1. 引言
月经病是指月经期、量、色、质的异常以及月经期出现的不适症状，其主要病因有外邪侵袭、情志不调、房劳损伤、饮食不节、疲劳过度，从而引起脏腑功能、气血运行失常，损伤冲、任、督、带脉以及胞宫 [1]，主要病机为肝脾肾三脏受损、气血不和以及肾–天癸–冲任–胞宫功能失调：肝脏受损引起月经病包括肝血虚、肝气虚、肝阴不足和肝气郁结 [2]；“经水出诸肾”，肾脏受损引起月经病包括先天肾气亏虚、肾脏水火偏盛 [3]；脾为生化之源，脾气虚弱也是月经病的重要病机，因此治疗月经病时也因注意调理脾胃 [4]。《金匮要略》云：“妇人之病，因虚、积冷、结气”。此外朱丹溪将月经病的病因病机概括为气血失和、痰阻、六郁、相火妄动四种 [5]。
舌诊是通过观察舌质与舌苔的变化，了解机体生理病理状态的重要中医特色诊法，能反映体质强弱、正气盛衰、病情浅深和预后等 [6]。月经病虽然常见，但每一种月经病又有许多不同的证型，因此，舌象也呈多态性，在诊疗中正确辨别舌象是判断其证型、潜方用药、提高临床疗效的关键。
2. 月经病的中医病因病机
月经病作为妇科常见病、多发病，被誉为妇科疾病之首，常见月经病有痛经、闭经、月经先后期及月经过多或过少等。
2.1. 闭经的病因病机
《万氏女科·调经章·经闭不行》记载：“妇人女子，经闭不行，其候有三：乃脾胃伤损，饮食减少，气耗血枯而不行……忧愁思虑，恼怒怨恨，气郁血滞，而经不行……躯肢迫塞，痰涎壅滞，而经不行……”提示闭经的病因与脾胃受损、肝气郁滞以及痰涎壅盛有关 [7]。《薛氏济阴万金书》认为妇人月经与气血的盈亏关系密切，闭经的病因病机可以概括为血虚、血脱、血寒、血燥、血滞和血实 [8]。夏桂成认为肾水是月经定时来潮的基础，所以肾阴不足所致胞脉失养是导致闭经的主要原因 [9]。此外，张宁等认为闭经与心的关系密切，心主血，心血亏虚、心气衰败和心神蒙蔽都会使胞宫失养而导致闭经 [10]。因此，闭经的病因可归纳为心、肝、脾、肾的偏盛或偏衰和气血运行失常。病机可分为虚实两端，虚者为精血亏虚，冲任失养，血海空虚，致使无血可下；实者为邪气阻络，冲任瘀滞，血脉不通，而使月经不得下。
2.2. 痛经的病因病机
原发性痛经在西医中是指没有器质性病变的前提下，行经前后或月经期出现下腹部疼痛、坠胀，也可能出现腰酸等其它不适症状，其占痛经的90%以上，主要与行经时子宫内膜前列腺素含量升高有关，是最常见的妇科疾病之一 [11] 《诸病源候论》中首次出现“月水来腹痛候”，中医认为痛经是指妇女行经前后或月经期出现周期性小腹疼痛，或伴有腰骶酸痛等症状，也称为“经行腹痛” [1]。
《诸病源候论·妇人杂病诸候》记载“妇人月水来腹痛者，由劳伤气血，以致体虚，受风冷之气客于胞络，损冲、任之脉。”提示痛经的病因与劳累和感受风、寒等外邪有关。《圣济总录·室女月水来腹痛》记载：“室女月水来腹痛者……间为寒气所克，其血与气不流利，致令月经结搏于脐腹间，如刺疼痛。”可知痛经与寒邪及气血不利有关，不通则痛。《妇人良方大全》记载“痛经有因于寒者，有气郁者，有血结者。”表明痛经的病因与寒、情志及血瘀有关。《景岳全书》中则将痛经分为虚实两类，并具体阐述了虚实的病因：“经行腹痛，证有虚实。实者或因寒滞，或因血滞，或因气滞，或因热滞；虚者有因血虚，有因气虚。”痛经的主要病因为过度劳累、情志不调、外邪所伤，主要病机为“不通则痛”和“不荣则痛”。不通则痛为实证，主要有感受寒邪的寒凝血瘀；情志不调，忧思过度的气滞血瘀；以及湿热内蕴于胞宫的湿热蕴结。不荣则痛为虚证，主要包括素体脾胃虚弱、久病气血亏虚、先天禀赋不足以及房劳过度所致的肝肾亏损 [1]。
2.3. 月经不调的病因病机
月经不调主要包括月经先期、月经后期、月经过多、月经过少和经期延长。月经先期的病因病机主要为气虚和血热，《妇人大全良方》提出“过于阳则前期而来”，而后《景岳全书》提道“若脉证无火而经早不及期者，乃其心脾气虚，不能固摄而然”，气虚则冲任不固，血热则血海不宁，皆可导致月经先期。月经后期的病因病机主要包括精血不足、邪气阻滞而导致血海不足，王子亨认为“过于阴则后时而至” [12]，朱丹溪 [13] 则认为“血虚、血热、痰多”是月经后期的原因。月经过多的病因病机为冲任不固、经血失约，朱丹溪 [13] 认为月经过多的病机为血热、痰多、血虚；《女科证治准绳》 [14] 提出：“经水过多，为虚热，为气虚不能摄血”。月经过少的病因病机与闭经相似，其虚者亦为精血虚少而致经血乏源，实者则为寒凝痰瘀阻滞血脉，冲任气血不畅 [1]，《女科证治准绳》 [14] 提出：“经水涩少，为虚为涩，虚则补之，涩则濡之”。
3. 月经病的舌象特征研究
3.1. 原发性痛经的舌诊特征研究
3.1.1. 原发性痛经的舌象特征研究
由于原发性痛经证型较多，其舌象也呈多态性，原发性痛经可出现的舌色有淡白舌、淡红舌、红舌、青紫舌、绛舌等，可出现的舌质有胖大舌、裂纹舌、瘀血舌、齿痕舌、暗舌等，可出现的苔色有白苔、黄苔、灰苔和黑苔，舌下络脉可出现迂曲色紫 [15]。
3.1.2. 原发性痛经不同中医证型的舌象特征
气滞血瘀型：张靖敏和梁萧 [16] [18] 认为气滞血瘀型痛经患者舌质紫黯，舌尖边有瘀点或瘀斑，苔薄白，而万生芳 [15] 则将此证型的舌象描述为青紫舌，且由瘀血导致的痛经可伴有舌下络脉迂曲、颜色变深。
寒凝血瘀型：多位研究者 [15] [17] [18] 认为寒凝血瘀型痛经患者的舌象与气滞血瘀型痛经患者类似，张靖敏 [16] 认为寒凝血瘀型痛经患者会出现舌质黯淡、苔白滑，或舌质淡而舌边紫块、苔白腻等异常舌象。
湿热蕴结型：有研究 [16] [17] [18] 显示痛经湿热蕴结型患者舌象具有舌红、苔黄腻的特征。
气血亏虚型：研究提示气血不足导致的痛经患者舌象具有舌质淡、舌苔薄白或腻的特征 [16] [17] [18]。
肝肾亏虚型：张靖敏 [16] 通过肉眼判读及研究归纳认为肝肾亏虚型痛经患者的舌象多为舌淡苔薄。而梁萧等 [18] 通过文献研究和专家共识的方法总结归纳得出肝肾亏虚型患者舌质红、舌苔黄腻。
3.2. 闭经的舌诊特征研究
闭经的病机可大致分为肾虚、脾虚、精血亏虚、气滞血瘀、寒凝血瘀、痰湿阻滞这六种，而从西医的角度，闭经的主要病因有多囊卵巢综合征和卵巢功能低下 [1]。
3.2.1. 多囊卵巢综合征的舌诊特征研究
多囊卵巢综合征患者舌色以淡红舌为主，其次为淡紫舌；舌形以胖大舌、齿痕舌、嫩舌为主；舌苔以白腻苔与滑苔为主；舌下络脉出现增长、增粗、迂曲、颜色青紫甚至紫黑等改变 [19]，其痰湿证患者中腻苔和腐苔出现频率明显高于非痰湿证组 [20] [21]。
3.2.2. 闭经不同中医证型的舌象特征
研究显示，闭经寒凝血瘀型患者舌象多表现为舌色黯淡、苔白滑，或舌淡舌尖有紫斑点；闭经精血亏虚型患者舌象表现为淡白不荣 [22]；血热伤阴导致血海不足的闭经患者以红绛舌为主 [23]。血海空虚、阴精匮乏，阳气失约，则易伏热，从而出现红瘦舌；阴虚津液亏虚较严重时可出现裂纹舌 [24]。闭经脾肾亏虚的患者可以出现以下四种舌象：闭经脾肾阳虚型患者舌象多呈现为淡嫩舌，脾肾亏虚导致气虚血瘀、血海空虚的闭经患者因血瘀与脾肾亏虚同时具备而表现为舌色暗淡；脾肾亏虚、脾虚水湿不化郁热或气血两虚、血虚有热的闭经患者因其热与脾肾亏虚兼有而表现为舌色红、舌形嫩；脾肾亏虚，伴有邪热伤阴的闭经患者则表现为舌红、舌体胖大 [23]。
先天肾气不足或房劳过度导致肾虚的闭经患者可分为两种舌象：若肝肾阴虚，则舌苔出现花剥痕迹；肾阳虚则为舌质淡、舌型胖嫩、苔白 [25]。
闭经气滞血瘀型患者舌多偏暗 [23]；痰湿阻滞型痛经患者则出现舌苔腻，寒与湿并见则为白腻、热与湿并见则为黄腻；柴松岩认为舌苔左侧黄腻、右侧无苔为胃中有痰热或体内有癥瘕 [24]。
3.3. 月经不调的舌象特征及相关治疗
3.3.1. 月经后期
王瑶瑶等 [26] 认为肾气亏虚，精血不足的月经后期患者舌象为舌色淡、黯、舌型瘦小，可以用四物汤、六味地黄丸等补益气血；脾肾两虚型患者则多见齿痕舌和少苔，可用四君子汤补气益肾；舌质紫常出现于月经病后期兼有血瘀的患者，治疗以活血化瘀为主，可兼用行气疏肝、补气、温阳等药；体内有热的患者则会出现舌尖红、苔黄的舌象，可用栀子、黄芩等清热之品；下焦湿热患者则会出现舌根部苔黄腻，宜用土茯苓、牡蛎等清利下焦湿热；阴液亏损患者出现苔少及舌苔分布不均的舌象，宜用石斛、麦冬、熟地滋阴。
3.3.2. 崩漏
对于崩漏患者，杨宗孟 [26] 提出脾虚有湿的崩漏患者舌象多为舌质淡、苔白腻；情志不调，相火妄动，热伤阴络而致崩漏的患者舌象多为舌质淡、苔薄白。陶雪峰 [27] 认为心脾血虚的崩漏患者舌色淡白，舌边或舌尖有瘀斑或瘀点，苔薄润；肝经郁热，下迫冲任则出现舌尖红。
4. 月经病患者舌象与理化指标的相关性研究
4.1. 原发性痛经患者舌象与理化指标的相关性研究
4.1.1. β2GP1-Ab-IgG与舌象的关系
杨爱萍等 [28] 根据舌象将原发性痛经患者分为瘀血舌组、非瘀血舌组，研究发现非瘀血舌组和健康组的β2GP1-Ab-IgG指标低于瘀血舌组，而非瘀血舌组和健康人组无统计学差异。anti-β2GP1能促进血管炎和血栓的形成，是瘀血舌形成的原因之一。
4.1.2. PAF和PAF-AH与舌象的关系
杨爱萍等 [29] 制定舌下络脉积分，并通过研究原发性痛经患者的舌下络脉和血清PAF (血小板活化因子)及血清PAF-AH (血小板活化因子乙酰水解酶)的关系发现舌下络脉总积分与血清PAF指标正相关，与血清PAF-AH指标负相关。PAF能强有力地促进内源性血小板聚集，而PAF-AH则能灭活PAF，因此PAF的降低和PAF-AH的升高能促进瘀血舌的形成。
4.2. 闭经患者舌象与理化指标的相关性研究
姚笛等 [21] 运用SmartTCM-1型中医生命信息分析系统采集144例多囊卵巢综合征患者舌象，并分析其胰岛素抵抗指标，通过对比痰湿组与非痰湿组舌象与胰岛素抵抗指标发现痰湿组多囊卵巢综合征患者的胰岛素抵抗患者占比远高于非痰湿组，而从舌象角度来看，痰湿组舌象中厚腻苔、薄腻苔、腐苔舌象占比高于非痰湿组。由此得出结论，多囊卵巢综合征中痰湿证与胰岛素抵抗相关，腻苔和腐苔也可能可以反映胰岛素抵抗情况。
4.3. 月经不调患者舌象与理化指标的相关性研究
LDH (乳酸脱氢酶)、MDH (苹果酸脱氢酶)、G-6-PDH (血清葡萄糖-6-磷酸脱氢酶)是三种脱氢酶，LDH是细胞糖酵解活性指标、MDH是细胞内氧化代谢指标、G-6-PDH是戊糖支路指标。尤昭玲等 [30]、 [31] 通过比较月经先期、月经后期患者与正常女性舌黏膜上皮细胞的LDH、MDH、G-6-PDH三项指标，发现正常女性舌苔脱落细胞中的三种酶活性于月经期至排卵期升高，高峰为排卵期，排卵期至月经期下降，月经期为低谷；而月经先期患者LDH、G-6-PDH活性于月经期后下降，排卵期达到高峰后稍下降，又于经期前回升；MDH则在月经期活性最高，排卵期活性最低。月经后期患者MDH、G-6-PDH酶活性与正常女性规律一致，但出现呈抛物线状的改变；LDH经期后下降，增生中期上升，排卵期达到一定高度后后逐渐下降。月经先期的患者中MDH、G-6-PDH酶活性的异常与月经周期基础体温变化不明显有关，MDH的异常则与黄体功能不足相关。月经后期患者中LDH排卵前活性不稳定与雌激素水平不足相关。
5. 总结
上述对月经病舌象特征的研究有许多共同点，比如气滞血瘀型月经病患者舌质紫黯、出现瘀点瘀斑；气血虚弱型月经病患者舌淡白。原发性痛经与理化指标相关性的研究以瘀血舌象痛经患者为主要研究对象，理化指标如β2GP1-Ab-IgG、PAF和PAF-AH皆与血小板以及凝血系统有着密不可分的关系，这些指标的异常是痛经患者瘀血舌形成的重要条件；多囊卵巢痰湿证与胰岛素抵抗有关；月经先后期则与舌黏膜上皮细胞脱氢酶的周期变化异常相关。但月经病患者舌象与理化指标相关性的研究并不多，对于舌象的判读也是以医生判读为主，借助舌诊仪判读月经病舌象的研究尚十分稀缺，因此，进一步研究，可以在舌诊客观化信息的提取和分析、月经病舌诊参数的比较及舌象与理化指标相关性等方面深入探讨。
基金项目
“上海中医药大学第十三批科创项目”项目编号：2020SHUTCM028。