侧路腰椎融合术治疗退变性腰椎侧凸症的研展

Research Progress of Lateral Lumbar Fusion for the Treatment of Degenerative Lumbar Scoliosis

摘要: 退变性腰椎侧凸症是脊柱骨科临床常见疾病。有关调查显示，退变性腰椎侧凸症发病率逐年上升，目前临床采用的传统术式对于该病患者而言存在创伤大、并发症发生率高等不足之处。近些年微创技术迅猛发展，侧路腰椎融合术治疗退变性腰椎侧凸症的应用越来越广泛。本文就目前临床用于治疗退变性腰椎侧凸症的侧路腰椎融合术式做一综述。

Abstract: Degenerative lumbar scoliosis is a common orthopedic disease. According to the relevant investigation, the incidence of degenerative lumbar scoliosis increased year by year. But for patients with degenerative lumbar scoliosis, there are more traumatic issues and higher complications that are treated by the current clinical traditional operation. With the development of minimally invasive techniques in recent years, lateral lumbar interbody fusion is more and more widely used in the treatment of degenerative lumbar scoliosis. This article reviews the Lateral lumbar interbody fusion applicated treating degenerative lumbar scoliosis in clinical practice.

1. 引言

退变性腰椎侧凸症是指在腰椎间盘变性的基础上发生腰椎侧凸Cobb氏角大于10˚且伴有症状者 [1]。发病原因目前认为与骨质疏松、椎间盘变性、及小关节突退变等因素相关 [2]。常见的临床表现有腰痛、下肢及马尾神经症状。相关研究表明：退变性脊柱侧凸症60岁以上人群发生率约为15% [3]，且随年龄增加，发病率逐渐增加 [4]。对于症状较重、保守治疗无效或畸形持续进展的患者临床上常需手术的干预 [5]。手术的主要目的并非矫正畸形，而是改善症状，重建脊柱稳定与平衡 [6]。因该病患者常合并较多基础疾病，这也给该病的手术治疗增加了许多难度 [7]。近年来，微创技术蓬勃发展，侧路腰椎融合术逐渐被应用于退变性腰椎侧凸症的治疗并取得一定的疗效 [8]。

2. 传统术式

退变性腰椎侧凸症的传统手术方式包括：前入路腰椎椎间融合术、后路经椎间孔椎体间融合术及前后路联合术式。因患病人群年龄大、基础疾病较多的特点，前后路联合术式因手术时间长、并发症发生率高 [9] 的原因极大的制约了该术式在临床上的运用。前路术式最早采用经腹膜入路，对于骨科医生而言，操作难度大，对腹腔脏器、血管损伤风险高，后经改进为腹膜后入路，可在直视下对病椎进行减压融合，直接避免了对脊柱后方结构的破坏及硬膜囊、神经根的损伤，最大程度保留了脊柱的稳定性，但存在腹腔脏器、血管损伤、逆行射精、肠梗阻等并发症 [10]。后路术式通过实行彻底的关节突关节切除，提供前柱的支撑和稳定结合后路内固定技术提高融合率，从而达到维持或恢复腰椎生理曲度的目的 [11]。但该术式术中需广泛剥离腰背部肌肉及必可避免的牵拉神经根，存在损伤大、出血多及术后慢性腰背痛等缺点 [12] [13]，同时关节突的切除也在一定程度上破坏了脊柱的稳定性。在此背景之下，侧路腰椎融合术逐渐兴起，2006年Ozgur [14] 报道了“极外侧腰椎椎间融合术”，2012年Silvestre C [15] 提出了经腰大肌前方入路的“斜外侧腰椎椎体间融合术”，之后在XLIF基础上改良提出的“猫眼侧方腰椎融合术”也逐渐被广泛应用于退变性腰椎侧凸症的治疗。

3. 腰椎侧方椎间融合技术

3.1. 极外侧腰椎椎间融合术(Extreme Lateral Lumbar Interbody Fusion, XLIF)

XLIF一般取侧卧位，调整腰桥并适当垫高手术节段，采用C臂机定位具体手术节段，并于腋中线做标记，取长约3 cm斜形切口并沿肌肉走形依次分离腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌。利用手指将腹膜及脂肪向腹侧分离，再将导针经腰大肌穿刺至目标椎间隙并再次用C臂机透视确认节段，采用套筒逐级扩张并置入工作管道，通过工作通道性病变节段减压并植入特制融合器。手术过程中需采用脊髓监测仪监测腰丛神经及其分支以避免损伤。相比传统后路开放术式XLIF不仅创伤小、恢复快，同时对腰椎矢状面及冠状面畸形矫正具有一定优势 [16] [17]。它在术中完整保留了椎体前方韧带及后方关节突等重要结构，最大程度保留脊柱稳定性。同时避免对后方腰大肌的剥离及神经根的损伤。XLIF采用特制宽大融合器，不仅因较大的植骨量及植骨接触面积而有效的增加了植骨融合率，也降低了融合器沉降等并发症的发生，同时通过对椎间隙的撑开，间接解除对神经的压迫，并一定程度上纠正脊柱的三维畸形 [18]。相较于前路手术，该术式手术入路很好的避免了对腹腔内血管、脏器的干扰，不需普外科、血管外科等科室协助，具备平滑的学习曲线。Oliveira L [19] 通过术后影像学测量得出XLIF术后患者平均椎间盘高度、椎间孔高度、椎管直径分别增加了41.9%、13.5%、33.1%，证实XLIF减压效果显著。

缺点：XLIF手术过程中由于分离腰大肌以及工作通道的扩张牵拉，虽术中采用脊髓监测仪但对腰大肌本身及腰大肌中走形的腰丛神经及其分支的干扰在所难免，术后大腿麻木及屈髋无力在临床上最为常见，有文献称其发生率约为31% [20] [21]，但多在术后一段时间内恢复。融合器相关并发症如：椎体骨折、融合器位置不当、融合器移位或下沉、前纵韧带断裂等 [22] [23] 也有所报道。另外文献报道的并发症还有血管损伤、腹膜后血肿、腹壁疝、腰大肌脓肿、肠道损伤、肋骨骨折等 [15] [22] [24] [25]。

3.2. 斜外侧腰椎椎体间融合术(Oblique Lumbar Interbody Fusion, OLIF)

该术式减压及融合过程与XLIF大致相同，不同之处主要在于手术入路：分离至腹膜后间隙时避开腰大肌从其前方与腹部大血管鞘之间的自然间隙向后分离暴露病椎，而非穿过腰大肌。从而直接避免了类似XLIF对腰大肌及腰丛损伤相关并发症的发生 [15]，对伴有侧方滑脱的退变性腰椎侧凸的畸形矫正疗效明显 [26]。Sato [27] 测量了OLIF术后患者相关影像学数据发现椎管面积、椎间盘高度分别增加了19%、61%。Mehren [28] 证实OLIF对退变性腰椎侧凸症患者cobb角改善效果显著。许朝君 [29] 对53例采用OLIF治疗后的退变性腰椎侧凸症患者的相关临床数据分析得出术后VAS、ODI、COBB角等指标均得到明显改善。何达将OLIF与传统TLIF相比证实对于退变性腰椎侧凸症患者OLIF可获得更好的冠状位及矢状位矫形效果 [30]。

缺点：融合器相关并发症同样存在于该术式，相比于XLIF虽对于腰丛神经干扰较小，但其对交感神经链及对侧神经根损伤更为突出 [31]。因其紧邻腹主动脉及腹膜，且需向后牵拉腰大肌以暴露术野，对于腹腔脏器、腹部血管、输尿管的损伤风险相对更高，术后也存在腹膜后血肿、肠梗阻以及一过性的屈髋无力等并发症 [32] [33]。

3.3. 猫眼侧方腰椎融合术(Crenel Lumbar Interbody Fusion, CLIF)

CLIF是在XLIF基础上改进而来，故也称“改良侧方腰椎椎间融合术”，该术式从直视下操作、安全“腰大肌”入路、微型弹力拉钩的应用三个主要方面做出改进，意在进一步降低侧路腰椎椎体间融合术的入路相关并发症 [34]。相较于XLIF而言，CLIF要求手术全程保证直视下操作，这有效避免了盲目穿刺及通道扩张所导致的腰丛神经及其分支的直接损伤。同时XLIF导针穿刺腰大肌时一般为椎间隙中后1/3处，而OLIF则是根据核磁横断面影像选择在距离神经根腹侧至少1 cm处沿腰大肌走形纵向直视逐步分离腰大肌，进一步降低了对腰大肌自身及其中走形神经损伤的可能性。同时也避免融合器植入后对后方神经根的干扰。此外，CLIF独有的微型弹力拉钩的应用也为其增色不少，其主要由C型固定环、椎体螺钉及微型拉钩三部分组成。前两者主要起固定作用，后者则牵开软组织以暴露术野。微型拉钩宽约1.5 cm，相较于XLIF工作通道，在纵向牵拉腰大肌的过程中，其与腰大肌等软组织接触面明显减少，且具备一定弹性，从而达到减少对腰大肌及周围软组织的压迫的目的。另外在手术中特别是对于退变性腰椎侧凸症患者，常因脊柱三维畸形需对工作通道进行一定调整，C型固定环相较于传统圆形通道同样具备明显优势。Xu [35] 对58例重度退变性腰椎侧凸症患者行CLIF手术后随访证实腰椎侧凸cobb角术后矫正率为55.4%，SVA矫正率达80.3%。施进兴 [36] 的研究也证实CLIF可纠正冠状面及矢状面失衡并增加椎管容积，是治疗退变性腰椎侧凸症安全有效方法。

缺点：为保证全程直视下操作，CLIF所需手术切口一般较XLIF、OLIF略长。而微型拉钩虽然能减少对腰大肌及周围软组织的压迫，也方便术中随时调整，但这也造成了其工作通道不如XLIF坚强稳定，特别是手术节段较高如L1/2时往往需要切除部分肋骨方便通道建立。此外，椎体螺钉固定时也有损伤椎体节段动脉的风险。同时，XLIF及OLIF所存在的融合器相关并发症同样也存在于CLIF术后患者中。

4. 退变性腰椎侧凸症手术治疗现状

侧路腰椎融合术虽发展迅速，但如上所述仍存在许多不足之处。退变性腰椎侧凸症的手术治疗旨在改善症状，重建脊柱稳定与平衡。传统术式减压充分，脊柱三维畸形纠正效果明显，但创伤大、术后恢复慢，中老年人对该术式耐受性差；侧路腰椎融合术创伤小，恢复快，但在纠正畸形方面效果稍差且为间接减压。此外手术相关并发症也是目前已有术式无法逃避的痛点。有学者尝试将内窥镜技术与XLIF结合，通过内窥镜识别、定位神经从而进一步降低神经相关并发症 [37]；还有学者 [38] 尝试将侧路腰椎融合术与传统后路内固定相结合以求综合两种术式优点，虽取得了一定的效果，但目前该术式仅适用于轻、中度退变性腰椎侧凸症患者，且远期疗效仍需进一步观察。

5. 总结与展望

最新人口普查显示，我国人口老龄化进一步加剧 [39]，退变性腰椎侧凸症的发病率也将会持续上升。由于患病人群的特殊性，微创手术必将是未来治疗退变性腰椎侧凸症的主要手段。总的来说，退变性腰椎侧凸症的治疗是要在疗效和并发症风险之间找到一个平衡点，也就是既要全面认识患者的病情，又要充分考虑到患者的身体状况，以此制定最适合个性化的治疗方案。