1. 引言
腰椎后路手术是脊柱外科治疗腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎骨折、腰椎肿瘤、腰椎退变性侧凸畸形等疾病的最常用术式。传统腰椎后路减压植骨融合内固定手术具有手术时间长、创伤大、出血量多、卧床时间长等特点，故而增加了围手术期并发症的可能性 [1]。围手术期最为常见的并发症包括：术后伤口感染、泌尿系感染、肺部感染、腹胀便秘等。此外，腰椎疾病患者病程长，畸形、疼痛，常常影响患者的心理健康，而处于焦虑甚至抑郁状态也会影响患者对护理的满意度。心理状态对患者生存质量以及手术效果的负面影响不容忽视。加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)是基于循证医学证据而采用的一系列围手术期优化措施，以减少围手术期的生理及心理创伤应激，减少术后并发症，缩短卧床时间、平均住院日、降低均次住院费用，达到加速康复的目的 [2] [3]。本研究旨在探讨应用2017年发布的《中国脊柱手术加速康复——围术期管理策略专家共识》护理单元标准化临床路径对腰椎后路手术患者术后并发症、平均住院日、均次住院费用及护理满意度的影响。
2. 对象与方法
2.1. 研究对象
采用方便抽样的方法将上海长海医院脊柱外科自2018年9月至2019年2月期间接受腰椎后路减压植骨融合内固定术的患者，共140名。我院自2018年12月对腰椎疾病患者施行加速康复外科护理干预，以实施的护理方法不同将患者分为两组，采用类实验研究，将我院2018年9月至2018年11月的患者纳入对照组，采用传统护理方法，共70例；将2018年12月至2019年2月的患者纳入观察组，采用加速康复护理方法，共70例。纳入标准：1) 确诊腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱症且符合腰椎后路减压植骨融合内固定术手术指征；2) 神志清楚，思维正常，能进行语言沟通；3) 签署知情同意书，自愿参与本项研究。排除标准：1) 重要脏器功能不全及合并出血倾向的疾病；2) 合并精神疾病患者。
2.2. 方法
1) ERAS护理干预措施两组手术方法相同，对照组采用常规护理(健康教育、心理护理、基础护理等)方法，观察组在对照组的基础上实施加速康复外科护理模式，具体措施如下：
加速康复组采用2017年发布的《中国脊柱手术加速康复—围术期管理策略专家共识》护理单元临床路径 [4]，主要分为五个内容：入院、术前1日、手术日、术后出院、出院后管理。
入院时：全面评估患者的身体状况，介绍加速康复的相关理念，做好术前镇痛工作，同时宣教术后疼痛的相关知识。
术前1日：对于疼痛明显的患者给予非甾体消炎止痛药口服，告知患者晚20点后禁食，22点后禁水，并宣教术后功能锻炼方法及腰围的正确佩带方法，使其熟练掌握。
手术日：术后即刻对患者的生命体征、意识、肢体活动、皮肤情况、敷料的完整度、引流管情况、尿管情况进行评估；根据不同麻醉方式及手术方式对患者进行饮食指导；评估导管滑脱风险；根据临床医生对深静脉血栓的风险评级给予相应的预防措施，必要时遵医嘱使用抗凝药物；此外，术后6 h内平躺压迫止血，同时利用静脉自控镇痛泵缓解疼痛。
术后至出院前：根据患者的恢复情况制定相应的功能锻炼计划，指导患者循序渐进的增加锻炼强度。及时评估患者的生命体征、活动能力、疼痛麻木缓解情况、进食与排便情况，同时应注意指导患者正确使用腰围、支具、服用改善症状的药物如消炎镇痛药和神经营养药物。出院前告知患者复查时间并填写电子版患者满意度调查表。
出院后：采取定期电话随访形式了解患者的恢复情况以及是否出现新发并发症。
2) 研究工具患者满意度调查问卷表。为本院自制的患者满意度调查问卷表，其内容包括护士的技术操作水平、积极主动性、隐私保护、服务态度、是否耐心、康复指导、心理指导、是否主动满足需求、是否尊重及操作前是否告知方面，共10项条目，每个条目很满意为10分，满意为8分，较满意为6分，一般为4分，不满意为2分，总分100分，≥75分为满意，<75分为不满意。满意度 = 满意例数/总例数 × 100%。
3) 资料收集方法由床位责任护士分别在术后即刻、术后1日、术后出院前评估患者发生并发症的发生情况并详细记录，利用我院电子病历系统统计住院时间，电子费用清单统计住院费用，出院前使用满意度调查问卷进行满意度调查。所有问卷应当场发放并回收，共140份问卷，收回有效问卷140份，有效回收率100%。
4) 统计学分析采用SPSS19.0统计软件，录入资料，对一般资料采用均数、标准差、百分比等描述，对于术后发生并发症及患者满意度的比较，采用卡方检验；对于患者住院时间和住院费用的比较，采用t检验。
3. 结果
1) 一般资料：140例患者中，对照组70例，其中男性47例，女性23例，年龄18~72岁，平均年龄(54.33±12.15)岁；观察组70例，其中男性40例，女性30例，年龄18~74岁，平均年龄(52.78岁 ± 13.82)岁。对两组患者的人数、年龄、性别构成进行对比，差异无统计学意义(P > 0.05)，具有可比性。
2) 两组患者术后发生并发症的情况比较两组患者在术后伤口感染、泌尿系感染、肺部感染、腹胀便秘发生率的情况比较，观察组明显低于对照组，差异均有统计学意义(P < 0.05)，见表1。
Table 1. Comparison of postoperative complications between the two groups
表1. 两组患者术后发生并发症的情况比较
3) 两组患者住院时间及住院费用的比较观察组平均住院日以及平均住院费用均明显低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)，见表2。
Table 2. Comparison of hospitalization time and expenses between the two groups
表2. 两组患者住院时间及住院费用的比较
4) 两组患者满意度的比较观察组满意度均明显低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)，见表3。
Table 3. Comparison of patients satisfaction between the two groups
表3. 两组患者满意度的比较
4. 讨论
1) ERAS能够降低围手术期并发症发生率：腰椎退变性疾病具有病程长，疼痛、畸形、神经功能障碍程度重，手术常为开放手术，手术时间较长、出血量大等特点，容易发生并发症，包括：术后伤口感染、泌尿系感染、肺部感染、腹胀便秘发生率 [5]，据文献报道，腰椎后路手术围手术期并发症可高达33.3% [6]，严重影响了患者的术后生存质量。从1997年哥本哈根大学Henrik Kehlet教授提出ERAS概念，2006年黎介寿院士首次将快速康复理念引入中国，到2007年中国发表国际上有关胃癌ERAS的第一个临床应用研究，ERAS的相关研究已在胃肠外科、肝胆外科、胸心外科妇产科、关节骨病外科等多个领域进行开展并取得了良好的康复效果 [4] [5] [7] [8]。但是在腰椎术后的应用上，仍缺乏相关临床研究。在传统护理方法基础上，《中国脊柱手术加速康复—围术期管理策略专家共识》护理单元临床路径强调了早期拔除引流管、导尿管、早期下地活动。从原本的卧床至少1周缩短至2~3日，这些措施增加了术口周围血供降低切口感染、缩短导尿管留置时间降低泌尿系感染发生率、缩短卧床时间降低了躯体与床铺接触时间从而减少压疮发生率，间断性规律下地活动能够促进下肢静脉血液回流、加强下肢肌肉收缩避免深静脉血栓的发生，同时也改善了神经根水肿、锻炼下肢肌肉力量等作用，卧床时间过久引起的肌肉力量丢失甚至肌肉萎缩、呼吸相关肌肉的乏力导致排痰不畅增加呼吸道相关并发症的风险也应引起重视 [9]，既往已有学者将ERAS理念应用于腰椎退变性疾病的围手术期当中，发现ERAS能够降低术后并发症的发生率 [10]，但非单病种研究且样本量较小，未形成统一共识和标准化路径，而2017年《中国脊柱手术加速康复—围术期管理策略专家共识》的发布提供了标准、规范化护理路径。本研究也是第一次将该路径的护理单元应用于腰椎后路手术围手术期护理当中，有力地证实了采用新的路径能够降低主要并发症的发生率。
2) ERAS能够缩短住院时间和住院费用：ERAS对外科护理最显著的影响主要是围手术期护理方式的变化。根据最新的《中国脊柱手术加速康复—围术期管理策略专家共识》护理单元对单病种或者单种手术护理进行了改良和路径化、标准化，包括术前宣教、手术日护理、术前评估与管理、术后出院前评估指导、出院后管理等几个方面，将快速、高效、合理的原则贯彻到整个护理过程当中，既往腰椎后路术后患者在拔除术口引流管及导尿管后方可酌情下地活动，而在新的护理措施中，拔管时间的缩短使得卧床时间缩短，佩戴腰围鼓励患者在病房内活动过渡到病房外活动，从理论上降低了卧床相关并发症的发生率，缩短了患者从术后到康复出院的时间，从而也节约了住院成本，提高了康复水平，根据上海市申康集团数据，腰椎后路手术住院天数为9.3日，平均住院费用50,375元，本研究显著缩短住院时间至5.2 ± 0.24日，住院费用较少至42,139 ± 1620元，有力证实了加速康复外科对于医疗成本的控制和医疗资源的节约的正面作用。
3) ERAS能够提升患者的满意度腰椎间盘突出症患者因长期的疼痛、麻木、活动受限而常常存在焦虑甚至处于抑郁状态，而这样的心理状态往往会对手术抱以恐惧、对术后效果的疑虑和对医护人员的不信任。该护理路径第一次关注腰椎后路患者围手术期的心理健康，强调了量表评估、心理干预，医护人员宣教的重要性，包括手术方式、手术过程、手术可能的获益以及手术可能带来的负面影响如麻醉意外、切口感染、脑脊液漏、手术节段不融合、内固定松动断裂、硬膜外血肿可能需二次手术等。将加速康复外科的理念贯彻至整个诊疗过程中体现在人文关怀、减少致痛因素、全程无痛覆盖、早期下地活动等，既往也有学者研究认为护理人员从心理层面的关怀有效减少了患者对手术不确定性的焦虑，增进了对医护人员的信任度进而减少医疗纠纷 [11]，而随着并发症发生率的降低、住院时间的缩短、住院费用的降低，术后再评估、出院后随访、康复指导等使患者对护理人员的信任度和满意度得到了显著的提升。
5. 结论
加速康复护理能够有效降低并发症发生率，缩短住院日，降低住院均次费用，提升患者的满意度。
6. 不足与展望
1) 本研究通过对腰椎后路手术患者实施加速康复护理模式并取得了预计的结果，病种较为单一，纳入的患者主要以腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症患者为主，腰椎疾病种类多且术式复杂多样，下一步我们将陆续对颈、胸以及腰椎其他术式的患者实施加速康复护理并进行研究。
2) 样本量较小，观察指标不够全面，未来的研究将扩大样本量，增加观察指标，如心血管事件发生率等。
3) 样本均来自我院，单中心研究得出的结果较片面，未来将多中心研究作为目标，更具说服力。
4) 随访时间短，我院对腰椎手术患者实施快速康复未满1年，其中随访时间最长的患者仅7个月，未来的研究将为患者建立个体化的档案持续随访。
NOTES
*通讯作者。