摘要:
目的：评估直穿法置管腹透能否延长高龄重症急性肾衰患者的生存时间。方法：选取年龄大于75岁的重症监护患者出现急性肾衰的，予直穿法置管腹透为治疗组(A组)，基线特征匹配的未透析的为对照组(B组)。结果：两组各有2人入选。两组人在出现肾衰时的年龄、Charlson指数、血肌酐、尿量、平均动脉压、血钾、血碳酸氢盐、血白蛋白、C反应蛋白水平均无统计学差异。A组无穿刺出血、导管引流障碍等并发症。从诊断急性肾衰开始A、B组的中位生存时间分别是430、392小时(P = 0.0248)，从SOFA评分大于10开始A、B组的中位生存时间分别是418、323小时(P = 0.0499)，从SOFA评分大于14开始A、B组的中位生存时间分别是227、133 (P = 0.0303)。Cox比例风险分析显示腹透组的死亡风险比为0.397(P = 0.025)。结论：直穿法置管腹透可延长高龄重症急性肾衰患者的生存时间。
Abstract:
Objective: To investigate whether acute peritoneal dialysis (PD) with percutaneously placed cath-eter can prolong survival time in aged intensive care patients (ICU) with acute kidney injury (AKI). Methods: Patients who aged over 75, having multiple organ dysfunction with AKI, being treated by acute PD with percutaneously placed catheter, were allocated in group A. Patients in group B were matched in baseline characteristics with group A. Results: The same baseline characteristics, in-cluding age, Charlson score, serum creatinine, urine output, mean arterial pressure, serum potas-sium, serum bicarbonates, serum albumin, CRP level, were noted in each group with 2 patients. Group A had no complications such as puncture bleeding and obstruction of catheter. Median sur-vival time after the diagnosis of AKI in group A and B was 430, 392 hours, respectively (P = 0.0248). Median survival time after SOFA score over 10 in group A and B was 418, 323 hours, respectively (P = 0.0499). Median survival time after SOFA score over 14 in group A and B was 227, 133 hours, respectively (P = 0.025). Conclusion: Acute PD with percutaneously placed catheter can prolong survival time in aged ICU patients with AKI.
1. 引言
高龄老年人常同时存在多种疾病，一旦患上重症，易出现急性肾损伤，从而生存时间缩短，病死率增加 [1] [2] 。重症老年患者的急性肾损伤的体外肾替代治疗面临不少挑战，例如血流动力学不稳定，体外循环的抗凝风险，体外循环的血膜反应，体外循环感染的风险等等。而直接穿刺法置入腹透管行紧急腹透具有床旁可操作性，创伤小，对血流动力学影响小，不影响凝血与血小板功能，腹膜对炎性介质通透性高于普通的血滤膜等特点 [3] [4] 。然而，采用这种方法救治老年重症急性肾损伤是否生存获益，尚未有文献报道，因而值得探讨。
2. 对象与方法
入选于2018年1月至2019年4月期间因需要呼吸、循环支持而入住上海曲阳医院重症监护室、年龄大于75岁的男性病人。排除：慢性肾脏病3期以上，肝衰竭Child氏分级3级以上，脓毒症，晚期肿瘤，手术或创伤，中毒。
急性肾损伤诊断标准采用KDIGO-2012分级诊断标准 [3] 。一旦诊断急性肾损伤，出现液体负荷增加、高血钾、代谢性酸中毒，根据病人或其委托代理人意愿签署知情同意书：如果愿意接受直穿法紧急腹透的，纳入治疗组；如果不愿意接受透析治疗，但基线特征与治疗组匹配，纳入对照组。本研究伦理获上海曲阳医院通过。
直接穿刺法置管：脐左旁正中线，避开腹壁浅动脉体表投影线周围3厘米，穿刺点在脐水平线下3厘米。采用箭牌双腔中心静脉穿刺套件(Arrow International Inc, USA)，Seldinger法穿刺采用B超实时引导，针尖位置在难以辨识时用注入3 ml生理盐水的方法示踪。针尖突破腹膜后置入0.032英寸J头导丝，在用7Fr扩张管预扩后，置入中心静脉导管。经此导管输入温生理盐水500 ml。确认导管在腹腔后，顺序用10Fr (3 × 1.2 mm)、12Fr (4 × 1.2 mm)扩张管(艾贝尔血透双腔管套件，广东百合医疗)扩张，最后置入14.5Fr带撕脱鞘扩张管(来自腹透Medcom套件，Baxter，USA)。经撕脱鞘内置入Tenchoff鹅颈腹透管。移去撕脱鞘，作皮下隧道引出腹透管，缝合穿刺口。
紧急腹透法：每2小时交换一次，每次1升腹透液，葡萄糖浓度按超滤目标选用1.5%、2.5%。钙离子浓度1.5 mmol/L。每天治疗时间12小时。治疗结束后干腹。
观察指标二大类：第一类腹透并发症：手术出血与血肿、导管功能障碍、腹腔脏器损伤、腹透相关性腹膜炎、血糖难以控制、蛋白营养恶化。第二类生存时间：诊断急性肾损伤后生存时间，SOFA [5] 评分大于10、14分后生存时间。
统计学方法：连续变量用平均值±标准差表示，偏态资料采用中位数表示，组间比较用配对t检验。生存资料用Cox比例风险模型检验。P < 0.05为统计学显著差异。
3. 结果
治疗组有2人。1人因心跳骤停入住ICU，基础疾病有2型糖尿病、痛风、冠心病、肺炎。另1人因脑梗死入住ICU，基础疾病有高血压、高血压性心脏病、心功能不全、慢支急性加重感染、贫血、消化道出血。
对照组匹配2人。1人因心跳骤停入住ICU，基础疾病有2型糖尿病、高血压、冠心病、房颤、慢阻肺急性加重。另1人因重症肺炎入住ICU，基础疾病有高血压、痛风、2型糖尿病、冠心病、急性冠脉综合征。
二组病人在急性肾损伤时的基线特征具有可比性，详见表1。治疗组顺序扩张情况图见图1。
Table 1. Baseline characteristics between 2 groups at the time of AKI
表1. 二组病人在急性肾损伤时的基线特征
Figure 1. Ultrasound screenshot of insertion of expanding tubes with sequential diameters; ① Anterior sheath of rectus abdominis; ② Posterior sheath of rectus abdominis; ③ 12Fr expanding tube; ④ 14.5Fr expanding tube
图1. 顺序置入不同管径扩张管时的超声截图；① 腹直肌前鞘；② 腹直肌后鞘；③ 12Fr扩张管；④ 14.5Fr扩张管
治疗组无人出现手术相关出血、血肿、腹膜渗漏、导管引流障碍、腹腔脏器穿孔、腹透相关性腹膜炎、皮下隧道炎、出口处感染。治疗组透析前后的血葡萄糖为7.20 ± 0.42、7.55 ± 0.49 mM (P > 0.05)，血白蛋白为27.50 ± 0.71、27.50 ± 2.12 g/L (P = 0.09)，血乳酸为1.05 ± 0.21、1.10 ± 0.42 (P = 0.80)。
从诊断急性肾损伤开始，治疗组与对照组的中位数生存时间分别为430、392小时(P = 0.0248)。从SOFA评分大于10分开始，治疗组与对照组的中位数生存时间分别为418、323小时(P = 0.0499)。从SOFA评分大于14分开始，治疗组与对照组的中位数生存时间分别为227、133小时(P = 0.0303)。Cox比例风险分析，治疗组死亡风险与对照组相比为0.3973 (P = 0.025)。两组的生存曲线见图2。
4. 讨论
重症高龄患者急性肾损伤的治疗面临诸多困难，因为治疗本身也会带来进一步损伤。体外循环肾替代治疗需要考虑血流动力学不稳定、抗凝剂不良反应、血膜反应、滤器效能与寿命、血流感染、潜在加重脑水肿等等问题，且因设备、技术、人员等问题难以在基层医院展开。最近一项前瞻性多中心的研究发现，重症老年患者急性肾损伤的90天存活率与是否接受体外循环肾脏替代治疗没有相关性 [6] 。腹透并不存在上述问题，直接穿刺法可以迅速建立透析通路，它在重症高龄患者急性肾损伤中的应用值得探讨。
B超引导下采用Seldinger法直接穿刺，顺序扩张后置入腹透管能在床旁操作，避免搬动影响或中断治疗，创伤小。全程B超介入保证了解剖层次的清晰。依次以7Fr、10Fr、12Fr、14.5Fr扩张管顺序扩张，可避免腹直肌前、后鞘阻力过大引起导管前进方向与导丝自然延伸方向成角，减少因导丝折角而撕裂腹膜的风险。而灌液试验有助于确认导丝进入腹腔。上述这些举措对减少手术相关出血、渗漏、腹腔脏器损伤、导管引流障碍，导管相关感染有着重要的作用。本研究治疗组病人无一例出现手术相关并发症。
腹透相对于体外循环的肾替代治疗来说，对血流动力学的影响更小，也不加重凝血障碍及影响血小板功能与数量，不存在血膜反应，且腹膜对中大分子的炎性介质的清除不受滤器效能与寿命影响。腹透通过减轻体内的液体负荷、纠正代谢性酸中毒、纠正电解质紊乱而改善急性肾损伤患者的内环境，并使得营养干预成为可能。因而对急性肾损伤患者的预后产生积极的影响 [7] [8] [9] 。本项严格一比一配对的对照研究发现，尽管两组病人的最终结局都是死亡，但腹透能延长重症高龄患者的从诊断急性肾损伤开始的生存时间、SOFA评分大于10开始的生存时间、SOFA评分大于14开始的生存时间，这为其它治疗
Figure 2. Survival curves for the 2 group patients
图2. 两组病人的生存曲线
(如抗菌治疗)争取到了宝贵的时间。本研究治疗组死亡风险仅仅是对照组的39.73%，提示腹透对最终降低病死率有积极的作用。
当然，腹透在急性肾损伤中的应用还存在一些问题 [10] [11] 。例如乳酸盐腹透液是否导致体内乳酸的积聚的问题。本研究未纳入严重肝衰竭的病人，治疗组血乳酸水平在治疗前后无统计学意义上的变化。而葡萄糖透析液的使用也未造成本项研究中治疗组的血糖失控，推测急性肾损伤带来的胰岛素灭活减少、能量摄入不足部分抵消了胰岛素抵抗的作用。在本项研究中，推测腹透引起的腹腔蛋白丢失增加也被营养支持的加强而抵消，因而未见有统计学意义上的透析后白蛋白水平降低。
5. 结论
直穿法置入腹透管救治高龄、重症、急性肾损伤能在基层医院开展，初步严格配对研究显示有生存获益，但仍需要大样本的、前瞻性、随机对照研究去检验，且应包括本研究所未能纳入的严重肝衰竭、脓毒症的病人。
参考文献