摘要:
目的：观察慢性中心性浆液性脉络膜视网膜病变(CSC)患者视功能与视网膜结构的相关性。方法：回顾性病例分析。临床确诊的慢性CSC患者25例25眼纳入研究。男性17人，女性8人。年龄39~65岁，平均年龄53.24 8.72岁。采用国际标准视力表行BCVA检查，统计时换算为最小分辨角对数(logMAR)视力。采用MAIA微视野计检测黄斑10˚的黄斑完整性指数(MI)、平均视网膜敏感度(AT)、2˚固视率(P1)、4˚固视率(P2)。采用光相干断层扫描(OCT)测量中心凹下脉络膜厚度(SFCT)、视网膜下液高度(SRFH)。各影响因素之间相关性采用Pearson相关性分析。结果：Pearson相关分析结果显示，logMAR BCVA与SFCT (r = 0.808, p = 0.001)、SRFH (r = 0.604, p = 0.004)呈正相关，与AT (r = −0.621, p = 0.003)呈负相关。AT与SFCT (r = −0.724, p = 0.000)、MI (r = −0.331, p = 0.007)呈负相关。结论：慢性CSC患者logMAR BCVA与SFCT、SRFH呈正相关，与AT呈负相关。微视野检查、视力联合OCT对于慢性CSC患者黄斑部结构与功能变化相关性的评价具有重要意义。
Abstract:
Purpose: To investigate the association between visual function and retinal structure in central serous chorioretinopathy (CSC). Method: A retrospective study. Twenty-five eyes of 25 patients in chronic CSC were included. There were 17 eyes of 17 males, 8 eyes of 8 females, with an average age of 53.24 8.72 years. The BCVA examination was performed using the international standard visual acuity chart, which was converted into logarithmic logarithm (IogMAR) visual acuity. The following parameters provided by the MAIA microperimetry device were evaluated, including average threshold (AT), macular integrity index (MI), 2˚ and 4˚ fixation indexes (P1 and P2). And parameters measured by optical coherence tomography (OCT) were also evaluated, including subfoveal choroidal thickness (SFCT) and the height of subretinal fluid (SRFH). Pearson correlation analysis was used to analyze the correlation between the factors. Result: The results of Pearson correlation analysis showed that the logMAR BCVA was positively correlated with SFCT (r = 0.808, p = 0.001) and SRFH (r = 0.604, p = 0.004), but it was negatively correlated with AT (r = −0.621, p = 0.003). AT was negatively correlated with SFCT (r = −0.724, p = 0.000) and MI (r = −0.331, p = 0.007). Conclusion: In chronic CSC patients, the logMAR BCVA was positively correlated with SFCT and SRFH, but was negatively correlated with AT. Microperimetry combined with OCT and visual acuity can be used to assess the visual function of patients with chronic CSC.
1. 引言
中心性浆液性脉络膜视网膜病变(central serous chorioretinopathy, CSC)是由Albert von Graefe于1866年首先描述的一类以特发性盘状浆液性视网膜浅脱离为主要特征的疾病。据报道，该疾病是继年龄相关性黄斑病变、糖尿病视网膜病变和视网膜静脉阻塞后第四大常见的视网膜疾病，多为单眼发病，常见于20~60岁男性 [1]。目前该病致病机制尚不明确 [2]，但其中最主要的病因是由于视网膜色素上皮层(RPE)的损伤或功能失调进一步导致脉络膜血管高渗漏所致。精神紧张、A型性格、睡眠不足及激素药物的使用等均是其常见的诱因 [3]。
其主要的临床症状表现为视力下降、视物变形等，常可合并有色觉异常。尽管急性CSC具有自愈的可能性 [4]，但其病情的复发也比较常见，甚至迁延不愈可能会进展为慢性CSC。此时，对于视力的损伤，如中心暗点的形成、视网膜敏感度的下降等，可在一定程度上影响人们的生活质量。所以对于CSC患者仅仅采取视力作为评价其视功能的指标显然是存在一定缺陷的。
为了解CSC患者黄斑部视功能、最佳矫正视力(BCVA)、视网膜下液高度(SRF)、中心凹脉络膜厚度(SFCT)与视力及视网膜敏感度的相关性，我们应用OCT及MAIA微视野计对于一组诊断为CSC的患者进行了研究。
2. 方法
此回顾性病例研究纳入了25例25眼于2018年1月至2018年12月期间单眼发病的CSC患者。本研究获医院伦理委员会批准且已经获得病人知情同意。其中男性17人，女性8人。年龄39~65岁，平均年龄53.24 ± 8.72岁。
纳入标准：1) CSC是造成视野损伤的唯一因素，且经过OCT，FFA及ICGA等相关检查确诊为CSC。OCT上可见持续存在的SRF，FFA可见渗出点，ICGA可见高反射性脉络膜异常病灶。2) 慢性CSC定义为SRF持续存在超过至少3个月。
排除标准：1) 高度近视(<6D)或高度远视(>6D)。2) 近3个月内曾接受相关治疗，如光动力治疗、激光光凝、抗VEGF或激素治疗等。3) 屈光间质混浊无法获得清晰眼底情况。
所有患眼均行BCVA、裂隙灯显微镜、间接检眼镜、FFA、ICGA、OCT、微视野检查。采用国际标准视力表行B C VA检查，统计时换算为最小分辨角对数(IogMAR)视力。采用德国Heidelberg Engineering Spectralis HRA行FFA及ICGA检查。采用德国Heidelberg Engineering的频域EDI-OCT对黄斑部进行扫描，扫描范围6*6 mm。通过对黄斑部进行水平及垂直扫描获得相关图像后，使用系统内置软件将两次扫描测量所得结果取平均值。需要测量的指标有：1) 中心凹脉络膜厚度(SFCT)：定义为自视网膜外表面至巩膜内表面的垂直距离。2) 视网膜下液高度(SRFH)：视网膜感觉层外表面至RPE层内表面的垂直距离。读片由经培训的两名高级职称眼底病医师共同完成，保证读片结果的一致性。
微视野检查采用MAIA微视野计(意大利CenterVue公司黄斑完整性评估仪)完成。检查后，将选择固视丢失率为0%的患者纳入本研究。需要记录的数据有：患眼黄斑10˚区域平均黄斑完整性指数(MI)、平均视网膜敏感度(AT)、黄斑中心凹2˚和4˚固视率。其中，黄斑中心凹2˚固视率以黄斑中心凹为中心，2˚为直径的圆内注视，以P1表示；黄斑中心凹4˚固视率是以黄斑中心凹为中心，4˚为直径的圆内固视，以P2表示。根据Fujii [5] 等所提出的分类标准评估固视稳定性：1) 固视稳定：Pl ≥ 75%；2) 固视相对不稳定：P1 < 75%且P2 ≥ 75%；3) 固视不稳定：P2 < 75%。检查由同一名有经验的专业技师完成。
采用SPSS 22．0软件行统计分析。数据均以均数±标准差
表示。各因素之间的相关性采用Pearson相关性分析；p < 0.05为差异有统计学意义。
3. 结果
现将结果报告如下。经统计，患眼MI为89.67 ± 7.64，AT为22.21 ± 2.6 dB，平均P1、P2分别为81.97% ± 4.26%、92.63% ± 3.19%。平均logMAR BCVA为0.3 ± 0.28，平均SFCT为314.19 ± 76.24 μm，平均SRFH为119.38 ± 53.17 μm。在21只患眼中，全部固视稳定。
相关性结果显示，logMAR BCVA与SFCT (r = 0.808, p = 0.001)、SRFH (r = 0.604, p = 0.004)成正相关(见图1、图2)，与AT (r = −0.621, p = 0.003)成负相关(见图3)。而与MI (r = 0.232, p = 0.311)、P1 (r = 0.156, p = 0.501)、P2 (r = 0.267, p = 0.241)均无相关性。AT与SFCT (r = −0.724, p = 0.000) (见图4)、MI (r = −0.331, p = 0.007)成负相关，与P1 (r = 0.075, p = 0.747)、P2 (r = 0.143, p = 0.537)、SRFH (r = −0.356, p = 0.113)均无相关性。MI与SFCT (r = 0.09, p = 0.699)、SRFH (r = 0.151, p = 0.514)均无相关性。SFCT与P1 (r = 0.335, p = 0.137)、P2 (r = 0.196, p = 0.394)均无相关性。SRFH与P1 (r = 0.064, p = 0.783)、P2 (r = 0.057, p = 0.807)均无相关性。
4. 讨论
自最早的微视野计–扫描激光眼底镜(Scanning laser ophthalmoscope, SLO)于20世纪70年代末发明以来，微视野检查在临床的应用价值逐渐显现出来。其可在直视眼底的条件下对黄斑和后极部特定区域病变所致的视网膜功能变化进行定位及定量检测，同时也可观察注视点的变化。MAIA微视野计是新一代的黄斑功能检查仪器，以830 nm的红外光作为光源，实现眼底图像的自动对焦及高频的眼球追踪，以完成25次/s的固视检测 [6]。OCT检查是一种非接触式、非侵入性的眼科影像诊断技术，能直观显示视网膜内部结构，在活体上获得类似眼组织病理学的影像，可客观定量地对视网膜结构进行检测分析 [7]。由于患者的临床症状多样、轻重程度不一，两者联合可有效地检测黄斑部结构和功能变化。
Figure 1. Scatter plot of the correlation between logMAR BCVA and SFCT
图1. 最佳矫正视力与中心凹脉络膜厚度相关性散点图(r = 0.808, p = 0.001)
Figure 2. Scatter plot of the correlation between logMAR BCVA and SRFH
图2. 最佳矫正视力与视网膜下液高度相关性散点图(r = 0.604, p = 0.004)
Figure 3. Scatter plot of the correlation between logMAR BCVA and AT
图3. 最佳矫正视力与视网膜敏感度相关性散点图(r = −0.621, p = 0.003)
Figure 4. Scatter plot of the correlation between SFCT and AT
图4. 中心凹脉络膜厚度与视网膜敏感度相关性散点图(r = −0.724, p = 0.000)
近年来，随着研究的深入，CSC已经认为是“肥厚性脉络膜疾病”的一部分。这一疾病谱系包括了许多种疾病，主要特征是脉络膜厚度局限性或弥漫性增加，脉络膜血管迂曲扩张及高渗漏，也可出现脉络膜内层萎缩 [8]。相关研究证明 [9]，在未经治疗的CSC患眼中SRF的增加与SFCT的增加关系密切。Kim [10] 等发现脉络膜厚度会随视网膜下液自发性吸收而下降。叶汉元 [11] 等人通过对13项CSC病例对照研究进行Meta分析进一步验证了脉络膜厚度与视力之间存在相关性。另外一些学者也发现 [12]，即使是极少量残存的SRF也可对视网膜感光细胞产生不可逆的损伤。本研究证明了慢性CSC患者logMAR BCVA与SFCT、SRFH成正相关，也印证了脉络膜结构与功能的损伤及SRF的持续存在对于视功能的不良作用。然而，本研究结果与Sugiura [13] 等人研究结果不符，他们并未发现视力与SRDH之间具有相关性。推测可能的原因为所研究的人群基线水平，如种族、年龄、基因背景等，不同所致。
AT作为一种量化指标，相较于BCVA能更准确提供黄斑中心凹视功能改变程度的具体信息，是判断视力的最优指标之一。本研究结果显示，logMAR与AT呈负相关。这一结果与之前的相关研究相同 [14] [15]。并且本研究还发现SFCT与AT也存在负相关关系。故我们认为AT也是评价黄斑部功能的重要指标，除CSC外还可用于评价许多其他的重要黄斑部疾病。另外，微视野检查的优势还体现于可以观察固视性。本研究中，发现视力与P1、P2之间的关系无统计学意义。这与周立军 [16] 等人的研究结果有所不同，他们通过对急性与慢性CSC患者微视野检查，发现慢性CSC患眼固视率及固视稳定性均较急性CSC有所降低。推测可能的原因为本研究中患眼均固视稳定，无固视相对不稳定及不稳定患眼。
然而，本研究尚存在一些缺陷。其一，样本量较小。其二，未设置对照组。其三，视网膜敏感度与视网膜结构之间的关系一直存在一些争议，并且已有相关研究提出使用自发荧光评价这种关系 [17]，本研究未将微视野检查与自发荧光结合对比，故此方面尚需要进一步完善。
5. 结论
综上所述，微视野检查、视力联合OCT对于慢性CSC患者黄斑部结构与功能变化相关性的评价具有重要意义。
NOTES
*通讯作者。