1. 引言
睡眠障碍是注意缺陷多动障碍(attention deficit hyperactivity disorder, ADHD)常见共患病之一,25%~55%的ADHD患儿存在睡眠问题,处理不当易致ADHD患儿症状和相关情绪问题加重,给ADHD的治疗带来困难。作为ADHD一线治疗药物的中枢兴奋剂对睡眠的影响研究有着不同结论 [1] 。临床报告应用小儿智力糖浆治疗ADHD和失眠效果显著 [2] [3] [4] ,但少见小儿智力糖浆治疗ADHD并睡眠障碍的相关报道。为了观察小儿智力糖浆治疗ADHD并睡眠障碍的临床效果,应用小儿智力糖浆治疗ADHD并睡眠障碍45例,并以盐酸哌甲酯治疗作对照,取得了较好的效果,现报告如下。
2. 资料与方法
2.1. 病例选择
选择符合ADHD诊断标准 [5] 且《儿童睡眠状况调查问卷》(CSHQ)总分 ≥ 49分 [6] 、年龄7~12岁、病程1~3年的90例ADHD并睡眠障碍患儿,家长签署知情同意书并经院伦理委员会批准。排除既往有精神病性障碍、广泛性发育障碍、智能低下、癫痫、年龄 < 7岁或>12岁。按随机数字表法分成治疗组(45例)和对照组(45例)。
2.2. 治疗方法
治疗组口服小儿智力糖浆7~9岁每次10 ml,10~12岁每次15 ml,tid,饭后半小时服用;对照组口服哌甲酯,初始剂量为每天0.2 mg/kg,此后逐渐增加至0.5 mg/kg,qd。治疗期间均不服用其他与ADHD和睡眠障碍治疗有关的药物。疗程12周。
2.3. 观察方法
2.3.1. ADHD父母评定量表(ADHD-IV Rating Scale-Parent Version, ADHDRS-IV-P) [7] 评估
根据DSM-IV诊断标准编制,分为注意缺陷和多动/冲动2个分量表共18个项目,每项按0(从无或很少)~3(严重),4级记分。
2.3.2. Conners父母症状问卷(Parent symptom questionnaire, PSQ) [7] 评估
包括多动指数、品行问题、学习问题、心身障碍、多动冲动及焦虑6个因子共48个项目,按0~3四级评分,0分:没有此问题,1分:偶尔有一点或表现轻微,2分:常常出现或较严重;3分:很常见或十分严重。将所属项目得分相加则得因子评分。
2.3.3. 儿童睡眠状况调查问卷(Children Sleep Habit Questionnaire, CSHQ) [8] 评估
分睡眠抵触、入睡时间、睡眠持续、睡眠焦虑、夜间觉醒、异态睡眠、呼吸障碍和白天嗜睡8个分表共33个项目,每个项目每周现0~1次记为1分,每周出现2~4次记为2分,每周出现5~7次记为3分。
2.3.4. 不良反应观察
观察两组治疗前后肝肾功能和治疗过程中出现的不良反应。
2.4. 疗效评估
比较治疗前、治疗12周后ADHDRS-IV-P、PSQ、CSHQ评分情况。
2.5. 统计学分析
采用SPSS10.0分析软件,计量资料以
表示,组间计量资料比较采用t检验,P < 0.05为差异有统计学意义。
3. 结果
3.1. 一般情况
90例ADHD并睡眠障碍患儿,因失访等原因退出/中止治疗10例(失访率11.11%),其中治疗组5例,对照组5例。最终纳入统计分析80例,治疗组男36例,女4例,年龄(10.80 ± 1.96)岁,病程(1.68 ± 0.50)年;对照组男35例,女5例,年龄(10.50 ± 1.96)岁,病程(1.66 ± 0.52)年。两组性别、年龄、病程、病情(见表1、表2、表3)比较差异无统计学意义(P > 0.05),具有临床可比性。
3.2. ADHDRS-IV-P评分比较
两组治疗前总分、注意缺陷和多动/冲动的分数比较差异无统计学意义(P > 0.05);两组治疗后总分、注意缺陷和多动/冲动的分数比较差异有统计学意义(P < 0.05)。见表1。治疗组优于对照组。
3.3. PSQ评分比较
两组治疗前品行问题、学习问题、心身障碍、冲动/多动、焦虑、多动指数分数比较差异无统计学意义(P > 0.05),两组治疗后品行问题、学习问题、心身障碍、冲动/多动、焦虑、多动指数的分数比较差异有统计学意义(P < 0.05)。见表2。治疗组优于对照组。
3.4. CSHQ评分比较
两组治疗前问卷总分、睡眠抵触、入睡时间、睡眠持续、睡眠焦虑、夜间觉醒、异态睡眠、呼吸障
![](Images/Table_Tmp.jpg)
Table 1. Comparison of ADHDRS-IV-P scores between the two groups before and after treatment (, score)
表1. 两组ADHDRS-IV-P评分比较(
,分)
![](Images/Table_Tmp.jpg)
Table 2. Comparison of PSQ scores between the two groups before and after treatment (, score)
表2. 两组PSQ评分比较(
,分)
![](Images/Table_Tmp.jpg)
Table 3. Comparison of CSHQ scores between the two groups before and after treatment (, score)
表3. 两组CSHQ评分比较(
,分)
碍、白天嗜睡分数比较差异无统计学意义(P > 0.05),两组治疗后问卷总分、睡眠抵触、入睡时间、睡眠持续、睡眠焦虑、夜间觉醒、异态睡眠、呼吸障碍、白天嗜睡分数比较差异有统计学意义(P < 0.05)。见表3。治疗组优于对照组。
3.5. 不良反应
治疗过程中,治疗组出现食欲下降2例,对照组出现食欲下降5例,未发现其他不良反应。
4. 讨论
ADHD是一种起病于儿童时期、以与年龄不相称的注意缺陷、不分场合的多动和情绪冲动为主要表现的神经发育障碍 [9] [10] 。全球发病率约为3.4% [11] ,国内儿童总体患病率为5.7% [10] 。ADHD严重影响其学业成绩、适应能力、社会交往能力,70%~80%的ADHD患儿症状可持续至青少年期甚至成年期,易发展为反社会人格、品行障碍、药物或酒精滥用、青少年违法、成年期就业不良,并易发生安全事故 [12] 。ADHD病因和发病机制至今不甚明了,目前认为是一种多因子参与的复杂疾病,与遗传因素、神经影像学改变、家庭社会环境因素和环境毒素相关 [11] 。ADHD患儿常伴有不同形式的睡眠障碍,临床报道伴显著睡眠障碍的ADHD患儿占56.6%,睡眠障碍可明显影响ADHD的病程和预后 [13] 。ADHD的核心症状与低睡眠效率、睡眠时间延迟、入睡潜伏期延长、更高的睡眠需求等睡眠问题存在线性相关 [14] 。ADHD共患睡眠障碍发病机制亦不完全明确,可能与大脑额叶(前额叶)、基底节和胼胝体形态异常、额叶功能缺陷、多巴胺受体及多巴胺转运体的基因突变、心理社会因素相关 [1] 。
盐酸哌甲酯是治疗ADHD的首选药物,促进神经递质多巴胺的释放,抑制其再摄取或抑制单胺氧化酶活性,增强神经递质活性,刺激控制注意、觉醒度,抑制过程的网状结构、边缘系统、丘脑和基底节等脑区,改善精神活动,治疗ADHD疗效确切。但因盐酸哌甲酯剂量掌握困难,长期服用出现食欲减退、头昏、失眠、依赖等不良反应,儿童ADHD又常同时伴睡眠障碍、抽动障碍、抑郁、癫痫等疾病,单独使用盐酸哌甲酯有加重疾病病情的风险 [15] ,影响了盐酸哌甲酯的依从性和临床应用。
ADHD归属于中医“脏躁”、“失聪”、“健忘”、“失志”、“妄动”等范畴。小儿形气未充,脏腑娇弱,阳常有余,阴常不足;肝常有余,脾常不足;心常有余,肺常不足;肾常虚。先天禀赋不足或后天失养致肝肾阴精亏损,阴虚阳亢,虚阳上浮,虚风内动,阴阳失衡,脏腑失调。心阴心气不足,心失所养,神志飞扬不定、精神不专、睡眠不宁、多梦易惊;肝阴不足,肝阳上亢,性情执拗,冲动任性,兴奋不安;脾失濡养,静谧不足,兴趣多变,做事有头无尾,言语冒失,心猿意马,虽能自悟而不能自制;肾气不足,动作笨拙,听觉辨别力差 [16] [17] 。睡眠障碍属中医 “不寐”范畴。脾常不足,脾不统血或运化失司,心血不足,心不藏神,神不守舍而致不寐;肝常有余,心神不安又致肝郁化火。脾虚肝亢而致睡眠障碍 [18] 。
小儿智力糖浆由龟甲、龙骨、远志、石菖蒲、雄鸡组成。龟甲滋阴潜阳,益肾强骨,养血补心,既滋肾阴又潜肝阳,为君药。远志入心肾两经,开心气而宁心安神,通肾气而强志益智;龙骨入心、肝、肾经,平肝镇惊,散痰火宁心肝,开聪明强记忆;石菖蒲归心、脾经,散肝舒脾,开窍宁心;雄鸡补中定惊除邪,共为臣药 [19] 。全方配伍,能针对ADHD并睡眠障碍的病因病机,使肾阴充沛、肝木得养、脾气充足、神志安宁,共奏调补阴阳,宁神开窍,益智和中之功。现代药理证实,小儿智力糖浆亦有明显增强智力思维的作用,对脑组织脂质过氧化作用有明显的降低,对小儿智力发育迟缓和脑功能障碍综合症有明显的改善作用 [20] 。小儿智力糖浆系纯中药制剂,避免了哌甲酯所致的不良反应和患儿家长对较长时间治疗的顾虑,剂量易于掌控,提高了患儿服药依从性。Meta分析结果显示小儿智力糖浆治疗儿童注意缺陷多动障碍的总有效率、近期临床显效率明显优于哌甲酯,不良反应发生率显著低于哌甲酯 [15] 。
临床观察结果显示,应用小儿智力糖浆治疗注意缺陷多动障碍并睡眠障碍,与哌甲酯治疗比较,ADHDRS-IV-P、PSQ和CSHQ评分降低更明显。小儿智力糖浆可提高患儿注意力,减少多动和冲动,改善睡眠问题,疗效显著,不良反应少,具有较高的临床应用价值。