1. 引言
宋代钱乙所著的《小儿药证直决》提出肾无实证。受其影响，对于肾病的治疗人们一直非常重视虚，忽视肾实证病理生理及临床治疗。中医治病法则很多都是从道家养生保健法则转化而来，道家思想对中医学理论形成有十分深刻的影响，正如《抱朴子·内篇》云：“古之初为道者，莫不兼修医术。”本文试从道家思想入手解读肾实证，有助于正确认识肾实证的临床病理意义。
2. 从道家“矛盾观”论肾实证的内涵
矛盾观是道家重要思想之一。道家认为矛盾存在于一切事物之中。道家的矛盾观被中医学应用到中医学脏腑病理变化中，可分析同一事物内部所存在的相互对立的两个方面。因为肾脏具有其他四脏所不备的特殊性，肾主藏精，肾之精气极易耗泻亏虚。因此宋·钱乙提出“肾主虚，无实也”；即肾的病变以虚为主，凡是肾或累及到肾的病变，往往出现精气阴阳虚损不足的症候。但是“虚”与“实”是一种不可分离的一对矛盾统一体，二者相互依存缺一不可。有虚才有实；无实就无虚。因此从矛盾的两方面来看，肾虚证的存在决定了肾实证的一定存在。其实肾病实证在《内经》中已经记载。如《灵枢·本神篇》云：“肾气虚则厥，实则胀”；张仲景在《金匮要略》中详述了肾着、肾水、奔豚等肾实证，隋代巢元方亦认为外邪可入中肾及肾经可引起肾之表证实证。这些记述提示了肾受寒、湿邪气也可造成肾实证。一些疾病如肾结石，输尿管结石，从中医辨证角度分析，亦属于肾实证。
3. 从矛盾观的“对立统一”论肾实证临床特征
道家的矛盾观 [1] 认为，矛盾双方即相互对立又高度统一。肾虚与肾实证的对立，两者的临床表现有其各自特征。如肾虚证表现的是肾脏对各脏腑组织起着濡润、滋养的功能或温煦、推动的功能减弱的临床表现。可见肾阴虚损的腰膝酸软、五心烦热、皮肤干燥、潮热盗汗、口干夜甚或肾阳亏虚的四肢冰凉、下肢水肿、全身畏寒、眼帘虚浮等症。而肾实证的表现与肾虚证有显著的区别，结合医籍记载及肾脏病理、生理特点，可将肾实证的临床表现大致分为 [2]：① 肾主水功能相关的肾实证：如淋证、癃闭及水肿等证，如《景岳全书》载：“肾实者 多下焦壅闭 或痛 或胀 或热 见于二便”。② 肾主生殖功能相关的肾实证：如不育、阳痿等证。如孙思邈曰：“肾邪实则精血留滞而不通”。③ 藏精功能相关的肾实证：如遗精，崩漏。如河间六书云“肾实精不运，利肾汤主之”。④ 肾之外府相关的肾实证：如腰背疼痛、耳聋。另外肾实证特征的脉象表现为“左手关后尺中阴实者，肾实也”(《脉经 卷二》)。
从临床来看，肾虚证也可出现肾实证类似的临床表现，比如：水肿这一临床症状也可因肾虚引起。因为肾主水，肾对体内水液的存留，分布与排泄作用，主要是靠肾的气化功能完成的，而气化作用的动力就是肾阳，如肾阳不足，则开少阖多，小便则少，多出现浮肿等症。早泄、遗精、不育、阳痿也可因为肾精亏虚，引起精气的生成、贮藏和排泄异常所致。耳鸣耳聋也可因为肾精虚衰，髓海失养不能充养清窍导致等等。这就体现了肾虚与肾实证矛盾双方的统一性。
因为矛盾双方既对立又统一，因此矛盾的双方可以相互转化，而肾脏虚实这一对矛盾的转化非常迅速，因此临床上对症状的分析要全面，要从肾虚证肾实证这一矛盾的统一性角度进行分析，对一个临床表现要考虑其病理因素是单纯肾实或肾虚；还是既有肾实也有肾虚。如遗精、阳痿、早泄、不育、带下及崩漏等症，可以是肾藏精主生殖功能失常的同时又存在热邪内扰肾脏。水肿癃闭淋证即可存在肾主水司二便功能失常的肾虚病理，又存在湿热阻络的肾实证。耳聋腰痛等可见精血留滞而不通肾实证，也可同时存在肾精不足之虚证。只有区分好单一因素还是复合因素，治疗针对性才更强。
4. 从矛盾观“相互转化”论肾实证的临床治疗
肾实证同其他实证的治疗一样，泻肾是肾实证之治疗大法 [3]，代表方剂有泻肾汤(《备急千金要方》)，肾着汤(《金匮要略》)等。泻肾药物，尊崇《灵枢经脉》以咸泻肾的原则，代表药有知母、黄柏、牡丹皮、泽泻、猪苓、薏苡仁等。但是道家认为矛盾双方并不是静止不动的，矛盾的双方在一定的条件下可以向相反的方向转化。这一思想对中医的启发，使之形成了诸如“寒极生热，热极生寒”的转化理论。肾虚证与肾实证作为矛盾双方，它们在一定条件下相互影响与转化。如肾虚气化失调、升降失常，湿浊邪毒瘀滞为患，日久不愈，深而入络可导致脉络瘀阻的肾实证。若肾脏反复受邪或湿浊瘀阻之邪更甚，进一步阻碍气机，则会加重肾脏的虚衰，使肾虚更重。这种相互转化反映在临床虚实方面的证候方面，往往以虚实夹杂之证更为多见，或因虚致实；或由实转虚；或以正虚为主兼有邪实；或以邪实为主兼有正虚的虚实夹杂之候。
因此矛盾的相互转化指导治疗提示应注意以下三点：1) 补泻结合：因为肾实与肾虚矛盾双方转化的迅速，治疗肾实证不能单单盯着邪气的变化，要注意对肾虚的培补；治疗肾虚证时，也要评估肾实的病理因素，辅以祛邪复正之品，这样泻中有补，补中有泻之法可以事先抑制矛盾双方转化的条件，防治病情进展。张仲景创立肾气丸治疗肾阳不足，命门火衰之圣剂。方中除用附子大辛大热，温阳补火；桂枝辛甘而温，温通阳气，阴中求阳的滋阴药外，还运用泽泻、茯苓、丹皮三味，与诸滋补之药相合，乃是寓补于泻，正是补泻结合的具体体现。2) 泻肾不可太过：由于肾实与肾虚矛盾双方转化的迅速，临床应用苦寒药降肾火时，当配以甘寒滋肾之品，这也是知柏地黄丸的配伍思路；应用利水药时不宜过用峻泻逐水之药，当淡渗利湿；这是《笔花医镜》推荐用猪苓、赤苓、薏苡仁等泻肾的原因所在；应用通肾络之品，不宜大辛大热之品以防耗劫真阴。3) 从腑泻肾：肾脏具有其他四脏所不备的特殊性，肾之精气极易耗泻亏虚。同时因为足少阴肾经的循行部位：起于足小趾端，斜向足心(涌泉穴)，出于舟骨粗隆下(然骨穴)，经内踝后进入足跟，再向上沿小腿内侧后缘上行，出胭窝内侧，直至大腿内侧后缘，人脊内，穿过脊柱，属肾，络膀胱。因此如果肾虚极重，可以采用间泻法 [2]，通过泻膀胱之邪以泻肾邪。如《本草害利》选用泻肾之猛将为猪苓，次将泽泻，均是通膀胱水道治肾。
道家思想博大精深，对于肾实证的认识，中医不管在内涵还是在临床实践方面，都可以从道家思想中汲取丰富的养分，促进我们深刻领悟其实质，指导临床应用，从而促进中医的进一步发展。