1. 引言
骨髓增生异常综合征(MDS)是一种克隆性造血干细胞疾病，其特点是造血功能低下，通常累及骨髓一系或多系，引起病态造血、无效造血及凋亡增强，可导致骨髓衰竭和急性髓系白血病 [1]。MDS患者外周血涂片常发现外周血细胞形态学异常，粒系可见原始粒细胞、Pelger-Hǜet畸形、成熟粒细胞胞浆嗜碱、胞浆颗粒缺乏或过多；红系可见有核红细胞、大成熟红细胞、MCV及RDW增大、嗜多色性红细胞、嗜碱性点彩红细胞；巨核系可见巨大血小板、MPV增大 [2]。鉴于这些异常外周血细胞可能来源于MDS患者的异常骨髓细胞，外周血细胞成分的形态学异常可能为MDS的诊断提供线索。自动化血液学分析可以测量各种外周血细胞参数，Rocco等使用自动化血液学分析仪研究外周血细胞异常，认为该方法检测到的“发育不良”的标志具有足够的特异性和敏感性，因此提出使用自动化血液学分析仪作为MDS的筛选工具 [3]。其他研究也证明了自动化血液学分析仪作为筛查工具的有用性，可以区分MDS患者和正常对照以及/或其他血液学疾病患者 [4] [5]。然而，目前关于MDS外周血参数对其筛查及诊断意义的研究大多局限于外周血中的红细胞、骨髓和/或淋巴细胞的异常，而没有考虑血小板异常。而且在实际工作中，医生常常只重视血小板计数与疾病的关系，却忽视血小板参数在疾病诊治中的意义。其实血液学分析仪可以测量的各种参数中，血小板参数MPV/PDW是较好的候选指标 [6] [7]。我们回顾性分析2014年6月至2020年5月在潍坊医学院附属医院确诊的住院和门诊的MDS、AA、ITP和MPN患者的血小板平均体积/血小板分布宽度(MPV/PDW)参数数据，目的是为临床医生在MDS的初筛及诊断中提供一定的方向。
2. 材料和方法
2.1. 临床资料
收集2014年6月至2020年5月在潍坊医学院附属医院确诊的住院和门诊的MDS患者34例(男22例，女12例，年龄34~77岁，平均年龄66岁，中位年龄60岁)；ITP患者16例(男8例，女8例，年龄21~79岁，平均年龄47岁，中位年龄50岁)；MPN患者14例(男7例，女7例，年龄26~72岁，平均年龄48岁，中位年龄66岁)；AA患者10例(男4例，女6例，年龄22~60岁，平均年龄47岁，中位年龄46岁)。4种疾病的诊断标准均按照张之南《血液病及疗效标准第三版》确诊 [8]。140例健康体检者作为正常对照(男80例，女60例，年龄20~74岁，平均年龄48岁，中位年龄50岁)。健康体检组的特征如下：白细胞计数(3.50~9.50) × 109/L；红细胞计数(4.30~5.80) × 1012/L；平均血小板计数(125~350) × 109/L；血尿素氮(2.86~8.2) mmol/L；乳酸脱氢酶(109~245) U/L；肌酐(44.2~106.1) μmol/L；谷丙转氨酶(9~50) U/L。患者组和对照组之间年龄和性别无统计学差异。
2.2. 入选标准
1) 所有病例均根据实验室检查、病理学检查等确诊。2) 诊断前至少3周无血小板输注或化疗史的患者，并在患者初次来我院就诊时收集。3) 临床资料完整。排除标准：1) 患者近期服用过影响血小板参数水平药物；2) 患者合并有心脑血管疾病及其他恶性肿瘤。本研究严格遵循《世界医学协会赫尔辛基宣言》的科学研究要求，病人或其近亲属知情同意，完全符合伦理学原则。
2.3. 资料收集和分析
1) 回顾性收集对照组和纳入病人初次诊断时的MPV、PDW的数据。所有研究对象均使用存有 EDTAK2抗凝剂的真空采血试管采集肘静脉血标本2 ml，采用迈瑞CAL-8000全自动血细胞分析仪进行血小板参数检测，采血后2小时内严格按照仪器说明书完成上机检测。
2) 统计学处理 采用SPSS 20.0软件进行统计分析。计数资料采用率来表示，计量资料采用均数 ± 标准差来表示。两组之间率的比较采用卡方检验。两组之间均数的比较采用t检验。绘制ROC曲线，计算曲线下面积(AUC)，最佳临界值(Cutoff值)、敏感度和特异性，以此评价血小板参数的诊断效能。P < 0.05为具有统计学意义。
3. 结果
1) MDS、MPN、AA和ITP患者与健康对照组MPV、PDW比较
对照组和不同疾病患者的血小板参数见表1。MDS患者的MPV (均值10.32 fl)显著高于对照组(均值
Table 1. Results of MPV/PDW in MDS，ITP，MPN，AA patients and controls. P1, P2 represented the variables comparison (MPV, PDW) between MDS, AA, ITP, MPN patients and controls, respectively
表1. 几种血液病人 MPV、PDW的值。注：P1、P2代表各组病人与对照组的MPV、PDW分别比较的P值
9.19 fl)，差异具有统计学意义(P < 0.01)；MDS患者的PDW (均值17.11 fl)显著高于对照组(均值16.20 fl)， 差异具有统计学意义(P < 0.01)。再生障碍性贫血与对照比较MPV、PDW无明显升高。ITP患者的MPV (均值10.24 fl)显著高于对照组，差异具有统计学意义(P < 0.01)；ITP患者的PDW (均值16.96 fl)显著高于对照组，差异具有统计学意义(P < 0.01)。MPN患者与对照比较 MPV、PDW无明显升高。
2) 结合MPV和PDW诊断MDS的截断值
采用ROC曲线分析得出，MPV及PDW在MDS中具有诊断意义(图1、图2)；MPV曲线下面积70.3%，MPV最佳临界值为9.95 fl，最佳临界值处的敏感性和特异性分别为61.8%和85.7%。PDW曲线下面积78.9%，最佳临界值为16.55 fl，最佳临界值处的敏感性和特异性分别为67.6%和82.9% (表2)。
Figure 1. Results of ROC analysis of MPV for MDS diagnosis
图1. MPV诊断骨髓增生异常综合征的ROC曲线
Figure 2. Results of ROC analysis of PDW for MDS diagnosis
图2. PDW诊断骨髓增生异常综合征的ROC曲线
Table 2. Results of ROC analysis of MPV and PDW for MDS diagnosis
表2. MPV和PDW的ROC曲线分析
4. 讨论
目前，临床普遍根据骨髓涂片、骨髓活检、染色体显带分析、荧光原位杂交(Fluorescence in site hybridization, FISH)及流式细胞学检测来诊断MDS，但这些方法在基层医院中由于价格昂贵、操作复杂、技术要求高等原因难以开展。相比之下，外周血参数检测具有方便、快速、简洁等优点，尤其是在疾病的前期筛查可以起到很好的提示作用。MPV反应血小板体积的大小，而PDW直接反应血小板体积的差异程度 [9]。PDW升高提示患者血小板体积的均一性下降，而PDW下降一般代表其血小板体积的均一性上升。
本研究探讨了MPV/PDW在MDS诊断中的意义，也确定了MPV/PDW诊断MDS的最佳临界值，敏感性和特异性。本研究统计的结果显示：MDS患者的MPV/PDW显著高于对照组，且MPV及PDW在MDS中具有诊断意义。目前应用这2项指标来诊断MDS的不同文献研究结果间存在一定的差异。张等 [10] 的研究表明，MDS患者的MPV和正常对照组之间MPV分布并没有明显差别。Masutani [2] 等人的研究也同样表明在57例MDS患者的MPV值是增高的。聂等 [11] 的研究证明PDW在MDS患者中同样是增高的。不同研究结果不一致的原因我们认为主要可能有以下几个方面：1) 可能与样本研究的量有关，张等 [10] 的样本研究量较小，研究结果可能存在一定的偏差；2) 可能与测定血小板参数所使用的仪器有关，如：我们所使用的仪器是迈瑞CAL-8000全自动血细胞分析仪，而张等 [10] 使用的仪器是Seysemx XE-5000全自动化血液分析仪。本研究中，MPV和PDW的ROC曲线下面积均大于0.7，说明二者具有有较高的预测诊断价值，MPV的最佳临界值为9.95 fl，此处敏感度为0.618，特异度为0.857时，即在该点时，最靠近左上角，整体最优。PDW的最佳界值为16.55 fl，此处的敏感度为0.676，特异度为0.829，整体最优。
本研究还探讨了在其他血液病中如ITP、AA、MPN中MPV、PDW值的诊断意义，其中再生障碍性贫血和MPN与对照比较MPV、PDW无明显升高。ITP患者的MPV/PDW显著高于对照组，差异具有统计学意义(P < 0.01)。MDS和AA患者在临床表现和血液学异常方面有较多类似之处，尤其是低增生性MDS极易误诊为AA [12]。因此MPV/PDW也可能为MDS和AA的鉴别诊断提供思路。ITP患者的MPV升高是公认的事实 [13]，我们的观测也是如此，考虑与ITP抗体介导的循环血小板破坏的发病机制有关，而我们认为MDS血小板参数的异常的机制与其病态造血有关。因此MPV值结果的判读对特发性血小板减少性紫癜的诊断也可能有提示作用。而通过其他系血细胞参数的异常，可以鉴别MDS与ITP的患者。
5. 结论
本研究的结果表明，使用自动血液分析仪获得的MPV和PDW值可能是诊断MDS的有用且方便的指标，在实际的临床工作中，具有准确性高、重复性好、价格便宜、检测速度快等优点。临床医生有必要在临床诊疗过程中进行关注。本研究存在一定的局限性，样本量相对较小，接下来需要将样本量扩大进一步研究。
NOTES
*通讯作者。