1. 引言
互联网与医疗结合,衍生了远程医疗,其潜移默化地改变了传统的医疗模式,使得远程咨询、远程会诊乃至远程手术成为现实。远程医疗的开展,在一定程度上缓解了我国医疗资源分布不均的问题,使得偏远地区的患者同样可以享受到优质的医疗服务。《“健康中国”规划纲要》中也明确指出要建立远程医疗应用体系,发展智慧健康医疗便民惠民服务。但是,传统的医疗模式产生的诸多法律问题还未解决,远程医疗中加入了计算机等网络技术因素,与其相关的法律问题就显得更为复杂,真正厘清其中的法律问题、法律关系和法律责任也就变得更加困难。
2. 远程医疗概述
远程医疗是指通过计算机技术、遥感、遥测、遥控技术为依托,充分发挥大医院或专科医疗中心的医疗技术和医疗设备优势,对医疗条件较差的边远地区、海岛或舰船上的伤病员进行远距离咨询、诊断和治疗。远程医疗的开展以网络通信技术为基础的,它的研究和发展很大程度上取决于网络技术的发展和通信技术的合理应用。目前,我国的远程医疗开展主体主要限于医疗机构与医疗机构之间以及医疗机构和个人之间,医疗资源不对等的医疗机构之间通过远程医疗的开展达到帮助诊疗、提供教学、提高医疗资源匮乏地区整体医疗技术水平的目的,医疗机构通过远距离监控患者的病症达到便捷就医、节约患者就医成本的目的。
除了对网络通讯技术具有较强的依赖性外,远程医疗的另一特殊之处在于其突破了传统医疗模式中的空间限制。从小的范围来说,远程医疗的开展可以跨越地区的界限,即A地区的医务人员可以为远在千里之外的B区患者诊疗疾病;从大的范围来说,远程医疗的开展可以跨越国界,当某些疾病在国内得不到很好的救治,通过远程医疗技术,可以向国外专家寻求帮助,使得患者在国内也可以得到国外专家的救治。
3. 远程医疗涉及的法律问题
远程医疗带来的益处大家有目共睹,但是由于网络通信技术的介入、涉及主体的增多,导致远程医疗在发展的过程中也会遇到一些特有的法律问题,主要表现在以下几个方面。
3.1. 远程医疗的法律监管问题
3.1.1. 对医疗机构的监管
远程医疗的开展可以给医疗机构带来巨大的利益,所以,出于利益的诱惑,不同级别的医疗机构可能会蜂拥而至地参加到远程医疗活动中来。目前,我国远程医疗的发展只尚处于初期试探阶段,卫生行政部门颁布的政策较多是为了鼓励、支持医疗机快速投入到远程医疗的建设中去,但是具体到医疗机构需具备什么条件方能开展远程医疗服务,事后应如何实时监督医疗机构开展远程医疗服务,医疗机构擅自开展远程医疗服务应该承担什么样的行政责任等,目前还未有法律对其进行明文规定。
3.1.2. 对远程医疗从业人员的监管
远程医疗不仅涉及医疗技术的操作,还涉及通信技术的操作,从事远程医疗服务的医务人员不仅需要熟练地掌握医疗技术,还应能熟练地应用通讯、计算机、遥感等技术。传统的医疗服务提供者只需通过执业医师资格考试,他们在学校接受教育的阶段,也很少接触到通讯、计算机、遥感等技术。因此,对远程医疗服务工作者的监管,不应该仅仅监管其医疗技术水平,还应对通讯、计算机、遥感等技术进行考核。但是,具体该如何认定远程医疗从业人员的资格?取得从业资格后,是否还需要定期考核?以什么方式考核?在远程操作过程中出现医疗不当行为时,该如何进行处罚?这些都是待解决的问题。此外,当远程医疗跨越国界时,境外医师未取得我国执业医师许可证的情况下,能否为我国患者提供医疗服务,是否会涉及到非法行医的问题?此类问题也是悬而未决。
3.1.3. 对远程医疗设备的监管
目前,我国还未形成统一的远程医疗设备标准,每种设备会因生产厂家的不同,数据格式也不尽相同,这就导致患者的信息在传输的过程中会出现数据传输的通信道存在差别,系统兼容性差等原因,最终导致数据内容不匹配,患者的信息不能高效互通互享;另一方面,不同级别的医院由于经济问题用于检测的仪器、试剂、标准也会不同,这将导致双方医生不能够正确地理解对方提供的各项检查信息,容易造成误诊及医疗纠纷 [1] 。远程医疗设备标准不统一极大地限制了其的发展和普及。由此可见,远程医疗设备评估及标准确立的问题也有待解决。
3.2. 远程医疗中个人合法权益保护
3.2.1. 患者隐私权保护
传统的医疗模式下,患者的信息最终会被保存进病案室内,除了患者本人和医疗机构其他人很少有机会接触到患者的信息,如此,患者的信息被泄露的几率相对较小。但在远程医疗活动中,患者的信息更容易泄漏,隐私权也更容易被侵犯。首先,在远程医疗活动中,接触患者信息的主体数增加。在远程医疗活动中,除了患者本人和近端医疗机构可以接触到患者的信息,远端医疗机构、平台和设备的提供者都会接触到患者的信息,这些主体,可能会在利益的驱使下,出售患者信息给相关公司以获取利润。其次,非刻意的操作错误会导致患者信息泄露。远程医疗系统是开放的,需要将大量的患者信息输入计算机传输,医务人员的操作失误也会泄露患者的信息;最后,计算机病毒、仪器故障等客观原因也会导致患者信息被侵犯。远程医疗是在局域网和互联网之间开展的,未知的计算机病毒会能使系统破坏,电力障碍会致使数据库系统瘫痪,这些客观原因会为保护患者信息带来阻碍 [2] 。所以,在远程医疗活动中,患者的信息被泄露的几率更大,这也为不法分子侵犯患者隐私权提供了可乘之机,保护患者隐私权的难度也会增大。
3.2.2. 患者知情同意权保护
远程医疗可以让世界上最好的医院里面最优秀的医生用最顶尖的医疗技术为最贫困地区的患者提供医疗服务,它也实现了患者 “足不出户”就能接受到最优质的医疗服务,但是,为患者提供再优越的服务,患者也有权得知采用此种医疗方式的利弊和风险。在远程医疗活动中,远程方的专家和患者之间不直接面对面沟通,这为医患沟通增加了难度。远程端医生见不到患者本人,患者所知的治疗风险大都由近端医疗机构告知,近端医疗机构是否全面了解远端医疗机构在操作过程中存在的风险,又能否全面告知患者,都难以保证,这也为保障患者的知情同意权增加了一定难度。
3.3. 远程医疗相关法律关系及法律责任判断
远程医疗涉及的主体复杂,除了传统的医患双方之外,还涉及到远程端医疗机构、网络经营者、设备提供者等的参加。传统医疗模式中,只存在医患双方,发生医疗纠纷很容易找到当事人,也很容易追究当事人的责任。而远程医疗活动中增加了其他主体,导致涉及的法律关系更为复杂,当出现医疗损害或纠纷时,很难找到责任的承担主体。其次,若远程医疗的一方或者多方为外国人,在造成患者损害时,是按照我国法律,还是按照他国法律追究责任还不明确。最后,即使已经确定承担赔偿责任的主体,但是赔偿标准应按照哪个地方来确定还未形成统一规定。这是不容忽视的问题。
4. 解决远程医疗法律问题相关举措
若要保障远程医疗良性发展,就不能忽视上述的诸多问题。笔者认为可以从以下几个方面来规制远程医疗的发展。
4.1. 建立远程医疗专家委员会制度
当前远程医疗的相关法律、政策还不健全,建立远程医疗专家委员会是一个切实可行的规范远程医疗发展的举措。远程医疗专家委员会是由行业内得到认可、具有一定口碑的专家构成的。远程医疗专家委员会委员可以决定本次远程医疗是否可以开展,可以决定远程端医务人员的人选资格,可以对远程医疗事故的判定发表意见,也可以监督远程医疗质量,可以通过自己手中的权限来规范远程医疗的管理,从而保障远程医疗的发展 [3] 。
4.2. 加强远程医疗的法律监管
我们可以借鉴政府对传统医疗的监管举措,从以下四大方面监督远程医疗的实施。
4.2.1. 对医疗机构的监管
卫生行政部门应该制定相应的标准,规范医疗机构开展远程医疗服务。远程医疗网络平台的提供者必需对远程医疗服务机构真实性及资质进行审查认证,并应该与卫生监管部门网络相连接。在此情形下,黑诊所,非法机构将很难混入远程医疗的行列中。其次,医疗机构及远程医疗网络平台提供者主动上传远程医疗数据,卫生监督管理部门可根据上传的数据对医院的行为进行监管。再者,对于未经申报、审批,私自开展远程医疗服务的,应对医疗机构处以罚金并给予相关负责人相应的行政处分。
4.2.2. 对医务人员的监管
监管部门可以要求远程医疗网络平台的提供者先行审核相关医务人员的医师资格证、执业证等,并与卫生部的医师数据平台联网或核查。监管远程医疗从业人员可以参照手术分级授权管理制度。根据远程医疗的操作难度划分等级,当医务人员通过通信技术的考核取得做相应资格证书时,可以向院内行政部门提出相应的申请,最终由院内专家评审委员会决定是否授予其开展其此项远程医疗服务的权限。院内行政部门应该对相关从事远程医疗服务的工作人员进行动态监管,若出现远程医疗不当行为,应取消授权,待其经过重新学习后,再恢复授权。
为了体现远程医疗的便捷性,境外医师在未取得我国执业医师许可证的情况下,可以通过远程方式给我国患者实施诊疗行为,但是我国行政监管部门应对该外国医师的资质进行审查,只有其资质高于我过医师时,才能够许可其对我国患者实施诊疗行为。
4.2.3. 对医疗设备的监管
首先,国家应该组织医学专家、网络技术专家对远程医疗的标准进行探讨,尽快统一远程医疗设备的标准,这将有利于提高信息传输的正确率、实现信息互通互享。再者,国家可以强制规定远程医疗活动中应用到的医疗设备必须含有唯一的类似于二维码一样的可追溯性标记。这样在由于医疗设备的原因导致患者损害时,通过扫描二维码,很容易找到相关责任主体。
4.3. 加强对远程医疗中患者隐私权的保护
远程医疗开展过程中,保护患者的隐私权存在一定的难度,但可以从以下几点来保护患者隐私权。首先,要加强诊疗过程管理,远程医疗资料数据库由专人管理,不对当事人以外的任何个人和医疗机构开放,除了会诊医师以外,要求尽量少的工作人员接触患者的资料,减少患者隐私播散的范围 [4] 。其次,可以采用身份认证机制、信息备份机制与数据加密机制等安全措施严格做好对患者的会诊意见、电子病历及远程对话的影像信息的保密工作。再者,可以通过加强远程医学从业人员的责任感,提高医师自律意识自觉保护患者的隐私权。最后,可以通过法律、法规等规范性文件明确侵犯患者隐私权的个人将要承担的具体法律责任,如此,在远程医疗实施的每个环节,相关人员将出于对承担法律责任的忌惮,更加注重患者隐私的保护。
此外,如果不速之客进入网站披露患者的隐私权,构成侵权的,应按照我国现有的保护公民隐私权的法律法规来对其进行处罚。网站经营者在管理中存在过失的,也应当承担法律责任。
4.4. 加强对远程医疗中患者知情同意权的保护
在远程医疗活动中,远程端的专家与患者往往是不直接面对面沟通,这就为医方履行告知义务增加了一道屏障,所以在远程医疗活动中保障患者的知情同意权就显得更为重要。具体可以从以下几个方面来加强保护患者的知情同意权:1) 明确告知责任的主体;2) 明确告知的方式;3) 明确告知的内容。笔者认为,应明确近端医疗机构为履行告知责任的首要主体,由于告知义务履行不全面导致的医疗纠纷,在追究责任方时,就不会出现远近端医疗就互相推诿责任的情况。传统医疗模式下,医疗机构可以采用会议的方式,将医疗风险告知患方,在远程医疗中仍然适用,必要的时候,远端医疗机构可以通过远程会议的方式参加到会议中来。与传统医疗模式相似,近端医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者,及时解答其咨询,但不同的是医疗机构应该向患者及其家属解释什么是远程医疗,开展远程医疗的原因和目的,预期可以达到的效果,实施远程医疗的过程中可能会遇到哪些特殊的风险。当医疗机构全面履行了告知义务,在患者充分了解的情况下,最终由患者确定是否采取远程医疗方式来诊治疾病。严禁在不充分告知患者的情形下,擅自采取远程方式为患者诊治疾病以达到实验或者是赚取高额医疗费用的目的。
4.5. 明晰远程医疗中的法律关系及各方的责任
远程医疗涉及责任主体较多,主要包括近端医疗机构、远端医疗机构、设备与网络供应商以及患者本身。此外远程医疗的服务形式亦具有多样化,包括远程诊断、远程咨询、远程手术等等,医疗事故一旦发生,很难认定各方责任。
首先,应明晰近端医疗机构、远端医疗机构和患者之间的法律关系和法律责任。近端医疗机构与患者之间的法律关系与传统医疗模式中的医患关系相同,属于服务合同关系,当出现医疗纠纷时应使用合同法的相关规定。远端医疗机构与近端医疗机构同样是合同法律关系,只是当远程端医疗机构不需要处置患者时,二者之间是咨询合同法律关系;当远程端医疗机构需要和近端医疗机构一同处置患者时,二者之间应属于协作合同法律关系,当出现医疗纠纷时可以适用合同法的相关规定。远端医疗机构与患者之间的关系因情况不同而有所不同。当远程端医疗机构不需要处置患者,只是为近端医疗机构的诊疗行为提供帮助时,远端医疗机构和患者之间不存在法律关系;当远端医疗机构需要对患者进行处置时,出于保护患者权益的目的,应将之界定为传统医疗模式中的服务合同法律关系,由于远端医疗机构的行为给患者造成损害时,患者可以依其与远端医疗机构存在医患关系为由直接追究法律责任。
其次,还应明确规定网络平台和设备供应商的法律责任。远程医疗的开展对各网络平台、医疗设备的依赖性较强,平台和设备故障也会给患者带来较大的损害,所以应明确网络平台与医疗设备供应商的法律责任。笔者认为,网络平台和设备供应商由于自己的平台或者设备给患者造成损害时,应适用产品质量法,患者可以追究生产者或者销售的责任。
最后,关于远程医疗跨越国界产生的医疗纠纷可以借鉴适用国际私法的相关规定。若是涉及侵犯患者人身健康权,远端医疗机构和患者双方可以事先协议选择适用哪个国家的法律,在事先没有协议的情况下,可以适用侵权行为地或者侵权结果发生地的法律,处于保护患者的合法权益,建议适用对患者有益的一国的法律。若是仅仅是涉及合同违约的纠纷,远端医疗机构和患者双方也可以通过意思自治事先约定法律的适用,若当事人没有约定的,可以适用远程端医疗机构所在地法律或者其他与远程医疗服务合同有最密切联系的法律。
5. 结语
远程医疗已得到了医疗服务行业的广泛应用,也给人们的生活带来了显著的影响。但没有规制的发展必定会导致远程医疗成为医疗机构、相关企业牟利的工具,这将与远程医疗“便捷患者就医,为患者的健康保驾护航”的发展初衷相违背。望通过本文的梳理,能够帮助大家理清远程医疗在发展中遇到的主要法律问题,为制定远程医疗相关法律提供指引。
基金项目
本文系四川医事卫生法治研究中心立项资助的青年项目“远程医疗相关法律问题研究”(项目编号:YF16-Q03)的阶段性成果。
NOTES
*通讯作者。