1. NCSE的病因
NCSE的病因复杂多样,包括:颞叶内侧硬化、结构性–代谢性病因(如皮质发育畸形、肿瘤、头部外伤、脑卒中)、多种遗传性局灶性癫痫。危重患者多继发于基础疾病:包括蛛网膜下腔出血、癫痫、中枢神经系统感染、脑肿瘤、缺血性或出血性脑卒中、创伤性脑损伤、低氧/缺氧、以及中毒性–代谢性紊乱(包括脓毒症) [1] [2] 。
2. NCSE的分类及临床表现
2015年ILAE癫痫分类标准将NCSE分为全面性NCSE和部分性NCSE [3] 。
1) 全身性NCSE:典型失神癫痫持续状态(absence status epilepticus, ASE)及非典型失神癫痫持续状态(atypical absence status epilepticus, AASE)。临床上以不同程度的意识模糊及精神行为迟缓为主要特征,但通常没有昏迷,部分患者可能出现自动症、微小惊厥发作(口周及眼肌痉挛)、自主神经症状等,病程可持续数天。典型的ASE的EEG脑电图模式呈双侧同步棘-慢波放电,频率为2.5 Hz~5 Hz,与典型的ASE相比,其棘–慢波放电模式的频率较低,约1 Hz~2.5 Hz。
2) 部分性NCSE:又分为单纯部分性癫痫持续状态(Simple partial status epilepticus, ASE)、复杂部分性癫痫持续状态(Complex partial status epilepticus, CPSE)、微小发作癫痫持续状态(Subtle status epilepticus, SSE)。症状主要取决于脑部异常放电的部位,可伴不同类型精神症状,SPSE多无意识障碍,CPSE常有意识受损或发作后意识模糊。SSE主要指病情进展治疗无效的CSE,在明显的惊厥发作后,患者出现持续微小的节律性抽搐,以面部、口周、肢体远端肌肉抽搐为著,且存在不同程度的意识障碍 [4] 。
此外还有边界状态和危重患者,在一些临床情况下,EEG中存在持续性部分性或全面性痫样放电的证据,但人们无法理解EEG结果与临床表现的相关性,或专家对这种相关性的意见并不一致,称为边界状态。在没有任何临床癫痫发作活动的昏迷患者中,约8%~20%的患者监测期间的EEG发现与NCSE一致 [5] 。
3. NCSE的诊断
NCSE的诊断应以临床表现与脑电图检查相结合,由于临床表现多样且不典型,发作期EEG无特定模式,至今仍然没有统一的诊断标准 [6] ,2013年ILAE制定Salzburg协议 [7] ,指出NCSE患者EEG应符合以下标准:癫痫样放电(棘波、多棘波、尖波、尖慢复合波) > 2.5 Hz,或<2.5 Hz,或节律性电活动(>0.5 Hz)。并有以下情况之一:① 静脉使用抗癫痫药后EEG和临床症状改善;② 上述EEG改变伴微小发作;③ 典型的演变过程,发作次数增加或发作类型改变。之后在2015年ILAE对Salzburg协议进行修订 [3] 提出在诊断NCSE时要将脑电图与临床症状紧密结合,更好的指导临床治疗。成人和儿童患者NCSE病因往往不同,因此EEG 表现形式大多有差异,成人NCSE患者EEG可表现为局灶性或广泛性棘波、棘慢波、节律性慢波及周期性一侧性癫痫样放电(periodic lateralized epileptiform discharges, PLED)、广泛性周期性癫痫样放电(generalized periodic epileptic discharges, GPED)和三相波等,异常放电可为频繁或持续性发放 [8] [9] 。由于NCSE的临床症状和体征多变且缺乏特异性,根据有关专家报道,述者认为在这些情况下,应考虑常规考虑进行EEG检查:
1) 对于全面性惊厥性SE的患者,通常预期其在癫痫发作的运动症状消失后逐渐清醒。如果患者的运动症状终止10分钟后意识水平还没有改善,或惊厥停止后30~60分钟患者的精神状态仍然异常,必须考虑NSCE,建议尽快行EEG检查。NCSE也可出现在一次短暂的惊厥发作后 [10] 。
2) 对于意识混沌或昏迷的危重患者,NCSE的诊断具有挑战性,因为临床表现较为隐匿或存在轻微的肢体、面部或眼球的肌阵挛性运动,而且因为患者的基础内科疾病或神经系统疾病似乎足以解释意识障碍的原因导致掩盖了NCSE。实际上,在危重患者中记录到的癫痫发作中,约75%通过临床表现并未发现,只能通过EEG得到诊断 [11] 。
此外,我们还可以借助实验室检查,如催乳素在痫性发作后10 min~20 min达高峰,60 min后恢复到基线水平,在临床中怀疑1是癫痫建议立刻抽血送检,特别是10 min~20 min内有助于鉴别是全面强直阵挛发作、复杂部分性发作和心因性非痫性疾病;神经元特异性烯醇化酶可作为癫痫后脑损伤的严重程度,可进行预后的评估和指导用药;还有癫痫患者脑脊液中的凝胶蛋白,发作后其发生明显的变化,与癫痫的持续时间有关 [12] 。
然而在临床中,除了EEG、实验室检查,还需要影像学协助定位诊断,如MRS,特别是1H-MRS最为常用。癫痫患者的主要病理改变是神经元细胞数减少伴功能紊乱和神经胶质细胞的增生,1H-MRS的表现与病理学相关,MRS表现为NAA减少、Cho、Cr和MI增加,NAA/(Cr + Cho)比值降低,后者被称为定量诊断癫痫的敏感指标之一 [13] 。总之,结合以上检查希望能尽快协助NCSE的诊断,更好的指导临床治疗。
4. NCSE的治疗
关于NCSE的治疗尚无统一的标准,大多是建立在有限的临床经验和专家的意见上。但是与GCSE相比,治疗上相对保守(主要是麻醉药品的选择上),避免诱导或延长患者昏迷和和气管插管的时间。治疗的首要目标是在最短的时间内识别NCSE,并迅速终止癫痫的发作,减少不可逆的脑损伤。
1) 快速评估和支持治疗:对患者进行快速的神经系统检查,以明确癫痫持续状态的类型,如有可能还应明确病因。尽早的关注呼吸和循环,必要时予以吸氧和机械通气。
2) 初始药物治疗:NCSE是一种更异质性的疾病,一旦拟诊NCSE,应根据基础疾病的病况以及患者的个体状况进行个体化治疗。治疗时把握多的剂量,目前尚无统一的标准,需要大量的临床实践。根据2015 ILAE的治疗建议 [4] ,苯二氮卓类是最常用的一线抗癫痫药,可使用安定5 mg~10 mg静脉缓推(最大5mg/分钟),必要时可追加20 mg (总量小于200 mg)。也可使用劳拉西泮4 mg~8 mg静脉推注或氨硝安定1 mg静脉推注。在无静脉通路情况下,可使用咪达唑仑10 mg肌注(老年或体重< 50 kg使用5 mg),必要时10分钟后可重复一次;或安定10 mg纳肛(老年或体重< 50 kg者使用5 mg),必要时10分钟后可重复一次。但还研究表明丙戊酸盐可能是一种更好的选择 [14] ;左乙拉西坦可能是另一种安全的药物,但其疗效可能差 [15] 。患者对拉科酰胺的耐受性通常良好,并且似乎有效,但相关资料非常有限 [16] 。如果NCSE持续存在,应重复给予劳拉西泮(0.1 mg/kg)和无镇静作用的静脉内AED (如5 mgPE/kg~10 mgPE/kg的磷苯妥英,最大累积剂量可达30 mgPE/kg)。
3) 难治性癫痫:给予两种或更多中治疗剂量的AEDs,但SE仍然持续存在,需使用戊巴比妥钠、咪唑安定、异丙酚、硫喷妥钠等药物。推荐剂量为:丙泊酚2 mg/kg缓慢静脉推注或滴注,然后按5 mg/kg∙h~10 mg/kg∙h持续滴注,根据癫痫波被抑制情况减量至1 mg/kg∙h~3 mg/kg∙h;硫喷妥钠100 mg~200 mg滴注20分钟后加50 mg静脉缓慢推注q 2~3分,然后以3 mg/kg∙h~5 mg/kg∙h滴注以维持。不论采用何种药物,在癫痫波发放控制至少12 h后才可缓慢减少药物剂量。如再次发现癫痫波发放,则需要重新用麻醉剂。治疗过程中需进行持续脑电监测 [17] 。
4) Super-RSE的治疗:超级难治性癫痫,目前仍处于临床探索阶段,多为小规模的回顾性观察性研究,可能有效的手段包括:胺碘酮麻醉、吸入性麻醉、电休克、免疫调节、低温、外科手术、经颅磁刺激和生酮饮食等 [18] 。
5. 总结和展望
对于SCE的诊断和治疗均有相关的指南可供参考,但NCSE因无惊厥发作且临床表现复杂隐秘,常被漏诊或误诊,延误治疗可能导致不可逆性脑损伤 [19] 。目前许多学者提出了不同的NCSE的诊断标准,但均缺乏循证医学的证据,诊断的准确性以及可靠性均不明确,因此,① 制定统一的NCSE的诊断标准是未来的挑战,需要开展更多的多中心、前瞻性的RCT研究总结出针对NCSE治疗的标准,以供临床医生治疗参考。② 总结出应积极进行抗癫痫治疗的临床病例以及脑电图表现形式及相关的检查,以免错过治疗的最佳时间和过度治疗。③ 期望研究出不仅仅能控制痫性发作的药物,且能靶向阻止疾病的进展从而终止癫痫发作的药物。随着临床医师的不断实践以及新药在临床试验中的开展,相信NCSE会在治疗上得到质的飞越。