1. 引言
创伤后应激综合症(Posttraumatic stress symptoms, PTSS)是指在经历了一些创伤性的事件之后，个体出现的侵入、回避、高唤醒等症状 [1]。医护人员在经历了传染性疾病之后，如2003年爆发流行的SARS，容易出现PTSS，这一些症状甚至持续到SARS结束后的3年 [2]。PTSS的危险因素包括事件的危险性高、急性情绪反应、隔离等 [3]。2019年爆发的新型冠状病毒肺炎(Corona virus disease 2019, COVID-19)和SARS都具有传播途径多样、潜伏期长、致死率较高等特点 [4] [5]。医护人员不仅需要直接暴露在危险因素下，而且需要承受高强度的工作量、接受隔离观察。研究显示，抗击COVID-19的医护人员容易出现焦虑、抑郁、恐惧等情绪反应 [6] [7]。虽然有质性研究显示，支援武汉医护人员会出现PTSS，表现为不受控制地回想起当时的画面 [8]。但是，还需要进一步对医护人员PTSS水平进行横断面调查。对SARS的研究显示，医护人员的危险认知在暴露水平和PTSS之间起一定的中介作用，既医护人员对SARS的危险性的评价会影响PTSS [3]。因此，我们在调查医护人员PTSS的基础上，探索医护人员对COVID-19的危险认知，以及两者之间的关系，为从认知层面对医护人员进行心理干预提供一定参考。
2. 对象与方法
2.1. 研究对象
采用便利抽样法，选取江西省支援武汉的110名一线医护人员，收回问卷90份，剔除无效问卷3份，有效问卷87份，有效应答率为81%。纳入标准：支援武汉的一线医护人员；和COVID-19确诊患者直接接触；返回江西并且接受14天的隔离观察；知情同意，自愿参加。
2.2. 方法
2.2.1. 调查工具
1) 一般资料问卷
在回顾文献和咨询专家的基础上，制定可能会影响医护人员危险认知和创伤后应激综合症的一般资料调查表。内容主要包括年龄，性别，工作年限，职位，职称，婚育状况，每天工作时间，每天和COVID-19的接触时间，支援武汉的天数。
2) 支援期间危险认知量表
该量表用于测量医护人员对2003年SARS危险性的认知 [2] [5]。本研究中，该量表用于测量医护人员在武汉支援期间的对COVID-19的危险认知。支援武汉医护人员需要接受隔离、远离家人，因此，将第8、9个条目(“我的家人和朋友担心我会传染COVID-19给他们”，“人们因为我的工作而对我的家人保持疏远”)删除，更换为“我非常担心自己出现咳嗽、发热等症状”，“我的家人总是担心我会被感染”。7个条目内容如下，“我觉得工作增加了我的危险”，“我感觉比平时工作压力更大”，“我担心自己感染COVID-19”，“对于减少被感染的危险，我能做的太少”，“如果我感染了COVID-19，我将很难存活”，“因为COVID-19，我想过改行”，“我担心将COVID-19传染给他人”。危险认知包括事件对自己的危险、对他人的危险、对危险的接受程度三个部分 [9]。因此，本量表的第10个条目为“我想帮助COVID-19患者，所以选择接受这一些危险”。得分采用Likert-5级计分，前9个条目得分越高，说明支援期间的危险认知水平越高。第10个条目得分越高，说明医护人员利他主义水平越高。本研究中，该量表的内部一致性为0.80。
3) 隔离期间危险认知量表
Wuping等 [2] 对AIDS恐惧量表进行改编，将它用于测量医护人员对SARS的恐惧感，该量表的内部一致性为0.70。本研究中，该量表用于测量医护人员回江西进行隔离期间对COVID-19的危险认知。量表包含3个条目，“想关于COVID-19的事情让我焦虑”，“想起COVID-19的危险让我感觉紧张”，“我很担心再次爆发像COVID-19这样的呼吸道传染性疾病”。量表采用Likert-5级计分，1为“一点也没有”，2为“很少有”，3为“偶尔有”，4为“常常有”，5为“总是有”，得分越高，说明对COVID-19的危险认知越高。本次研究中，该量表的内部一致性为0.83。
4) 事件冲击量表–修订版(IES-R)
IES-R是由Weiss和Marmar于1997年对Horowitz的事件影响量表(Impact of Events IES)进行修订后完成的，包括回避、侵袭、高唤醒3个维度，共22个条目。该量表采用Likert-5级计分，0为“一点也没有”，1为“很少出现”，2为“偶尔出现”，3为“常常出现”，4为“总是出现” [10]。黄国平等 [11] 和郭素然等 [12] 将其翻译为中文版，量表具有良好的信效度。本研究中该量表被用来测量经历了抗击COVID-19医护人员在返回江西隔离期间的PTSS水平。量表总得分范围为0~88，本研究中采用总分35分为阳性组和阴性组。该量表的内部一致性为0.96，回避(0.90)，侵袭(0.90)，高唤醒(0.90)。
2.2.2. 调查方法
联系武汉支援医护人员的负责人，说明本次调查研究的目的，取得其同意。采用“问卷星”收集资料，每个选项均设置为必答选项，问卷指导语说明本研究的目的、填写方法、意义。调查人员在10分钟内独立填写并且提交问卷。本次调查共有87名临床一线医护人员提交问卷，问卷均有效。
2.2.3. 统计学处理
采用SPSS 22.0统计软件对数据进行分析，计数资料采用频数和百分比表示，计量资料采用均数 ± 标准差表示，两组间比较采用独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析；其它统计学方法包括Person相关性分析，多元线性回归分析。检验水准取α = 0.05。
3. 结果
3.1. 一般资料
参加本次调查的87名医护人员中，女性护士居多，年龄主要在20~40岁，多数已婚已育。医护人员主要的支援地点为重症病房(79%)，其余为重症监护室(16%)、方舱医院(5%)。医护人员和COVID-19确诊患者的接触时长主要为4~8小时(88%)，其余为小于4小时(6%)和大于8小时(6%)。支援武汉天数大于47天占94%。所有医护人员返回江西接受14天的隔离观察。方舱医院的医护人员比重症病房和重症监护室的隔离期间危险认知和PTSS水平更高，差异具有统计学意义(P < 0.05)；在支援期间的危险认知得分上，已婚已育医护人员比未婚未育更高，差异具有统计学意义(P < 0.05)，具体见表1。
Table 1. Comparison of risk cognition and stress level scores of medical staff in different groups (mean ± standard deviation, points)
表1. 不同群组医护人员危险认知和应激水平得分的比较(均值 ± 标准差，分)
*两两比较P < 0.05。
3.2. 医护人员危险认知水平现状
表2显示，医护人员支援期间和隔离期间的危险认知得分分别为3.40 ± 0.57和3.03 ± 0.85，处于“偶尔有”和“常常有”之间。支援期间的危险认知得分前三的条目为“我感觉比平时工作压力更大”，“我的家人总是担心我会被感染”，“我害怕自己感染上COVID-19”。第10个条目“我想帮助COVID-19患者，所以我能接受这一些危险”的得分为4.26 ± 0.85。隔离期间的危险认知得分最高的条目为“我很害怕再次爆发COVID-19类似的呼吸道传染性疾病”。
Table 2. Medical staff risk perception and item score range, mean ± standard deviation (n = 87)
表2. 医护人员危险认知及条目得分范围、均值 ± 标准差(n = 87)
3.3. 医护人员隔离期间创伤后应激障碍现状
表3显示，医护人员隔离期间PTSS的得分为2.28 ± 0.74，处于中等偏上水平；以总分计算，PTSS得分35分以上的占80%；侵袭维度得分最高，高唤醒维度得分2.13 ± 0.81最低；应激水平得分最高的5个条目见表3。
Table 3. Medical staff PTSS and item score range, mean ± standard deviation (n = 87)
表3. 医护人员PTSS及条目得分范围、均值 ± 标准差(n = 87)
3.4. 危险认知和PTSS的相关性
通过Person相关性分析，表4显示了医护人员支援期间的危险认知、隔离期间的危险认知和PTSS三者之间呈正相关，PTSS和三个维度之间呈正相关。
Table 4. Correlation analysis of risk cognition during support period, risk cognition during isolation period, and post-traumatic stress level (n = 87)
表4. 支援期间危险认知、隔离期间的危险认知、创伤后应激水平的相关性分析(n = 87)
*P < 0.05。
3.5. 隔离期间危险认知对创伤后应激水平的正向预测作用
采用多元逐步回归方法，将年龄、性别、婚育状况、支援地点、工作时长、疫情期间的危险认知、隔离期间的危险认知纳入自变量中，PTSS得分作为因变量，最终进入回归方程的只有隔离期间的危险认知，具体见表5。
Table 5. The positive predictive effect of risk perception during isolation on the level of post-traumatic stress (n = 87)
表5. 隔离期间的危险认知对创伤后应激水平的正向预测作用(n = 87)
4. 小结和讨论
4.1. 医护人员危险认知和创伤后应激水平现状分析
医护人员对传染性疾病的危险认知主要包括被感染的危险、传染给他人的危险、隔离的孤独感、对危险的接受程度 [13]。本研究中，医护人员在武汉抗击疫情期间，感觉工作中的压力增大，担心自己感染COVID-19，担心将COVID-19传染给他人，需要接受自我隔离，但是，几乎所有的医护人员都表示为了帮助COVID-19患者，选择接受这一些危险。以往对医护人员的质性研究发现，他们都面临这一些危险，害怕被感染，关注自身是否出现发热和咳嗽，但是，都选择接受危险 [8] [14]。在返回江西进行隔离期间，医护人员对COVID-19还存在较高的恐惧，她们回想起抗击COVID-19的经历时，还会感觉紧张，同时，非常害怕再次发生像COVID-19这样的疾病。本次研究中，PTSS阳性检出率为80%，这说明80%的医护人员都发生了不同程度的PTSS。关于抗击COVID-19的画面会不断地出现在医护人员脑中，类似的画面会激起医护人员想起当时的画面，避免让自己心烦意乱，这一些侵入、回避和高唤醒的症状出现在大部分医护人员中。这和葛静等 [8] 对广东省护士的质性研究结果一致，他们会不可避免地想起当时的画面。
4.2. 危险认知和创伤后应激水平的影响因素
本研究中，在方舱医院的医护人员的PTSS得分更高，差异具有统计学意义(P < 0.05)，这可能是因为方舱医院条件没有重症病房和ICU完善，其具体原因还需要进一步探索。婚育状况会影响医护人员对疫情期间的危险评价，已婚已育的医护人员对疫情期间的危险认知得分更高，这可能是因为家庭有小孩，牵挂更多。本研究中，年龄、性别、和COVID-19确诊患者接触时长等人口学因素对危险认知和创伤后应激水平的影响没有统计学差异。这可能是因为抗击COVID-19的工作对医护人员的冲击都较大，几乎所有的医护人员都认为COVID-19增加了工作中的危险，经历了一些创伤性的画面，并且，为了帮助COVID-19确诊患者，她们都选择接受这一些危险。这和袁慧等 [6] 的研究结果不一致，女性患者的恐惧心理更高，中年资医护人员的抑郁症状更高。
4.3. 危险认知、创伤后应激水平之间的关系
本研究中，医护人员的危险认知水平和PTSS水平之间呈正相关，而且隔离期间的危险认知能正向预测创伤后应激障碍。医护人员的危险认知在传染性疾病危险暴露和PTSS之间起部分中介作用，这说明危险认知会影响医护人员的PTSS水平 [2]。医护人员越害怕自己会感染上COVID-19，在隔离期间想起COVID-19的画面时，就越感觉恐惧，害怕再次发生COVID-19类似的疾病。虽然支援期间的危险认知不能正向预测隔离期间的PTSS，但是隔离期间的危险认知同样能反应对COVID-19的恐惧，而这种恐惧能预测医护人员的PTSS。因此，管理者需要重视调查隔离期间医护人员的危险认知，从改变危险认知的角度出发，对创伤后应激障碍进行提前心理干预。
4.4. 小结
许多研究关注医护人员在一线抗击疫情期间的心理状态，包括焦虑、抑郁等。但是，比较少的研究关注医护人员对COVID-19的危险性认识和PTSS。本研究结果显示，在返回江西隔离期间，医护人员的PTSS水平较高，她们认为不仅在抗击COVID-19期间以及隔离期间，COVID-19都存在很大威胁，这一认知改变可能会影响其以后的行为方式，例如，会特别注重呼吸道传染性疾病的防护。本研究结果虽然显示危险认知和PTSS之间呈正相关，隔离期间的危险认知能正向预测PTSS，但是，未来还需要进一步探索如何从医护人员的认知层面对其进行心理干预，以减轻其PTSS。此外，本研究的对象全部来自于江西，因此，未来需要进一步扩大样本量。
NOTES
*通讯作者。