1. 引言
随着快速康复理念的深入，麻醉不仅要关注效果，安全舒适、创伤小及促进快速康复已经成为对当代麻醉的要求。腰麻用于下肢短小手术，便于管理，可以减少全身麻醉带来的并发症，具有优势 [1] ，但尿潴留与术后头晕、肢体运动障碍，影响早期活动、离院，是近年来腰麻包括腰硬联合用于短小手术最大的顾虑 [2] 。而且常规留置尿管，增加了尿路感染的风险 [3] 。鞘内加入阿片类药虽然减少了运动阻滞时间，但增加了尿潴留发生率 [4] 。
本研究探索布比卡因(7.5 mg)不同浓度下，感觉及运动神经阻滞及恢复特点，同时辅助B超指导下限制性容量管理策略，减少尿潴留，为腰麻更好应用于下肢短小手术促进术后快速康复提供依据。
2. 资料与方法
一般资料
选择2017年8月~2018年8月，我院下肢短小手术(预计手术1.5 h内)共90例。本研究经医院伦理委员会批准并签署患者知情同意书(伦理批号：KYLC-2017-02号)。手术种类有：踝部腱鞘囊肿，跟腱断裂，踝部骨折，截趾术，胫骨平台骨折术后取钢板术。ASA分级I~II级，无尿潴留，前列腺肥大，尿路梗阻，炎症等合并症。男性59例，女性31例，年龄18~60岁，体重46~75 kg，身高150~175 cm。根据布比卡因(批号：73161210，上海禾丰)浓度不同，随机将研究对象分为三组：0.25组(7.5 mg, 3 ml)、0.375组(7.5 mg, 2 ml)组、0.5组(75 mg, 1.5 ml)组，每组各30例。采用一次性椎管内麻醉穿刺包(AS-E/SII型，河南驼人有限公司)。本研究经医院伦理委员会批准并签署患者知情同意书。排除标准：局部麻醉剂过敏，腰麻阻滞禁忌、患者无法侧位脊髓麻醉者、无法正常交流者。
术中监测：患者未用术前药，入室后监测血压(BP)、心率(HR)、心电图(ECG)、ST-T分析和脉搏血氧饱和度(SPO2)。
容量管理：22 G静脉留置针开放1条上肢静脉通道，先输入胶体300 ml，B超测定膀胱充盈，决定输入乳酸林格氏液量，尿量目标维持于0.5~1 ml∙kg−1∙h−1。记录术中输液总量、测量术毕膀胱充盈尿量。术后4小时内限制输液2 ml∙h−1∙kg−1；术后2小时饮水，开始自主排尿之前，每次小于100 ml，术后6小时半流质饮食。
麻醉方法：所有患者均取左侧卧位，腰硬联合包施行椎管内穿刺，穿刺间隙为L3~L4，芯内针有脑脊液流出时，缓慢注入局麻药液(30秒)。置入硬膜外导管备用，预防手术方案改变时应用，不注药。
记录血流动力学变化：临床上低血压定义为收缩期动脉压降低30%，或小于90 mmHg，麻黄碱5 mg静注。心动过缓是指心率低于50次/分，给与阿托品0.3~0.5 mg/次，静注，记录显著低血压和心动过缓的发生率。
感觉与运动神经阻滞效果评定
感觉阻滞平面：麻醉后用平头针测定皮肤感觉，20 min内，每2 min测定1次；20 min钟后5 min测定一次，分别记录平面达T10起效时间(min)、最高感觉阻滞平面、T10以上平面维持时间(min)、感觉阻滞恢复至T12、L2及L5时间(其中T10平脐，L2为大腿上部前，L4~L5小腿前内侧，L5足侧内侧半) [5] 。
运动阻滞特点：测定下肢运动阻滞程度(改良Bromage法)：Bromage O：下肢髋、膝、踝关节的自由运动；Bromage 1：在膝关节和踝关节的肢体自由运动；Bromage 2：踝关节的自由运动的肢体；Bromage 3：髋、膝、踝关节没有运动。并记录完全运动阻滞持续时间：从Bromage 3级阻滞开始到Bromage 0级运动完全恢复时间。
尿量监测及尿潴留：记录第一次自主排尿时间；术毕及术后2 h、4 h、6 h，B超膀胱尿量评定尿量及膀胱膨胀情况，尿量 ≥ 600 ml导尿，<600 ml，观察；术后8 h若没有排尿，无论尿量是否超过600 ml，置入导尿管，记录每组导尿例数及尿路感染情况 [6] 。
膀胱体积测量方法：采用B超(Sonosite M-Turbo，美国) 5 MHz凸阵探头，所有测量均由2名麻醉医师进行，由B超科1名高年资医师负责培训，并审核数据。B超探头分别在耻骨上横向及纵向切面，测定膀胱前后径、上下径及左右径，计算膀胱体积(见图1)。
不良反应：记录术后低血压、心动过缓；坐起时头晕、恶心呕吐、头痛及神经、心肺等其它并发症情况。
统计学分析：采用SPSS 24.0统计学软件进行数据分析。正态分布计量资料以x ± s表示，采用单因素方差分析及Post Hoc多重比较；非正态分布计量资料多个独立样本非参数秩和检验；计数资料比较采用R × 2列联表卡方检验、卡方分割法两两比较，P < 0.05差异有统计学意义。
左图：通过探头放置在横向平面上获得，虚线表明膀胱最大横径右图：通过将探头放置在纵向切面获得，虚线显示膀胱前后径及上下径
Figure 1. Different images of different aspects of bladder ultrasound
图1. 膀胱超声不同切面图像
3. 结果
一般资料：各组患者手术种类、手术时间、年龄、性别、体重、身高和ASA分级等差异均无统计学意义(P > 0.05)。
各组患者感觉和运动阻滞效果：全部患者均在单次腰麻下完成手术,术中无另外追加药。0.25组与0.5组相比，感觉平面达T10起效时间(min)明显缩短(P < 0.05)，最大感觉阻滞平面明显升高(P < 0.05)；T10以上感觉平面维持时间、感觉阻滞恢复至T12、L2、L5时间，三组没有明显差异(P > 0.05)。三组随着布比卡因浓度降低，达到最大运动阻滞时间明显延长(P < 0.01)；运动阻滞恢复至改良Bromage 2级、1级及0级的时间均显著缩短(P < 0.01, P < 0.01, P < 0.01)。0.25组与0.375组、0.5组比较，术后第一次自主排尿时间明显缩短(P < 0.05, P < 0.01)。见表1和表2。
三组围术期输液及尿量管理：三组手术时间分别为(72 ± 16) min、(78 ± 24) min、(68 ± 25) min，无明显差异(P > 0.05)。术中输液量分别为(432 ± 139) ml、(507 ± 152) ml、(453 ± 176) ml，三组无明显差异(P > 0.05)。手术结束，B超测定膀胱充盈量中位数分别为：165 (139~230)、184 (153~378)、212 (185~420) ml，三组无明显差异(P > 0.05)。0.25组与0.375组、0.5组比较，术后第一次排尿时间均明显缩短(P < 0.05, P < 0.01)。见表3。
不良反应：三组均无神经并发症、严重腰痛、术后头痛、尿路感染并发症发生。术中低血压(0例，2例，3例)、心动过缓(1例，2例，3例)、恶心呕吐(0例，1例，3例)，三组比较，无统计学差异(P > 0.05)。三组需导尿的例数：0例、1例(3.3%)、3例(10%)，差异无统计学意义(P > 0.05)，但三组随着布比卡因浓度增高，比例有增高趋势。术后8小时三组需要插尿管患者均为0例，术后尿路感染均为0例。见表4。
Table 1. Comparison of sensory block characteristics in three groups of patients (x ± s, n = 30)
表1. 三组患者感觉阻滞特点比较(x ± s, n = 30)
注：平面达T10起效时间：与0.25组比较：aP < 0.05；最大感觉阻滞平面：与0.25组比较，bP < 0.05，cP < 0.05。
Table 2. Comparison of motor block and recovery characteristics in three groups of patients (x ± s, n = 30)
表2. 三组患者运动阻滞及恢复特点比较(x ± s, n = 30)
注：组间两两比较：达到最大运动阻滞时间，与0.25组比较：aP < 0.05，bP < 0.01；与0.5组比较：a#P < 0.01；恢复至0级时间，与0.25组比较：cP < 0.05，RP < 0.01 ；与0.5组比较：EHP < 0.01；恢复至1级时间，与0.25组比较：EP < 0.05，dP < 0.01；与0.5组比较：c*P < 0.01；恢复至2级时间，与0.25组比较：MP < 0.05，KP < 0.01；与0.5组比较：MqP < 0.05。
Table 3. Perioperative infusion and urine volume management in three groups (x ± s, n = 30)
表3. 三组围术期输液及尿量管理情况(x ± s, n = 30)
注：第一次自主排尿时间(中位数)：与0.25组比较：aP < 0.01，bP < 0.01。
Table 4. Comparison of the incidence of perioperative adverse reactions in the three groups (n, %)
表4. 三组围术期不良反应发生率比较(例，%)
注：三组术后头晕比较P = 0.04；组间比较：与0.25组比较：#P = 0.026。
4. 讨论
腰麻用于下肢短小手术，操作简单，经济快捷。减少全身麻醉并发症，具有优势 [1] 。据报道，常规剂量0.5%布比卡因10 mg腰麻后，运动阻滞时间平均178 min，最长达248 min [7] ，为术后患者早期活动带来困难，常规留置尿管增加了尿路感染的风险 [3] 。适当缩短运动阻滞时间及减少术后尿潴留发生，才可能使腰麻更好的适应快速康复理念。为缩短运动阻滞时间，常规做法减少局麻药剂量，感觉阻滞时间也随之缩短，常不能完成手术及使术后镇痛时间缩短。也有报道，鞘内小剂量局麻药联合阿片类药，可以缩短运动阻滞时间，延长镇痛时间，但可能有加重尿潴留之虑。
本研究在腰麻中，以布比卡因(7.5 mg)分别采用三种浓度，结果平面退至L5的时间均达到4小时；但随着浓度的降低，运动阻滞时间缩短，0.25组完全运动阻滞时间为60 min，头晕不良事件更低。对于短小对肌松要求不高的下肢手术，采用低浓度腰麻将为术后快速康复带来益处。
术后尿潴留也是腰麻后常见的并发症。尿潴留的发生率范围在5%到52%之间 [8] [9] ，多项研究揭示了腰麻与尿潴留的关系：鞘内注射局部麻醉30到60秒后，紧迫感、排尿的感觉消失；麻醉药物注射后2~5分钟阻滞逼尿肌开始起效，当逼尿肌恢复时，镇痛水平一般在L5水平 [10] 。本研究表明，0.25组与0.375组、0.5组比较(P < 0.01, P < 0.05)，术后第一次自主排尿时间均明显缩短(P < 0.05, P < 0.01)。提示相同剂量下，低浓度布比卡因能促进逼尿肌的更快恢复。
另外，术中输液量是腰麻发展为术后尿潴留的一个重要因素 [6] ，Keita等研究发现，术毕膀胱容量大于270毫升与尿潴留的发生密切相关 [11] 。超声测量膀胱体积是简单、可靠的方法，超声膀胱体积测量大于100毫升，敏感性97%，特异性91%，准确性为94% [9] 。各种研究表明术中常规导尿增加了住院费用及尿路感染 [3] [12] 。建议不应常规应用，以加速病人的恢复过程，并促进病人的早期运动 [13] 。在本研究中，采用B超指导限制性输液，术毕膀胱体积三组分别为136 ± 34 ml，154 ± 23 ml，143 ± 32 ml，为逼尿肌阻滞恢复赢得时间，三组术后需导尿的发生率均远低于文献报道 [14] 。低浓度组使术后头晕发生率大大降低，三组均未发现头痛、严重的腰痛及神经并发症。
总之，不同浓度布比卡因(7.5 mg)腰麻，同时联合B超指导下限制性输液策略，均使术后尿潴留发生率显著降低；低浓度组运动阻滞、自主排尿恢复更快，术后头晕不良反应降低；利于下肢短小手术快速康复。
本研究存在局限性：仅仅局限于小剂量腰麻短小手术，对于长时间需要腰麻的手术尚需进一步研究。对于老年患者，特别是前列腺肥大患者，需慎用。