1. 引言
周天寒教授,前重庆市中医药学会会长、全国老中医药专家学术经验继承指导老师,从事教学、医疗及科研工作40余年,积累了丰富的实践经验。周老师精研中医经典,勤于临床,遵古而不拘泥于古人之说,参西而不失中医特色,对阳虚动风及帕金森病的诊治,颇有心得。中医学论述风证,大致分为外风与内风,内风通常指因脏腑功能失调,气血逆乱,出现具有动摇不定、变化迅速等风性特征的证。《素问·至真要大论》曰:“诸风掉眩,皆属于肝”,现有中医教材通常认为内风与肝阳化风、阴虚生风、高热生风、血虚生风、血燥生风等有关。近年来,王玲玲 [1]、潘远根 [2] 等学者对“阳虚风动”做了一些阐述。笔者有幸师从周老师,在帕金森病中医药诊治方面得到周老师深入指导,特将其对“阳虚风动”的理解以及“阳虚风动”在帕金森病病机中的意义整理如下,以资参考。
2. 阳虚风动的理论基础
《素问·生气通天论》曰“阳气者,精则养神,柔则养筋”,张介宾注为:“神之灵通变化,阳气之精明也。筋之运动便利,阳气之柔和也……阳气去则神明乱,筋骨废” [3]。是说人精神的灵通变化,阳气可使其精明;筋的运动便利,阳气可使之柔和。阳气虚,在心神方面可表现为心悸、失眠、眩晕等,在肢体关节方面,则表现为肢体拘急、抽搐、震颤、屈伸不利、手足蠕动等等。此外,《灵枢经•本藏》:“卫气者,所以温分肉,充皮肤,肥腠理,司开阖者也。”《诸病源候论•风病诸候下•风候》曰:“夫人阳气外虚则多汗,汗出当风,风气搏于肌肉,与热气并,则生也。”又曰:“人皮肤虚,为风所折,则起瘾疹。”故阳虚在皮肤可见瘙痒、麻木等。
清代医家邹澍在其《本经序疏要》 [4] 中对于阳虚风动有精辟论述:“风者,阳气之变眚也。”“阴气凝聚,阳在内不得出,奋击为雷霆者乎!……阳在外不得入,周旋不舍而为风者乎!”,“阳在上不与阴化,在下不能化阴,均之风也”,明确指出内风乃阴阳不合而化生者。
叶天士《临证指南医案·中风》 [5] 论曰:“内风,乃身中阳气之变动,肝为风脏,因精血衰耗,水不涵木,木少滋荣,故肝阳偏亢,内风时起。……若阴阳并损,无阳则阴无以化,故以温柔濡润之通补,……更有风木过动,中土受戕,不能御其所胜,如不寐不食……或风阳上僭,痰火阻窍,神识不清”。认为内风与肝肾阴亏,肝阳上亢;阳明脉虚,厥阴风动;风阳上扰挟痰火;以及肾阴阳两亏,内风旋动相关。在其“阳虚卫疏”案中指出,“中年劳倦,阳气不藏,内风动越,令人麻痹……用封固护阳为主,无暇论及痰饮他歧。”明确提出了内风动越与阳虚有关。
3. 阳虚风动的证型
3.1. 阳虚阴不化
张仲景对于阳虚风起多有论述,如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》:“心下有痰饮,胸胁支满,目眩。”《伤寒论》第67条“伤寒若吐、若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之”。《伤寒论》第82条,“太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地者,真武汤主之”。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》:“心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之”。上述条文中所论眩、冒、身体震摇或瞤动等均因阳虚,痰、饮、水、湿不化,闭阻清窍所致。
3.2. 阳虚而寒凝
此即邹澍所论“阴气凝聚,阳在内不得出”者。《灵枢·本藏》:“经脉者,所以行血气而营阴阳,濡筋骨,利关节者也;卫气者,所以温分肉,充皮肤,肥腠理,司开阖者也;……是故血和则经脉流行,营复阴阳,筋骨劲强,关节清利矣。卫气和则分肉解利,皮肤调柔,腠理致密矣。……寒温和则六腑化谷,风痹不作,经脉通利,肢节得安矣。”然而,寒邪闭阻经脉,筋骨关节失于阳气濡养,则发为疼痛、拘挛、屈伸不利。《伤寒论》第20条,“四肢微急,难以屈伸者,桂枝汤加附子汤主之”。《伤寒论》第174条:“伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕,不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。
3.3. 阴盛而格阳
此即邹澍所论之“阴气凝聚,阳在外不得入,周旋不舍而为风”者。阳气虚极,阳不制阴,偏盛之寒盘踞于内,逼迫衰极之阳浮越于外,使阴阳气不相维系,相互格拒。此时,症状表现往往“阴证似阳”,郑钦安 [6] 在《医理真传·辨认一切阳虚证法》中提到:“阳虚证,有面赤如朱而似实火者,有脉极大劲如石者,有身大热者,有满口齿缝流血者,有气喘促、咳嗽痰涌者,有大、小便不利者”临证之时当仔细辨明。郑钦安在《医理真传·坎卦解》中进一步阐述阴盛格阳而风动的原理:“若虚火上冲等症,明系水盛,水盛一分,龙亦盛一分;水高一尺,龙亦高一尺。是龙之因水盛而游,非龙不潜而反其常,故经云‘阴盛者,阳必衰’,此即可悟用药之必扶阳抑阴也。”
3.4. 阳虚而络病
临床常见的皮肤瘙痒、肌肤麻木,病程长久,迁延不愈,多从“阴虚”立论,治以滋阴养血、润燥祛风,而收效甚微,若责之阳虚,往往可获奇效。邹澍认为“风瘙痒证均系营卫有邪,或寒为热折,热为寒折,欲内不得,欲出不能,故耳。”《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》“外证身体不仁,如风痹状”,其病机为营卫气血不足,血脉滞塞不通,仲景强调“宜针引阳气”,或以黄芪桂枝五物汤益气温阳行痹。久病入络,阳虚络阻为其特点。
4. 阳虚风动是帕金森病的重要发病机制
我们之前从厥阴病角度论述帕金森病 [7],帕金森病的主症大致可分为两大类:一类以肢体、躯干的肌肉僵硬、活动受限为主,同时伴有不同程度的震颤。筋脉拘挛、肢体活动减少,见一派的寒象,其本质是阳气不足、筋脉失于濡养所致。另一类以肢体的震颤、抖动为主,可伴有不同程度的肌肉僵直。乃风动之象,正如《医旨绪余》 [8] 所论:“颤振者,人病手足摇动,如抖擞之状,筋脉约束不住,而莫能任持,风之象也。”但此处风动非肝阳化风或阴虚动风,乃阳虚风动之证,因为其合并症状少见肝阳上亢或阴虚之征。
再结合帕金森病病理分期来看,在其运动症状出现之前数年至数十年即已出现非运动症状,而阳虚在整个病机过程贯穿其中。周老师认为,帕金森病早期应从肺论治。肺之阳气郁滞,则营气不生,卫气不固,脏腑功能失治,清窍失养,故鼻不闻香臭。肺气失调、肺阳郁滞,则血行停滞,血脉阻塞不畅,肢体关节失养,则肢体抖动、行动迟缓。皮毛失养于精微,故而面部表情减少。肺与大肠相表里,若肺阳受阻,肺失于肃降,大肠腑气不通、传导失职,则糟粕内停,留毒不散。至帕金森病2、3期,此阶段的病机提纲为“阳虚”。阴寒伤阳,卫气不得入于阴,心神不安,可导致失眠。阳气不足,不能使人体振奋畅达,导致精神失去鼓动,则会出现情绪低落、兴趣下降、精力衰退等抑郁表现。心阳受损,失于温煦,临床可见心中悸动、胸闷汗出、形寒肢冷、体位改变则头晕等。脾阳衰败,亦可见恶心、呕吐、腹泻等。帕金森病4、5期,此阶段病机为“阳虚风动”。肢体、口唇震颤、抖动责之内风,阴气凝聚,“阳在内不得出,奋击发雷霆者,阳在外不得入,周旋而不舍者,阳气之变眚也。”内风乃阳虚而阴凝、阴阳失和而化生者。帕金森病晚期,患者出现痴呆、幻觉、精神症状等,此阶段为元阳亏虚,脑髓失养、神机失用。脑为髓之海,肾主骨生髓藏精,元阳、肾精不足,无以濡养脑窍,神机失用,发为痴呆、失神等。我们以前治疗帕金森病风动之震颤,用平肝熄风药投之效不佳,后来用乌梅丸加减治疗 [9],获得满意疗效,从侧面证明了帕金森病风动为阳虚所致。
5. 临证案例
患者詹某某,男,85岁,初诊日期:2018年8月8日。患者诊断帕金森病5年,主因“行动迟缓、肢体僵硬5年,加重2月余”住院。2月余以来,行动迟缓及肢体僵硬逐渐加重,同时自觉头晕不适,现四肢活动困难,不能站立行走,进食较困难,言语减少,多处压疮。舌质干、稍暗略胖,苔黑,脉弱。西医诊断:帕金森病,中医诊断:颤证。中医辨证:阳虚风动,筋脉失养。治法:温阳熄风,活血养筋。处方:制附片(先煎) 30 g,炙甘草10 g,桂枝10 g,干姜15 g,黄柏15 g,黄连10 g,砂仁12 g,醋鳖甲15 g,肉苁蓉15 g,炒六神曲15 g,白芍20 g,磁石30 g,生晒参10 g。三剂,水煎服,日一剂。2018年8月13日二诊:双上肢活动如常,下肢可抬举,伸直可,进食可,睡眠好转。舌质润,苔稍黄腻,脉弱。守上方继续服用5剂。
按语:本例所用方药是在潜阳丹合封髓丹的基础上加减而来。潜阳丹来自郑钦安的《医理真传》,原方由西砂一两、附子八钱、龟板二钱、甘草五钱四味药组方而成。郑氏称该方“乃纳气归肾之法也”,“此际一点真阳为群阴阻塞,不能归根,必须荡尽群阴,乾刚复振;况身重欲寐,少阴之真面目尽露”。潜阳丹可用于阴寒内盛,虚阳上浮之失眠、头晕头痛、口腔溃疡、口臭、牙龈肿痛、出血、咽痛等临床40余种病症 [10]。封髓丹一方由黄柏一两、砂仁七钱、炙甘草三钱三味药组成,郑氏称其“乃纳气归肾之法,亦上中下并补之方也。”在两方的基础上,我们加入了干姜与附子相伍以增加温阳之效;加桂枝以温经通络,同时合甘草又可温心阳;加黄连以坚阴;考虑到大多数帕金森病患者合并便秘,加肉苁蓉以温阳通便;加磁石以增重镇潜阳之功。
6. 结语
阳虚风动之证在临床上并不少见,临证时见内风除考虑阳亢、阴虚、热极、血虚、血燥等因素外,不能忽视阳虚的作用。人生有形,不离阴阳。正如邹澍在《本经续疏》中所言:“夫人身惟阴阳合和以为气,而风木由阴以达阳,故阴虚则风实,阳虚则风虚,助阳气者,正所以补风虚也” [11]。结合帕金森病的病理进程,阳虚、阳虚风动在其病机中得到很好的体现。
基金项目
重庆市科卫联合中医药科技重点项目(ZY201801011),国家中医药管理局第六批全国老中医药专家学术经验继承项目(国中医药人教发〔2017〕29号)。
NOTES
*通讯作者。