1. 引言
术前焦虑是患者对手术的一种心理自然反应，是主观的即时感受。据报道，在手术病人中，焦虑的发生率约60%~90% [1] 。术前焦虑可以引起许多并发症，影响疾病恢复等 [2] [3] [4] [5] 。白内障手术通常在局麻下实施，患者一直处于清醒状态，焦虑反应比普通全麻患者更重，并持续整个手术中。循证医学资料显示，音乐疗法具有镇静安神、愉悦心情、调节情绪、消疲催眠诸多作用，能有效改善手术焦虑 [6] [7] [8] [9] 。术前音乐疗法对白内障手术老人焦虑有明显缓解作用 [10] ，本文报告术中音乐疗法对白内障手术老人焦虑的作用，并尝试用最简单的可视模糊评分方法(visual analogue scales, VAS)评估焦虑水平。
2. 方法
2.1. 对象和分组
选取本院在2016年1月~2017年6月间局麻下白内障手术老年患者40例，均无手术禁忌症，排除听力、意识、语言表述等障碍。男25例，女15例，年龄60~85岁。所有患者均采用局部麻醉。本研究获得本院论理委员会批准。
根据ID号将单号分为实验组，双号为对照组，每组20人。两组患者均接受常规手术护理，实验组术中加播放音乐。
2.2. 方法
1) 常规术前访视和术前宣教。实验组于入室静卧后用手机在枕边播放自选喜好音乐，音量大小以患者认为最佳为准，一般选择40~55 dB，直至手术结束；对照组进行常规护理。
2) 两组患者分别于入室后和术毕用VAS评估焦虑水平(图1) [5] ，0分为无焦虑，1~3分为轻度焦虑，4~6分为中度焦虑，等于大于7分为重度焦虑。
3) 术中常规监测心电、血压、心率，并于相应时点记录上述监测数据。
2.3. 统计学分析
应用SPSS22.0软件进行统计学分析，计量数据以x ± s表示，采用t检验比较，p < 0.05为有统计学差异。
3. 结果
3.1. 一般数据
实验组男/女为12/8，对照组男/女为13/7，两组患者性别分布类似，无统计学差异(p > 0.05)。实验组平均年龄为68.2 ± 5.1岁，对照组为67.8 ± 7.8岁，无统计学差异(p > 0.05)。实验组平均体重56.30 ± 21.24 kg，对照组为58.00 ± 17.15 kg，无统计学差异(p > 0.05)。
3.2. 焦虑水平
术前两组患者焦虑-VAS比较，差异无统计学意义(p > 0.05)。实验术毕组焦虑-VAS显著低于术前水平，差异有统计学意义(p < 0.01)；而对照组术毕焦虑-VAS与术前水平比，差异无统计学意义(p > 0.05)；两组比较，实验组术毕焦虑-VAS极显著低于对照组水平，差异有统计学意义(p < 0.01，表1)。
3.3. 心血管参数改变
术前两组比较患者收缩压、心率以及心率–血压乘积无明显不同，差异无统计学意义(p > 0.05)，术中(手术10分钟)和术毕各参数显著增加，差异都有统计学意义(p < 0.05)，但实验组术中和术毕各参数增加程度小于对照组，差异无统计学意义(p < 0.05) (表2)。
Figure 1. Anxiety-VAS assessment facebook
图1. 焦虑-VAS评估脸谱
Table 1. The comparison of anxiety-VAS between two groups patients
表1. 两组患者焦虑-VAS比较
Table 2. The comparison of cardiovascular parameters between two groups patients
表2. 两组患者心血管参数比较
*与术前比，p < 0.05，#与对照组比，p < 0.05。
4. 讨论
4.1. 可视模糊评分方法在焦虑评估的应用
许多研究采用状态–特质焦虑自评量表(State-Trait Anxiety Inventory, STAI)、焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale, SAS)和贝克焦虑量表(BAI)等评估术前焦虑 [4] [11] [12] [13] [14] 。[Kil, State-Trait Anxiety Inventory (STAI); MacLaren, Kalkmana]这些方法原本是精神科常用的焦虑主观自评方法，主要用在心理门诊、精神科门诊或住院病人。通常包含20多项评估条目，其中绝大部分评估项目与手术患者当前环境和面临刺激毫无关系。并且评定范围是最近一周内的患者自身体验，而非手术患者术前和术中的即时感受。这些量表采用Likert计分法，将被各相关症状烦扰的程度分为4个等级，即根本没有、有时有、大部分有、全部有，分别计1、2、3和4分，各项得分相加获焦虑总分。做问卷过程中，患者对与当前面临情景无关项目的判断有较大的随意性，影响结果的准确性。且有些方法中有正向计分，也有反向计分，病人和护士都容易被搅混。完成1份自评问卷大约需要10~15分钟，对手术患者的评估极为不便。因此，这些方法不太适合对手术焦虑的评估。
可视模糊评分方法(visual analogue scales, VAS)是主观的即时自评方法，广泛被应用于疼痛程度的评估，方法简单、直观、操作容易，患者一听一看立即就能掌握和使用 [15] [16] 。VAS评估的是患者即时主观的感受，术前访视时需教授方法，讲解意义，半分钟以内即能完成1次评估。在这些患者中，由于术前的示范和已经历实际的自评，手术中的评估也能顺利实施，同样也适合手术中清醒其他患者。如果反复应用，具有动态评价效果。
4.2. 音乐疗法对白内障手术老人焦虑的作用
焦虑是心理的一种自然反应，是主观的即时感受。术前焦虑是择期手术患者最常见心理反应，表现为烦操、不安、紧张、担心，恐惧、血压升高、心率增快、出汗、恶心等。术前严重焦虑甚至使麻醉药需要量和术后镇痛需求增加，住院时间延长，围手术期恢复障碍等 [1] 。手术患者的焦虑最常见包括怕痛、担心手术效果、疾病复发以及后遗症等。由于白内障手术是在局麻下完成，手术时患者完全清醒，对局麻注射、手术刺激、器械传递以及医务人员的商讨或对话都很敏感，以至于术前的焦虑延续到手术中，手术过程达最大强度。再者，白内障手术对象大多是老年患者，通常并存有多种疾病，如糖尿病、高血压、冠心病等，焦虑应激下容易诱发心脑血管事件。
音乐对大脑皮层有直接刺激，调节神经递质如乙酰胆碱、去甲肾上腺素以及脑啡肽等的释放，具有镇静安神、愉悦心情、调节情绪、消疲催眠诸多作用 [6] 。在手术患者中应用音乐疗法可缓解手术患者焦虑心理，减少因手术引起的不利因素，有利于患者的身心健康 [10] [11] [12] [17] 。国外一些资料也显示音乐疗法对手术患者的价值和临床意义 [7] [8] [9] [18] [19] [20] [21] 。
本研究显示，接受音乐疗法白内障手术患者，烦操、不安、紧张、担心，恐惧等焦虑症状显著减少或程度降低，焦虑-VAS明显降低，而对照患者焦虑水平改变不明显。结果也显示，白内障手术过程中血压、心率以及二者之积明显增加，而接受音乐疗法的患者增加不显著。血压–心率积是评价机体应激、心肌耗氧等状况的客观指标。音乐通过心理和生理的调节，可使交感神经系统活动减少，副交感神经活动增加，提高手术患者的痛阈，机体和心情处于安静、放松，心率和血压更趋于稳定。音乐疗法分散注意力，避免不良刺激，减轻心理创伤或不愉快的记忆。白内障手术老年患者接受音乐疗法后心理反应改善，可能有如下优点：降低机体应激反应，预防高血压、心律失常等心脑血管事件的发生；降低心血管系统反应。抑制眼压增加，避免手术失败；预防术后精神异常或谵妄的发生。MacLaren、Chow等研究显示音乐明显减少儿童术后疼痛、焦虑和痛苦 [7] [14] ，Ames报告了音乐疗法促进ICU病人康复的益处 [9] ，Palmer音乐疗法作为一种辅助疗法，对癌症手术患者缓解术前焦虑是一种安全、有效、省时、愉快的方法 [13] 。Pauwels综述文献表明音乐疗法的对莫扎特效应能产生的情绪与单纯的倾听之间存在着更高层次的认知能力之间的联系。正电子发射断层扫描和功能性核磁共振成像显示，聆听愉快的音乐可以激活皮质和皮层下的大脑区域。这些音乐的神经生物学效应表明，听觉刺激能唤起与高唤醒相关的情绪，并能在许多认知领域暂时提高表现。音乐疗法将这种唤醒应用于临床，因为它可以将注意力从不愉快的经历和未来的干预中转移。音乐疗法被应用于各种重要的临床症状，如心血管疾病、癌症疼痛、癫痫、抑郁症和痴呆。此外，音乐可以调节免疫反应，除此之外，可以通过增加自然杀伤细胞的活性，淋巴细胞和γ-干扰素。
音乐疗法应用简单，不需经费，无任何副作用，容易被患者接受和推广。白内障手术患者以老年居多，文化水平有限，贝多芬、肖邦、舒曼等“高大上”曲目往往不受欢迎。因此，曲库既要包括经典的音乐疗法曲目，还要收集些古典音乐、轻音乐、民族音乐等缓和轻松、喜闻乐见音乐，甚或地方戏和相声曲目。注意根据患者的喜好选择乐曲，通过音乐的旋律、声音强度、内容等来调节患者的情绪，而患者不喜欢的音乐不能达到辅助治疗的目的。