1. 引言
急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction, AMI)是较常见又较危急的心血管事件。AMI是由于冠状动脉血供的急剧减少或中断,从而使相应的心肌严重而持久的急性缺血,造成急性心肌缺血性坏死 [1] 。发病数小时内进行紧急的经皮冠状动脉介入术(PCI)是目前公认的最安全、有效的恢复心肌再灌注的手段 [2] 。AMI患者易并发各种心律失常、心力衰竭、肺部感染等并发症,而合并肋骨骨折的患者,会加重肺部感染,从而影响患者预后。
2. 临床资料
患者,女,74岁,2016年6月21日18时因“突发胸痛3小时”由急救车送入大连医科大学附属第一医院急诊科,诊断为急性下壁、右室、正后壁ST段抬高型心肌梗死,急诊行PCI术中,突发心脏骤停、室颤,予心肺复苏及电除颤等恢复生命体征后,继续经桡动脉PCI术成功,术后转入病房时,生命体征平稳,给予替罗非班、磺达肝癸抗血小板聚集、扩冠、调脂治疗。术后第二日患者感胸痛,深吸气、翻身及咳嗽时明显,有少量咖啡色痰,伴吸气性呼吸困难,有反常呼吸,诊断为肋软骨骨折。予芬太尼持续泵入止痛,头孢类抗感染治疗。术后一周,患者胸痛症状缓解,可下床活动,术后2周康复出院。
3. 护理
3.1. 严密观察病情变化,持续心电监护,密切监测心率、心律、呼吸、血压的变化
AMI发病2周内,极易发生各种恶性心律失常、心力衰竭甚至心脏破裂等不良心血管事件 [3] 。本例患者PCI过程中已发生室颤,而术后心肌细胞得到再灌注,大量钙离子进入心肌细胞,从而使心肌细胞钙超载,触发滞后除极,24小时内极易再次出现再灌注心律失常,尤其是室颤 [4] 。因此,术后要进行心电监护,密切观察心电图变化,及早发现频发室早、室速等室性心律失常。病床旁备好除颤仪、抢救车等抢救设备。心电监护时电极片避开除颤部位,一旦出现室颤波形,立即实施电除颤和胸外心脏按压,为抢救患者生命争取时间。
3.2. 饮食护理
患者年龄大,消化功能降低,同时伴有肋软骨骨折,活动受限。患者的饮食中,应给予高纤维素、高维生素、高蛋白质、低盐低脂,清淡、易消化食物,少食多餐,避免过饱,以免增加心脏负担 [5] 。同时,要多饮水,白天可每隔两小时饮水200~300 ml,以利于痰液稀释和气管粘膜纤毛运动,促进排痰。
3.3. 促进排痰
由于患者肋软骨骨折造成胸痛,惧怕做深呼吸,咳嗽、翻身等动作,容易咳痰不畅,导致肺不张,引起肺部感染。护士要指导和协助患者有效咳嗽,咳嗽能清除第6~7段支气管以上分泌物或痰液。具体方法为:协助患者坐位,双腿下垂,护理人员从前面抱住患者,固定住胸廓,嘱患者深吸气3~5次,再轻轻咳嗽数次,将痰液咳到咽部后用力咳出,患者用力咳时,护士固定胸廓的手稍用力,以减轻疼痛。深吸气是指每次吸气持续3次以上,深呼吸运动能防止气管闭陷,预防肺不张,提高咳嗽咳痰的有效性 [6] 。
3.4. 用药护理
该患者应用替罗非班、磺达肝癸等药物,短时间内最大限度的抑制血小板的聚集,有助于减少血栓的行程和支架内再栓塞的发生,但抗凝药物治疗期间,易发生出血等并发症。护士要密切观察周身皮肤黏膜有无出血倾向,如牙龈、鼻出血,呕血、血尿、血便等。早期发现并及时通知医生进行处理,可有效减少并发症的发生。
3.5. 排便护理
由于患者应用止痛剂,另外肋软骨骨折引起胸痛,使患者活动减少,胃肠道蠕动减慢,易引起便秘,而用力排便又可增加心脏负担,诱发心梗,所以要鼓励患者多进食蔬菜水果等高纤维食物。按摩腹部促进肠蠕动,可口服聚乙二醇、乳果糖等缓泻剂,也可用开塞露或油栓肛注。排便时,专人守护,嘱患者不要用力过度,并严密观察病情变化。
3.6. 心理护理
由于患者发病突然,病情较重,同时肋骨骨折不利于活动,产生悲观、抑郁等负面情绪,不配合治疗。护士主动与患者沟通,了解患者心理活动,同时取得家属的理解和支持,共同开解患者,调动患者积极性和主动性,得到患者信任,积极配合护理工作。
3.7. 出院指导
指导患者养成良好的生活习惯,少食多餐,戒烟限酒,低盐低脂、易消化饮食。早睡早起,保证充足的休息和睡眠;遵医嘱规律服药,定期复查,据医嘱调整药物种类和药量;适当活动,可以慢走,打太极拳等,活动时循序渐进,避免劳累;常备硝酸甘油,如有心前区不适,立即休息并含服硝酸甘油,无效时立即呼救。
4. 小结
流行病学显示,近年来我国AMI的发病率呈明显上升趋势,AMI具有起病急,风险高,并发症严重等特点。通过实施全面而有针对性的护理措施,积极预防及尽早处理并发症是降低AMI病死率的关键。
该病例术中即并发室颤,并伴有肋骨骨折,护士应该严密观察病情及心电图变化,及早发现恶性心律失常的再次发生;同时加强饮食、心理干预,降低患者恐惧心理,积极接受治疗和护理;鼓励患者做深呼吸、翻身等动作,同时,护士协助患者固定胸廓,消除患者紧张情绪,积极配合有效咳嗽,预防肺部感染等并发症,改善患者预后,提高患者生活质量。
另外,本病例为个案护理,临床中AMI合并肋骨骨折患者非常少见,本护理措施存在一定局限性,在临床工作中,对不同的患者需制定针对性的护理措施。
NOTES
*通讯作者。