1. 前言
心脏瓣膜置换术后可因多种因素，如感染性瓣膜病、瓣周漏、生物瓣膜衰败、新发瓣膜疾病等引起血流动力学不稳定，需要再次行手术矫治 [1] [2]。心脏瓣膜二次手术因初次手术存在组织粘连重、手术操作难度大、出血风险高、死亡率高等问题 [3]。随着手术技术的提高和器械的研发，越来越多的心外科医生尝试探索在再次心脏瓣膜手术中应用微创方法并取得了较好的结果 [4] [5] [6] [7] [8]。无论国际或国内诊疗中心对于再次瓣膜手术经右胸小切口的经验仍较少，尚无统一标准 [9]。本研究通过回顾性分析2017年1月至2019年6月我院心血管外科收治的50例心脏瓣膜二次手术患者的临床资料，探讨小切口入路的可操作性及安全性。
2. 资料和方法
2.1. 临床资料
2017年1月至2019年6月在我院因心脏瓣膜术后需再次行手术治疗的患者50例，本研究纳入标准：①一次瓣膜手术为正中切口；②中、重度二尖瓣病变或合并三尖瓣病变；③单纯重度三尖瓣病变；④无全身脏器严重病变。排除标准：①合并主动脉瓣病变，②胸廓严重畸形，胸腔内粘连，③瓣膜病变合并冠心病，需同期行搭桥术。该研究已获得相应的伦理许可。
因本研究仅比较二尖瓣和(或)三尖瓣再次手术状况，适宜右胸小切口为经右侧第4肋间隙开口5~8 cm入胸。其中右胸小切口组共15例，其中男6例，女9例，年龄61.8 ± 8.08岁，术式：二尖瓣置换术5例，三尖瓣置换术5例，三尖瓣成形术1例，二尖瓣置换合并三尖瓣成形1例；距离第一次手术时间(12.6 ± 5.9)年，NYHA分级2级1例，3级11例，4级3例；正中切口组共35例，其中男14例，女21例，年龄56.28 ± 12.98岁，术式：二尖瓣置换术4例，三尖瓣置换术5例，三尖瓣成形术2例，二尖瓣置换合并三尖瓣成形术19例，二尖瓣置换合并三尖瓣置换3例，二尖瓣成形合并三尖瓣成形1例；NYHA分级I级1例，2级7例，3级19例，4级8例；所有患者术前均行超声心动图、胸部CT平扫、心电图、颈部血管超声、下肢血管超声检查，部分患者行冠状动脉造影排除冠心病。如首次手术使用机械瓣需华法林抗凝，术前停服1周，使用低分子肝素皮下注射抗凝。2组患者基线资料差别无统计学意义，具有可比性(见表1)。
Table 1. Comparison of basic data between the two groups
表1. 两组患者基本资料比较
2.2. 方法
2.2.1. 右胸小切口组
气管内双腔气管插管，静脉吸入复合麻醉，体表放置一次性除颤电极片，平卧位右胸垫高，经右侧第4肋间隙，开口8 cm。经股动静脉插管，转机并行循环降温至鼻咽温28˚至30˚，诱颤器诱发室颤，膈神经上1.5至2厘米纵行切开心包，分离粘连，自房间沟入路处理病变瓣膜。如单纯行三尖瓣手术，转机不降温，并行循环下切开右房，行三尖瓣成形或置换术。
2.2.2. 正中切口组
平卧位，摇摆锯纵劈胸骨，游离心包心脏黏连，常规建立体外循环(CPB)，右上肺静脉置左心引流管，并行循环降温分别阻断上腔静脉(SVC)、升主动脉(AAO)、下腔静脉(IVC)，经升主动脉根部顺行灌注冷血含钾停跳液，心脏表面覆冰盐水纱布及冰屑行心肌保护，心脏停跳完全，心电图呈直线。行二尖瓣和(或)三尖瓣手术。术后常规留置心包纵膈引流管。
两组患者均使用自体血液回收机，吸引回收术中出血，经分离、清洗后进行回输。心率慢、有传导阻滞表现的患者留置心外膜起搏导线，临时起搏器辅助心律。
2.2.3. 瓣膜切除和置换顺序
前期为三尖瓣置换的病人，如需行二尖瓣手术，则先切除人工三尖瓣，再依次行二尖瓣和三尖瓣置换。
2.3. 比较指标
手术时间，CPB时间，术中出血量，术后第一天引流量，术后呼吸机使用时间，术后ICU停留时间，术后住院时间，术前、术后及术后1年随访LVEF。
2.4. 统计学分析
使用SPSS 26.0统计软件进行数据分析。计量资料采用独立样本t检验和Mann Whitney U检验分析；计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法。P < 0.05为差异具有统计学意义。
3. 结果
3.1. 术中指标比较
结果显示，在手术时间和术中出血量方面，右胸小切口组明显优于正中切口组，差别具有统计学意义(P < 0.05)，而两者的CPB时间无明显统计学差异(P > 0.05) (见表2)。
3.2. 围手术期指标比较
右胸小切口组术后第一天引流量明显少于正中切口组，术后呼吸机使用时间以及术后住院时间较正中切口组短，差异有统计学意义(P < 0.05)，术后ICU停留时间两者无明显差异(P > 0.05) (见表2)。两者均无围手术期死亡病例。
Table 2. Comparison of perioperative indicators
表2. 围手术期指标比较
3.3. 术后指标比较
对本研究50例患者通过门诊复查或电话等方式进行1年随访，复查心脏超声，两组术后1年LVEF较术前LVEF有明显改善(P < 0.05)，疗效确切。
4. 讨论
伴随手术技术的提高、人均寿命的延长，接受瓣膜手术的患者数目越来越多，因首次瓣膜手术并发症及新发瓣膜疾病，许多患者需要行再次瓣膜手术矫治 [10]。再次手术因组织粘连重，在手术过程中需要处理原有瓣膜，手术难度大。右胸小切口在首次手术时应用于二尖瓣手术安全有效 [11] [12]，且有研究表明小切口在再次心脏瓣膜手术中安全，创伤小、恢复好 [13] [14] [15]。
4.1. 切口及入路
右胸小切口入路其优势为①避免纵劈胸骨，避开首次手术入路，不需做大量的粘连松解，从而减少骨髓腔及骨膜术中、术后出血；②减少转机前手术时间；③小切口较正中切口创伤小，感染率低，④肋间开胸操作相对简单，关胸较快，止血相对容易；⑤经肋间小切口维持了胸廓稳定性，对呼吸影响较小，有利于咳嗽排痰，有利于预防肺部并发症 [16]，⑥经股动脉插管技术进行微创手术的并发症风险很低 [17]。
相应缺点为：①手术视野暴露困难，操作距离长，②在室颤下进行操作，术野不够清晰，③操作空间较正中切口小，原瓣膜拆除与缝合新瓣膜相对较困难，易引起副损伤；⑥仍需考虑室颤下手术心肌保护的问题；
正中切口优点在于可以应用于所有手术，视野暴露充分，操作空间大，心肌保护确切；缺点为开胸及游离粘连困难，创面大，渗血多。尹倪等建议术前仔细阅读胸部CT，了解粘连程度 [14]。我们总结经验：1、对于距离上次手术时间长者钢丝难以取出，可以使用摇摆锯控制力度，将钢丝与胸骨一同锯开。庄瑜等经验为在劈开胸骨时于胸骨两侧分别以两把巾钳提起以减少损伤 [18]。打开胸骨后，紧贴胸骨游离粘连组织，尽量避免打破胸膜，先以小撑开器小幅度撑开暴露，进一步游离至有足够空间时更换为大撑开器继续游离。首先充分游离暴露主动脉，缝置灌注荷包备用，避免损伤无名静脉。2、因上次手术粘连严重难以判断右室面间隙，可从心包膈面探索突破口，分别向心尖及右房面游离，至右房及上腔静脉。如右房原切口缝线处粘连严重，可以局部做条索状心包外游离。根据心脏扩大程度，可选择先行转机再游离右心房等或先游离再行转机。3、特别是一次手术时已行冠脉搭桥的患者，在暴露心脏的操作中应特别注意保护桥血管。
4.2. 瓣膜缝合
充分暴露原有人工瓣膜，彻底清除赘生物及血栓，切除人工瓣膜时可先缝制牵引线，切开时应紧贴人工瓣的金属环，以避免损伤瓣环。特别遇到人工生物瓣膜瓣架与左室后壁粘连严重时，应谨慎避免损伤左室后壁。移除原有人工瓣后清理瓣环处残存的涤纶环等异物，无合并感染的瓣环可不必完全剔除干净。可将新瓣膜间断缝合于原斑痕形成处。
有研究显示，缩短体外循环时间可降低再次心脏瓣膜手术围术期病死率 [10]，主动脉阻断时间较长是再次心脏瓣膜手术围手术期死亡的危险因素。我中心对于单纯行三尖瓣置换的患者，应尽量避免传导束损伤；无论初次或再次行三尖瓣置换术，建议在并行循环下，采用间断缝合完成。对于再次手术患者，隔瓣侧由于前期手术斑痕组织明显，可直接缝合至斑痕组织上以避免传导术损伤；初次三尖瓣置换的患者也尽量在并行循环下行间断缝合，三尖瓣隔瓣侧以4-0prolene线间断缝合5~6针，操作时密切观察心电图变化。采用此法，本组无三度传导阻滞并发症。
4.3. 手术顺序
一次手术为三尖瓣置换者再次手术时如需行二尖瓣手术，则先切除人工三尖瓣，再依次行二尖瓣和三尖瓣置换。
本中心研究结果显示经右胸小切口患者术后第一天引流量少于正中切口患者，术后呼吸机使用时间及术后再院时间短于正中切口组，术后随访手术效果确切，术后ICU时间无明显差异，表明经右胸小切口行手术治疗安全有效，在保证手术安全的同时，具有恢复快，损伤小，切口更加美观的优点。
5. 局限性
本研究纳入病例较少，对主动脉瓣病变经胸骨上段小切口或右胸骨旁第三肋间平行切口仍缺乏经验。本研究随访时间尚短，未获得远期结果，仍需继续追踪。
综上所述，在再次瓣膜手术中，经右胸小切口行手术治疗安全，较正中切口在许多方面确有优势，可通过不断提升手术技术，在临床实践中进一步推广。
致谢
感谢杨苏民老师、景昊老师对本研究的指导，栾同晓在数据收集中所作出的贡献，张甲易和张宏对本论文撰写的建议和帮助。
基金项目
国家自然科学基金青年科学基金项目(81700247)。
声明
本文不涉及伦理。