气管镜介入技术治疗气管支气管结核的应用进展

Progress in the Application of Tracheoscopy Intervention Technology to Treat Bronchial Nodules

摘要: 气管支气管结核(TBTB)是肺结核的特殊类型，因临床症状不典型，影像学检查具有局限性，很容易误诊漏诊，近些年来，气管镜介入技术快速发展，内镜下介入治疗TBTB已成为重要的方法，提高患者的治疗效果，改善患者的生活质量。

Abstract: Tracheobronchial tuberculosis (TBTB) is a special type of tuberculosis. Because clinical symptoms are not typical and imaging examination has limitations, it is easy to misdiagnose and miss diagnosis. In recent years, with the rapid development of endotracheal interventional technology, endoscopic intervention to treat TBTB has become an important method to improve the treatment of patients, and improve the quality of life of patients.

1. 引言

气管支气管结核是一种特殊的结核表现形式，它是指发生在气管、支气管、粘膜、粘膜下层、平滑肌肉、软骨和外膜的结核病类型 [1] ｡有关研究报道，不同国家和地区由于活动性肺结核患者导致TBTB的比例不同，在中国肺结核合并TBTB患者的人群占14.3% [2] [3]，其他国家比如土耳其肺结核并TBTBD的人群 [4] 占2.46%｡孙瑞琳等 [5] 的研究结果与上述报道基本相符。在华南地区的一项多中心、大规模、前瞻性的研究 [6] 表明在接受支气管镜检查的肺结核患者中，有大约23.9%的人被诊断为TBTB。TBTB其发生机制目前还不是完全清楚，除了以往大家认为的机制外，各种细胞因子可能在发病中发挥着某种作用，比如支气管肺泡灌液(BALF)中γ干扰素(IFN-γ)等 [7] [8] ｡TBTB在气管镜下可分为6种病理类型：I型(炎症浸润)，II型(溃疡坏死)，III型(肉芽增殖)，IV型(瘢痕狭窄)，V型(管壁软化)，VI型(淋巴结瘘) [6] ｡王等人 [9] 对185例结核分枝杆菌阳性菌进行药敏试验得出总体耐药率51.9%，由于结核病耐药性的出现 [10] 以及TBTB的临床症状及体征等表现不具特殊性，影像学检查上也存在一定局限性，使得临床上非常容易误诊漏诊TBTB。进入21世纪以来，支气管电子内窥镜技术得到了迅速的发展，经内窥镜下介入治疗TBTB的技术目前已越来越成熟，应用也越来越广泛，在TBTB的临床治疗中，内窥镜下介入治疗已经成为首选的一种方法 [11]，本文就支气管镜介入技术在TBTB治疗中的应用进展作一综述。

2. 经气管镜气道内局部给药

TBTB传染性强、病程绵长且排菌量大，会损伤支气管黏膜，使免疫复合物蓄积于血管内部，进而损伤小动脉等血管，影响药物渗透和发挥。临床多通过雾化吸入 + 化疗等方法控制病情，但病灶部位难以达到理想的药物浓度，需要进行局部给药治疗 [12]。通过电子支气管镜注射给药会使得区域内的病灶药物集中，浓度得到增加，也使得药物渗透更加彻底，充分发挥了药物的作用，减少了全身不良反应。研究表明 [13] EBTB患者行气管镜下注药治疗可改善疗效与机体免疫功能，促进痰菌阴转，缩短治疗周期，且安全性较好。申静 [14] 等人通过对152例支气管结核患者进行分组，对照组用常规药物治疗，试验组在对照组的基础上经气管镜局部注药，结果试验组患者1、3、6个月后痰菌阴转率分别为67.11%、81.58%、98.68%，病灶吸收率为98.68%，肺不张发生率为1.32%，均高于对照组；试验组患者治疗后的血清腺苷脱氨酶(ADA)和乳酸脱氢酶(LDH)水平均显著低于对照组，试验组与对照组不良反应发生率相当(18.42%比19.74%)。另有研究报道 [15] MDR-TB (耐药肺结核)病人采用药物加上纤维支气管镜介入治疗，可有效提升治疗效果并优化机体免疫、炎症状态，最终增加痰菌转阴率。与袁云枝 [16] 报道相符。国内多个报道表明，在全身化疗的基础上，通过支气管镜下介入治疗清除病灶及局部注射抗结核药品的方法能有效改善症状，预防支气管狭窄 [17] [18] [19]。

3. 经气管镜介入治疗

3.1. 激光治疗

激光术的基础是产生热反应，激光到达组织后光能转变成热能，产生的能量通过碳化、气化和(或)燃烧进而破坏组织。激光治疗的功率以控制在20~40 W为宜，不宜太大。经支气管镜治疗的激光主要有CO₂激光、Nd:YAG (钇铝石榴石晶体)激光、钛氧磷酸钾(KTP)激光、钬激光及氮激光等。其中Nd:YAG和KTP激光治疗在清除溃疡坏死物和增生的肉芽组织方面作用确切 [20]。一项回顾性研究 [21] 分析了40例TBTB患者，结果显示20例经支气管镜钬激光联合治疗总有效率100%，得出经气管镜钬激光治疗是快速清除气道内结核病灶的有效手段，可减少相关并发症的发生。林 [22] 等的研究表明经纤维支气管镜局部Nd:YAG激光照射治疗支气管结核患者，经过近几个月的临床治疗，患者痰菌阴时间减少，病灶吸收好转。另有学者 [23] 研究表明用KTP激光治疗TBTB使组织损伤低，伤口恢复更快，并发症较少。

3.2. 微波治疗

指利用含有水依赖成分的生物组织产生非导电热，使组织凝聚、退化和坏死损害不造成焦痂，而结核菌可坏死。杨贤明 [24] 等对60例支气管结核患者进行微波消融治疗2个月后结果显示病灶好转率、临床症状好转及痰菌转阴情况均高于传统抗结核药物治疗。由于微波治疗会导致许多并发症，比如可导致支气管壁穿孔和出血等，所以我们在治疗过程中，应尽量避免使用大功率和尽量缩短治疗时间 [24]。齐海亮等 [25] 对95例溃疡型淋巴结结核患者采用药物微波局部照射治疗后症状明显改善，分泌物迅速减少，溃疡或瘘道表面愈合较快，肿块减少较快，疾病过程缩短。

3.3. 高频电切割、电凝治疗

高频电凝是一种快速消融病灶组织的方法 [26]，用高频高压电流瞬间聚集产生热效应，烧灼病变组织使其发生蛋白变性、坏死，可快速消除肉芽肿及增殖病灶，并可切割增生性狭窄及处理管腔闭塞。对后者的处理目前多主张采用针形电刀。对于III型TBTB患者，高频电刀可能会取得良好的疗效。秦林等 [27] 研究表明采用高频电凝联合冷冻消融对超过正常管径1/2的IIITBTB患者治疗高效安全，并发症少。

3.4. 氩等离子体凝固(Argon Plasma Coagulation, APC)

APC是指在非接触式电流的作用下，将氩气转化为氩气等离子体，然后通过电极技术对氩等离子进行成形，通过非接触式引导与需要治疗的目标组织，产生热效应，导致凝固、坏死，并最终达到病变的目的。氩气实质上也是对人体没有任何毒害和腐蚀的放射性惰性气体，具有安全性、保护性。APC具有热能高、速度快、耗时短、出血少等特点。APC由于自身属性和特征的原因，治疗深度最好不要超3 mm，这样可以大大减少穿孔的发生率，大大的提高了治疗的安全性。马向荣等 [28] 用APC治疗狭窄型支气管结核，结果治疗后气道内径、气促指数和FEV1/FVC改善幅度更大，且不良反应少。颜晓霞等 [29] 用氩气刀治疗TBTB并发管腔狭窄的患者几十例，半年后患者的疾病缓解率为97.5%。研究显示 [30] 用APC治疗115名肿瘤性内支气管结核患者，结果表明用APC可以加速肿瘤内支气管结核的愈合，有助于防止肿瘤内支气管结核引起的渐进支气管狭窄。罗林紫等 [31] 对氩气刀联合冷冻及药物灌注治疗溃疡穿孔型EBTB，其治疗次数及瘘口愈合中位时间短于对照组。

3.5. 经气管镜冷冻治疗

冷冻治疗是使用液态二氧化碳或其他物质，可以使温度低至−70摄氏度至−80摄氏度作为制冷，在探针与病变组织接触后，迅速使细胞内的水形成冰，通过破坏细胞酶系统使细菌细胞坏死，冻融和冻切是两条主要路线方式。研究 [32] 表明，冷冻治疗可有效杀灭结核分枝杆菌，抑制新生肉芽组织增生。Mu D [33] 等研究表明支气管镜冷冻疗法可以加速颗粒状EBTB的愈合，并有助于防止颗粒状EBTB导致的渐进性支气管狭窄。黄自强等 [34] 对肉芽增殖型支气管结核患者给与药物联合纤维支气管镜下冷冻治疗。1月后结果显示观察组总有效率高、痰菌转阴时间短[(41.26 ± 6.33) d]、第一秒用力呼气量FEV1 (1.89 ± 0.419)水平较前上升，PCT (0.55 ± 0.240)、ESR (25.36 ± 5.22)、CPR (3.19 ± 1.37)等炎症因子水平较治疗前下降。朱等 [35] 研究表明冷冻治疗可提高兔的免疫力，不但提高CD4+细胞的数量，而且减少CD8+细胞的数量。另有学者王芳 [36]、陈炎 [37]、苏青炎 [38] 等人均表明冷冻治疗TBTB患者可提高治疗效果，缓解临床症状，提高机体免疫力，减少免肺不张及支气管狭窄等不良反应发生率。相对而言，冷冻治疗一般不损伤气道软骨，几乎不会发生气道穿孔 [39]。

3.6. 球囊扩张术

气球扩张疗法是使用电子支气管镜将球导管置于气管的狭窄位置，通过压力来扩大球体以缓解气道变窄。由于其具有操作简单、无创、治疗迅速等优势，目前，已经成为治疗管腔狭窄型病变的主要方法 [40]。Luo LZ等 [41] 对64名患有EBTB和单侧主支气管狭窄患者先接受冷冻治疗，待病情好转后然后接受球囊扩张治疗，结果显示该组患者治疗后的肺重新扩张率高于对照组[74.0%与37.9%]、6个月的复发率低于对照组[10.9%与30.7%]。Cho YC等 [42] 在支气管镜的指导下，连续113名患者共进行了167次球囊扩张手术后肺功显著改善。罗 [43] 等研究表明溃疡坏死型支气管结核合并中心气道狭窄患在支气管未形成成熟瘢痕的临床好转期行球囊扩张治疗不仅能提高肺不张的复张率，还可降低6个月后再狭窄率。研究表明，高扩张压力和长时间的扩张对预防支气管的再狭窄有效，而不会造成粘膜坏死或支气管缝隙，但必须限制扩张时间 [44]。

3.7. 气道内支架置入术

研究表明EBTB是中国成年人良性气道狭窄的最常见原因(77.8%)，年轻女性发病率偏高(86.9%) [45]。支架是一个异物，可发生黏膜损伤导致肉芽反复增生，所以放置支架需要根据患者情况进行选择。Han等 [46] 首次在TBTB狭窄的患者中使用金属支架，并在6个月的随访中取得了较好的治疗效果。研究报道由于长期疼痛状况不佳，很少放置传统、不可移动、可扩展的裸金属支架用于良性气管支气管约束 [47]。在发达国家，硅胶支架是用于良性气道狭窄的最常用的气道支架；然而，在中国由于经济和技术原因，硅胶支架插入(包括T管)的使用要少得多(19/392, 4.8%) [48] [49]。Tay等 [50] 报道凹痕支架可能导致支架并发症率降低，增加支架放置的无事件持续时间，并减少该选定患者群体所需的支气管镜手术总数。对于支架植入及取出时间尚未有统一说法。

4. 总结

结合上文所言，通过支气管镜下介入治疗对于TBTB有着很好的效果，其中经支气管镜下局部给药可以使得所用药物直接接触和作用于病灶所在部位，增加药物的浓度，使得药物更好地被吸收，局部用药也使得药物的全身不良反应减少。然而目前局部用药大多是基于临床大夫的经验，对于给药的间隔时间等缺乏大数据的支持。高频电刀治疗TBTB切割效率高同时创面小，氩气刀治疗可以呈放射状烧灼，虽然对一些边边角角的小病灶也能顾及到，但对粘膜损伤比较大，不好控制。高频电和氩气刀可用于II、III型TBTB，但随之而来的副作用也会刺激肉芽组织的增生。冷冻技术相对而言比较安全，它具有穿孔几率低、不刺激肉芽组织增生、不损伤气管软骨等优点，但是冷冻治疗的时间较长，次数相对较多，可能会出现大出血的并发症。球囊扩张主要用于IV型TBTB的治疗，患者的憋气等不适症状可以得到很好地缓解，但是不应过度膨胀，以规避气管壁破裂。对于球囊扩张治疗效果不理想的TBTB患者最后可能需要支架植入，但支架作为一个异物，所产生的不良反应非常大，使用要非常慎重，最好使用硅酮支架，并发症相对金属支架会少。

5. 展望

TBTB发展过程不可预测，早期诊断和治疗有助于减少并发症。随着内窥镜诊疗技术的飞速发展，TBTB通过支气管镜检查得到了临床诊断与治疗。不仅弥补了传统药物治疗的不足，且减少了手术的风险，相信未来经支气管镜介入诊断治疗更准确及安全的方法会越来越多。