoA1更能准确预测冠心病的风险，且是冠心病的独立危险因素 [1]。我们的研究结果表明ACS组患者Lp(a)及ApoB/ApoA1水平较对照组明显升高，且两者水平同ACS患者冠脉Gensini评分呈正相关，这表明两者水平能一定程度上反映冠脉病变程度。
由于颈动脉与冠状动脉有着相似发生粥样硬化的病理基础，且二者都是粥样硬化的好发部位，颈动脉粥样硬化的程度往往能够反映冠脉的病变程度。陈鹏等人的研究表明，改良Crouse积分是影响ACS患者冠脉病变程度的独立危险因素 [10]。Salonen等人的研究也表明，颈动脉每增厚0.1 mm，AMI发生的风险增加11% [11]。我们的研究结果同样表明，ACS组患者颈动脉Crouse积分明显增加，且随着Gensini积分增加而增加。
综上，Lp(a)、ApoB/ApoA1对于导致冠脉粥样硬化的共同作用使得两者能够同步评价冠状动脉粥样斑块的狭窄程度及稳定性。此外，进一步附加颈动脉Crouse积分后，三者的联合指标能够进一步有效评估ACS的发生。本文中的ROC曲线也证实了这一观点，三者联合指标下AUC大于三者任一指标下AUC。
我国具有ACS危险因素的人口基数大，且多数ACS患者首诊于基层医院。Lp(a)、ApoB/ApoA1等血脂指标及颈动脉超声均具有价格低廉、操作简单、重复性高等优点，适用于推广于广大基层医院。但本样本仍存在一定不足，本研究为回顾性研究，且为单中心研究，可能会造成一定程度上的偏倚，仍需要进一步多中心研究以进行讨论和验证。
NOTES
*通讯作者。