摘要:
目的:为探讨颈动脉内膜剥脱术治疗颈动脉狭窄的手术技巧及疗效。方法:回顾性分析32例颈动脉狭窄患者的病例资料、临床表现、手术方式、术后并发症及随访结果。结果:32例患者均顺利实施颈动脉内膜剥脱术,其中采用翻转式7 (22%)例,术后高灌注综合征3 (9%)例,术后脑出血2 (6%)例,术后随访至今,所有患者均未发生术侧再狭窄。结论:颈动脉内膜剥脱术是治疗颈动脉狭窄的安全有效方法,熟练掌握手术操作技巧可明显提高手术成功率,减少术后并发症的发生。
Abstract:
Objective: To investigate the operative technique and curative effect of carotid artery endarterectomy for carotid artery stenosis. Methods: The data, clinical manifestations, surgical methods, postoperative complications and follow-up results of 32 patients with carotid artery stenosis were retrospectively analyzed. Results: Carotid endarterectomy was performed successfully in all 32 patients, including 7 (22%) patients who were treated by inverted type, 3 (9%) patients with postoperative hyperperfusion syndrome, and 2 (6%) patients with postoperative cerebral hemorrhage. No intraoperative restenosis occurred in all the patients during postoperative follow-up up to now. Conclusion: Carotid endarterectomy is a safe and effective method for the treatment of carotid artery stenosis.
1. 引言
短暂性脑缺血发作(TIA)是颈动脉或椎–基底动脉系统发生短暂性血液供应不足,引发局灶性脑缺血,导致突发的可逆性神经功能障碍。轻者表现为头晕或意识障碍,重者可表现为偏瘫、失语、行走不稳等。颈动脉狭窄与TIA发作密切相关,颈动脉是脑部供血的主要血管,双侧颈动脉供血约占全脑血供的80% [1]。颈动脉狭窄后会导致脑细胞缺血、缺氧,从而引发TIA,甚至出现脑梗死。粥样硬化斑块形成是导致颈动脉狭窄的主要原因,因此采用颈动脉内膜剥脱术(carotid endarterectomy, CEA)剥离斑块被证实是治疗颈动脉狭窄的有效方法。2018年8月至2019年9月,我科对32例颈动脉狭窄患者实施CEA,术后效果满意,现总结报告如下。
2. 临床资料
2.1. 一般情况
选取青岛大学附属医院神经外科2018年8月至2019年9月收治的32例颈动脉狭窄患者,重点研究了患者年龄、性别、术前有无高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病、狭窄侧别、狭窄程度、术中术式、颈动脉阻断时间、以及术后恢复情况等指标。其中男性26人(81%),女性6(19%);年龄50~81岁,平均(68 ± 7)岁;合并高血压22 (69%)人;合并糖尿病15 (47%)人;合并冠心病6 (19%)人;有吸烟史者15 (47%)人;既往有TIA发作者24 (75%)人;仅头晕者5 (16%);无症状者3 (10%)人;有脑梗病史者11 (34%)人。根据颈内动脉狭窄程度分为轻度(<50%),中度(50%~69%),重度(70%~99%),完全闭塞(100%) [2]。重度者29 (90%)人;完全闭塞者3 (10%)人;左侧狭窄者14 (44%);右侧狭窄者10 (31%)人;合并对侧轻中度狭窄者11 (34%)人;双侧重度狭窄者8 (25%)人;采用传统术式25 (78%)人;翻转式7 (22%)人;纳入标准:① 具备手术指征,无手术禁忌症。② 术前术后均行颈动脉血管超声、经颅多普勒彩超(TCD)、颈动脉CTA、脑动脉血质子螺旋灌注成像(ASL)。③ 术后保持随访。排除标准:① 不具备手术指征或有手术禁忌症未行手术者。② 术前术后影像资料不完善或信息丢失。③ 术后失访。所有患者均自愿且同意加入该项研究。
2.2. 手术指征
采用周定标 [3] 提出的手术指征:① 择期手术指征:狭窄程度 > 50%伴TIA、脑卒中等临床症状者;狭窄程度 > 70%的无症状者;影像学检查证实斑块为不稳定性,如溃疡性、软斑块者。② 急症手术指征:近期TIA频繁发作或急性稳定的轻度脑卒中;狭窄程度 > 90%伴血流缓慢者;颈部杂音突然消失或腔内有血栓形成;急性颈动脉闭塞 < 12 h。
3. 结果分析
所有人均行CEA治疗且手术均顺利完成,平均手术时间2.7 ± 0.5 (h);平均术中阻断时间20 ± 3 min;术前脑部供血有明显低灌注者26 (81%)人;无明显低灌注者6 (19%)人;术前术后ASL提示脑灌注明显改善者23 (72%)人(见图1、图2);术前术后ASL提示脑灌注无明显改善者3 (28%)人;术后出现并发症者5 (16%)人,其中术后高灌注综合征(cerebral hyperperfusion syndrome, CHS)者3 (10%)人,表现为不同程度的头痛、多言、欣快等精神症状,给予严格控制血压、甘露醇降颅压等对症治疗后缓解;术后脑出血者2 (6%)人,为同侧基底核区脑出血,给予开颅血肿清除 + 去骨瓣减压术治疗,效果不理想,转回当地医院继续治疗;双侧重度狭窄者8 (25%)人,其中3人先行较重侧CEA,3~6个月后行对侧CEA,术后ASL显示脑灌注明显改善;支架置入术后再狭窄者2 (6%)人,术中将支架完整取出(见图3),术后ASL提示脑灌注较术前明显改善;术后患者定期复查颈动脉超声或颈动脉CTA,随访至今均未发生术侧再狭窄。
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Figure 1. Preoperative and postoperative carotid artery CTA comparison showed significant improvement of blood flow at the stenosis
图1. 术前术后颈动脉CTA可见狭窄处血流明显改善
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Figure 2. Preoperative and postoperative ASL showed significant improvement in postoperative cerebral perfusion
图2. 术前术后ASL可见术后脑灌注明显改善
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Figure 3. The stents and plaques of restenosis patients after intraoperative stenting removal
图3. 术中剥除的支架术后再狭窄患者的支架及斑块
4. 手术技巧
熟练掌握手术技巧对于提高手术成功率,减少术后并发症尤为重要。全身麻醉可降低基础代谢率,减少心肌耗氧,增加大脑对颈动脉阻断后的耐受能力,还可有效维持脑灌注稳定,有利于术后尽快复苏及术后神经功能评价,且全麻可使患者保持合适体位,有利于术者操作 [4]。术中应用显微镜是必要的,显微镜可提供良好的照明和手术视野,有利于术中仔细辨别神经、血管,可有效减少解剖分离过程中的组织损伤,且可充分剥离斑块(见图4),减少术中斑块残留,从而显著降低术后脑卒中风险。暴露出动脉后,可用沾水润湿的手指轻柔触摸感知动脉硬化斑块的位置,一般斑块位置动脉搏动感及柔软度较差、较硬。阻断时应按照颈总–颈外–颈内的顺序依次阻断,开放时应按照颈外–颈总–颈内的顺序依次开放,这样可将残留斑块碎片冲到颈外动脉中,防止进入颅内,有效避免造成术后大面积脑梗死的发生 [5]。阻断后应要求麻醉医师将血压适当升高15%~20%,保证脑部血供,避免脑梗死发生。术中阻断颈总动脉时间一般不超过20 min,操作阻断夹时动作要迅速、轻柔,避免钳夹斑块处,以免造成斑块脱落。阻断后用尖刀纵行切开颈总及颈内动脉血管壁,在颈内动脉起始处用尖刀切开3 mm,用显微剪剪开斑块,然后将颈内动脉提起,严格沿颈内动脉内膜分离斑块,然后分离颈总及颈外动脉斑块,直到正常增厚的内膜。如颈内动脉斑块过高,可采用翻转式方法,将颈内动脉起始处剪断,提起颈内动脉后将血管内膜沿斑块做袖套样翻转,提高剥离效率。取出斑块后,开放颈内动脉,观察回血及排出破碎斑块,动脉内膜口边缘应严密缝合固定,防止内膜脱落造成管腔狭窄。术中应在显微镜视野下仔细清理斑块残留,缝合前可用肝素水冲洗管腔。缝合动脉是CEA的关键一步,对术者的技术及心理都具有挑战性。缝合时应在显微镜下使用6-0prolene线连续缝合血管,打结前应开放颈内动脉排气,再临时阻断。开放前应嘱麻醉师将血压降至基础血压的90%,且术后应保持血压稳定,这样可有效防止CHS的发生。缝合手术切口时应仔细止血,放置引流管,避免切开血肿挤压气管造成窒息。术中补片会增加阻断时间,术后有发生补片破裂或形成动脉瘤以及感染的风险,一般不推荐使用。术中转流是导致动脉闭塞的主要原因,应尽量减少术中转流的使用。
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Figure 4. The carotid plaque was removed completely during the operation
图4. 术中完整剥除的颈动脉斑块
5. 疗效评价
1953年,Debakey首次采用CEA治疗颈动脉粥样硬化性狭窄,经过不断发展及完善,现CEA已被认为是治疗该病的首选 [6]。随着显微神经外科的发展,术中显微镜的应用大大提高了CEA的手术效率,降低了手术风险,减少了术后并发症发生的概率。CHS是CEA的常见并发症,以同侧头痛、多语、欣快、癫痫、认知障碍、甚至脑出血为主要表现 [7]。导致CHS的原因主要是术中损伤颈动脉窦压力感受器,使血管的自动调节功能受损,从而不能有效地调节血压,特别是术后血压控制不稳,导致脑灌注过度,严重者基底核区小穿支动脉突然暴露于高灌注压下导致破裂出血。本组有3 (9%)例患者术后出现头痛、多语、欣快等CHS症状,经严格控制血压、甘露醇降颅压等对症治疗后症状消失。2 (6%)例患者术后出现基底核区脑出血,急行开颅血肿清除–去骨瓣减压术,术后患者出现大面积脑梗,一直处于昏迷状态,转入当地医院继续治疗。脑出血原因考虑为患者高龄,狭窄程度较重(>90%),高血压病史较长,且术前术后血压控制不理想。CEA术后脑出血、脑卒中的发生率为2%~6% [8],一旦出现预后往往不佳。其余并发症,如术后脑神经损伤、呛咳等,一般表现比较轻微,术后很快消失。另外,本组患者男性数量明显高于女性,考虑与吸烟、饮酒等不良生活习惯有关。本组病例术后随访至今,均未发生术侧再狭窄。总体来说,CEA手术风险低,术后并发症少,尤其适合高龄、高血压、冠心病等合并症较多的老年患者,且不受斑块性质限制,术后效果明显,手术耗材少,费用低,与其他治疗方法相比具有不可替代的优势,是治疗颈动脉狭窄的有效方式。
NOTES
*通讯作者。