1. 引言
近年来，随着内镜诊疗技术的快速发展，内镜十二指肠乳头切除术(Endoscopic papillectomy, EP)日臻成熟，已成为治疗十二指肠乳头病变的一种有效方法 [1] - [13] 。然而，由于十二指肠乳头局部结构复杂、十二指肠腔内内镜操作困难，EP容易产生出血、穿孔、胆管炎、胰腺炎等严重并发症，临床上对EP的护理规范化提出了很高的要求。如何针对EP技术特点，实施高效、精准、规范的优质护理，将为EP在临床上的安全、顺利开展提供重要保障。
本研究系统回顾了2007年6月至2015年12月接受EP治疗的43例患者资料，分析了EP操作的技术特征、EP近远期并发症情况及EP术后随访情况，明确了EP护理的关键环节及要点，以期为EP的临床规范化护理提供依据。
2. 临床资料与结果
长海医院消化内镜中心接受EP治疗患者共计43例，其中男21例，女22例，年龄23至81岁，平均59岁。43例患者中，38例(88.4%)使用侧视镜完成，2例(4.6%)使用直视镜完成，3例(7.0%)在侧视镜操作失败后更换直视镜完成。EP术中有27例(62.8%)行ERCP，其中12例放置胆管支架，20例放置胰管支架；有26例(60.5%)发生术中出血，其中14例采用止血夹止血，有9例采用电凝止血，2例采用注射止血，1例采用冰肾水冲洗止血。EP术后有13例(30.2%)患者出现腹痛，4例(9.3%)发生胰腺炎，5例(11.6%)发生延迟性出血并行内镜下止血治疗，6例发生术后远期胆管狭窄。术中及术后无一例发生穿孔。43例切除病变的术后病理为：黏膜炎症2例，十二指肠乳头腺瘤11例，十二指肠乳头腺瘤伴低级别瘤变18例，十二指肠乳头腺瘤伴高级别瘤变7例，十二指肠乳头腺癌2例，类癌3例。
3. 护理
3.1. 术前护理
3.1.1. 术前评估
全面分析患者病史特点，明确有无手术禁忌。术前常规评估患者心肺功能、肝肾功能、凝血功能，并配合麻醉医生对拟行麻醉治疗的患者做好麻醉评估；重点询问患者既往胆管炎、急性胰腺炎、慢性胰腺炎、ERCP、外科手术等病史，评估EP并发症的风险。
3.1.2. 术前检查
对于十二指肠乳头部位的息肉、腺瘤等粘膜病变，建议患者术前行NBI、FICE、ME等进行检查，以判断病变的范围及性质；对于十二指肠乳头部位的粘膜下肿瘤(SMT)或活检提示为癌及癌变的病灶，建议患者术前行EUS检查以明确肿瘤大小及其与十二指肠壁、胆总管、主胰管的关系，评估周围淋巴结转移、大血管浸润及胰胆管侵犯情况；对于内镜检查耐受性差的患者，建议其行CT或MRI检查。
3.1.3. 心理护理
相对于外科手术，EP是一项创伤小、操作时间短、疗效好的治疗，术中患者配合对于手术的顺利进行具有重要帮助。术前认真向患者介绍EP的操作流程、患者配合要点及方法、术中可能出现的并发症及处理措施，使患者消除紧张情绪、积极配合治疗。
3.1.4. 器械准备
1) 内镜：尽量选用大工作孔道的十二指肠镜，如JF-260V (工作孔道3.7 mm)、TJF-240 (工作孔道4.2 mm)、TJF-260 (工作孔道4.2 mm)，以利于内镜器械顺利通过及治疗时能够有效吸引保持视野；常规准备直视镜，以应对侧视镜操作困难、术中大出血或穿孔需使用止血夹处理等情况，首选带有附送水功能的治疗内镜(如GIF-Q260J)。2) EMR器械：0.2%靛胭脂染色剂、甘油果糖氯化钠注射液、注射针、圈套器。3) ESD器械：0.2%靛胭脂染色剂、甘油果糖氯化钠注射液、注射针、Flex Knife、Dual Knife、IT Knife、透明帽。4) ERCP器械：造影剂、导丝、造影导管、十二指肠乳头切开刀、胆管支架、胰管支架。5) 高频电发生器：首选具有混合电流的高频电发生器。本内镜中心使用的ERBE VIO 200D具有消化内镜专用模式ENDO CUT (内镜电切)功能，在息肉及十二指肠乳头切开中可良好控制切割速度；同时具有氩气刀功能，能够有效处理残留病灶，大大方便了内镜医生的操作和使用。
3.1.5. 患者准备
1) 对于长期口服阿司匹林、波立维等抗血小板药物的患者，在充分评估心血脑管事件风险的基础上术前停药5天；对于长期口服华法林等抗凝药物的患者，术前停用华法林5天，并改用低分子肝素，于术前12小时停用低分子肝素，术后6 h恢复使用。2) 对于口服利血平等α受体阻滞剂的高血压患者，术前需停用此类药物1周，以防麻醉过程中出现难治性低血压。3) 术前常规禁食、水6~8小时，高血压患者术日需服用降压药物、控制好血压，糖尿病患者需监测好血糖。4) 术日晨需留置好静脉留置针，常规予抑酸、补液治疗。5) 为预防术后胰腺炎，可予患者预防性使用硝酸甘油舌下含服联合吲哚美辛肛栓。6) 为了有效控制肠蠕动、利于手术操作，术前常规注射解痉灵20 mg、度冷丁50 mg。
3.2. 术中护理
3.2.1. 做好麻醉护理
术中要严格无菌操作，做好静脉给药的护理；要注意患者体位保持及术中保暖；要密切观察患者的生命体征、心电监护及麻醉机各参数指标，如有心率、血压、脉搏、呼吸、氧饱和度等异常，及时报告医生并积极处理。
3.2.2. 电切功率模式设置
应根据病灶特点及内镜医生的操作习惯，提前设置好高频电发生器的电切、电凝模式，EP时采用“内镜电切模式”可良好控制切割速度，同时具有良好止血功能。
3.2.3. 靛胭脂染色
配制0.2%的靛胭脂溶液20 ml，在染色前应用生理盐水反复冲洗十二指肠乳头及肠腔的粘液、胆汁、泡沫，然后经内镜工作孔道注入靛胭脂溶液，注射完毕后应用注射器再注入20 ml空气冲出残留在工作孔道内的染色剂以保证染色效果，并观察3至5分钟确定病灶范围。
3.2.4. 粘膜下注射
配置1:100000肾上腺素甘油果糖美蓝注射液，为方便粘膜下注射可选用5 ml注射器连接注射针，注射前需排空注射针孔道内的空气，注射时应从病灶肛侧缘开始，以避免口侧粘膜先隆起后阻挡对肛侧缘的观察，注射效果应以病灶充分隆起为佳。对于注射后抬举阴性的病灶，常提示病变粘膜下浸润，应重新评估EP治疗可行性。
3.2.5. 圈套器选择
为保证病灶的完整及整块切除，需根据病灶大小及形态选择合适的圈套器；圈套器线圈有单线圈和螺旋线圈2种，与单线圈相比，螺旋线圈可以更牢固的抓住扁平的病灶。操作时可从乳头的口侧向肛侧圈套，亦可从肛侧向口侧圈套。可借助FICE、NBI等色素内镜方法观察圈套位置在肿瘤基底 < 0.5 cm处，此后持续拉紧直到肿瘤整块切下。
3.2.6. 标本处理
病灶切除后应充分吸引并迅速进行回收，以防组织滑入十二指肠深部导致无法进行病理评估。切除的组织应先用生理盐水将标本表面血液和黏液冲洗干净，暴露病变的大概轮廓；然后沿最外侧将卷曲状态的标本充分展平，用大头针固定；将固定好的标本放入10%中性缓冲福尔马林固定液中。
3.2.7. 创面处理
病灶切除后，对于创面的少量渗血可采用冰肾水进行冲洗；对于裸露血管可采用电凝、APC或止血夹处理；对于创面较大、可疑穿孔时，用止血夹对可疑穿孔部位进行夹闭。使用止血夹止血或夹闭创面时需更换直视镜并避开胆胰管开口，对于靠近胆胰管开口部位的严重出血，可在植入胆胰管支架后再行止血夹止血。
3.2.8. 残留病灶处理
对于较大的病灶行单次切除不全或行EPMR时，往往会有病灶残留，应进行补救治疗；对于较大残留可用直径1 cm的小圈套器圈除，对于较小残留灶可用氩离子凝固术(APC)或活检钳处理。
3.2.9. 胆胰管支架植入
对于存在胰管扩张及引流不畅的患者，EP术后需选择性放置胰管支架，以降低EP术后梗阻性胰腺炎的发生；EP术后一般无需放置胆管支架，必要时可行胆管括约肌切开术 [14] [15] 。
3.3. 术后护理
3.3.1. 饮食护理
术后常规禁食24小时，如无特殊情况，24小时后可予温凉流质饮食3天，3天后逐渐过渡至正常饮食。
3.3.2. 出血监测
术后观察患者有无呕血、黑便症状，监测24小时血常规动态变化；对于有活动性出血的患者需行急诊内镜下止血，对于内镜止血失败的患者可尝试DSA止血。
3.3.3. 胰腺炎监测
监测术后3小时、24小时淀粉酶，观察患者腹痛症状及相关体征，必要时腹部CT检查；EP术后胰腺炎大多为急性轻症胰腺炎，予禁食、抑酸、抑酶、补液对症治疗即可好转。
3.3.4. 胆管炎监测
观察患者术后有无发热、黄疸、腹痛症状，监测患者血常规、肝功动态变化；可予抗炎、保肝对症治疗，必要时行内镜下胆管引流。
3.3.5. 穿孔监测
术后穿孔发生率很低，对于有腹部压痛、反跳痛的患者行腹部平片或CT检查可以明确；对于较小的穿孔可在内镜下明确穿孔部位并以止血夹夹闭，同时放置胃管及鼻空肠管充分引流5天，行碘水造影检查明确无造影剂外漏后即可开放饮食。
3.3.6. 随访计划
根据患者术后病理，分类制定随访计划。对于术后病理提示为十二指肠乳头息肉、腺瘤、低级别瘤变的患者，术后第1年及第2年各随访1次，以后每3年连续随访1次。对于术后病理为高级别瘤变、粘膜内癌的患者，分别于术后第3、6、12个月进行内镜随访，并行肿瘤指标和影像学检查；无残留或复发者术后每年连续随访1次；有残留或复发者视情况继续行内镜下治疗或追加外科手术切除，每3个月随访1次，病变完全清除后每年连续随访1次。
4. 讨论
随着内镜诊断技术(NBI、FICE/BLI、IScan、ME、CLE)与治疗技术(EMR、ESD)的快速发展，越来越多的消化道肿瘤被早期发现并成功实施内镜下切除。对于十二指肠乳头及其周围的病变，EP术已展示出安全性高、创伤小、疗效确切的优势。但由于十二指肠乳头病变发生率相对较低，临床上缺乏较大样本量的研究报道，更缺乏EP的护理规范化研究。本研究通过系统回顾43例EP术的病历资料，明确了十二指肠乳头病变患者的基本临床特征、EP的技术特点、术中术后并发症情况，确定了EP的术前、术中、术后护理要点及难点，制定了术前准备、术中医护配合、术后并发症监测、随访计划的规范化护理策略，对EP在临床的顺利开展提供了依据。