摘要: 五运六气源自于《黄帝内经》，强调了因时制宜，根据不同的时间、气候，分析自然界的五行之气以及人体的发病情况。导师柳成刚教授为龙砂医学流派主要传承人，善于将五运六气学说与六经辨证结合指导临床，注重时令，经验丰富。时值癸卯之年，柳师根据运气推算，临证多以黄芪茯神汤治之。黄芪茯神汤的组成以黄芪、茯神、远志、紫河车、酸枣仁为主，具有的温阳补虚功效，在治疗脾胃病、心系疾病、肢体经络病的临床实践中取得良好效果，现将其临床经验进行分析与总结，并附验案一则加以说明。
Abstract:
The theory of Five Evolutive Phases and Six Qi is derived from Huangdi Neijing (The Yellow Emper-or’s Classic of Internal Medicine), which emphasizes the need to adapt to the times. It analyzes the five elements of nature’s qi as well as the human body’s morbidity according to different times and climates. My mentor, Professor Liu Chenggang, is the main inheritor of the Longsha School of Medi-cine. He is good at combining the theory of Five Evolutive Phases and Six Qi with Syndrome differen-tiation of six meridians to guide clinical practice, focusing on the seasons, and is experienced in. It was the year of Guimao, mentor Liu based on the theory of Five Evolutive Phases and Six Qi, the clinical diagnosis is mostly treated with Huangqi Fushen Decoction. The composition of Huangqi Fushen Decoction is based on Huangqi, Fushen, Yuanzhi, Ziheche, and sour jujube kernel. It has the effect of warming the yang qi and tonifying the deficiency. It has achieved good results in the clinical practice of treating spleen and stomach diseases, heart system diseases, and limb meridian diseas-es. The author has analyzed and summarized his clinical experience, with a case study to illustrate it.
1. 引言
中医药文化博大精深，四气五味，阴阳五行，六经辨证……看似云里雾里，实则鞭辟入里，传承千年而扎实牢固。早在几千年前的古人就发现了人的健康疾病与出生时间、气候变化有关。日月流转，四时更替，寒暑交替，大地受阴阳的变化影响而化生万物。人们从天干地支中，推算出五运六气，以判断气候的变化与疾病的发生。根据运气推算与分析，2023癸卯年火运不及，阳明燥金司天，少阴君火在泉，主方黄芪茯神汤。本文分享了2023年运气分析与运用黄芪茯神汤的治疗经验。
2. 柳成刚教授简介
柳成刚，男，1977年出生，黑龙江中医药大学教授，中医学博士，中药学博士后，硕士研究生导师。龙砂医学流派主要传承人，任全国规划教材《伤寒论》、《中医运气学》编委。主要从事经方临床应用及实验研究、五运六气理论指导下的经方临床应用及实验研究。对伤寒六经辨证体系有独到见解，临床善用经方，疗效卓著。善于治疗内科杂病、内科疑难杂病，及妇、儿科疾病。
柳师发表学术论文20余篇，主编著作1部、副主编3部。其中与五运六气有关代表性论文有“主从常变，阐扬运气——黄元御运气学说浅析”“六气本标中气学说对《伤寒论》重新进行病证分类及六经致病特点的思考”“甲午之岁三运背景下清暑益气汤临床应用”等。
3. 简述运气学说
运气学说是古人研究气候变化以及气候变化对生物体产生的影响的学说。运气是五运和六气的简称，由这两部分共同组成。木、火、土、金、水，此五行之气的运动称为五运。风、寒、暑、湿、燥、火，这六种自然界气候的变化的存在称为六气。人处于自然界的气候变化之中，会随之产生相应的反映，表现为健康或疾病。《黄帝内经》曰：“善言天者，必有验于人”，“天温日明，则人血淖液而卫气浮……天寒日阴，则人血凝泣”，“岁火不及，寒乃大行……寒中，肠鸣，泄注，腹痛”，天有风寒暑湿燥火，天气温和则人身体温暖，天气寒冷人身亦寒冷，湿多则皮肤口舌黏腻，燥多则皮肤口唇干燥，冬暖春寒则易发流感，夏季寒冷则多胃肠疾病。因此将气候的变化与人体的反映辩证统一，成为了五运六气的研究基础，如姜婧论述了五运六气对疾病的预防和辨证论治有重要意义 [1] 。天干，又称十干，与五运相配；地支，又称十二支，与六气相配。将干支组合，可以推测各年的气候变化和发病情况。司天之气是当年第三气的客气，主管上半年；而在泉之气为该年第六气的客气，主管下半年。人与自然界可以看作是一个整体，人体的生命活动时刻受自然界的影响，发现自然的变化，顺应变化，有利于身体健康。
4. 2023年运气分析
五运：初之运1月20日~4月3日，木运太过，火运不及；二之运4月3日~6月16日，火运不及，土运太过；三之运6月16日~8月30日，土运太过，金运不及；四之运8月30日~11月12日，金运不及，水运太过；五之运11月12日~2024年1月20日，水运太过，木运不及。六气：初之气1月20日~3月21日，主气厥阴风木，客气太阴湿土；二之气3月21日~5月21日，主气少阴君火，客气少阳相火；三之气5月21日~7月23日，主气少阳相火，客气阳明燥金；四之气7月23日~9月23日，主气太阴湿土，客气太阳寒水；五之气9月23日~11月22日，主气阳明燥金，客气厥阴风木；六之气11月22日~2024年1月20日，主气太阳寒水，客气少阴君火。
《素问·六元正纪大论》曰：“上阳明金，中少徵火运，下少阴火。寒化雨化胜复同，所谓邪气化日也。灾九宫，燥化九，热化二，所谓正化日也。其化上苦小温，中咸温，下咸寒，所谓药食宜也。”癸卯年，阳明燥金司天，少阴君火在泉。戊癸化火，大运为火，而癸为阴干，所以岁火不及，运气相邻，为不和之年。相比去年而言，总体温度偏凉。今岁气候的特点以燥、热、雨、寒为主，疾病累及脏腑主要在心、肾、肺、脾。火运不及，水即乘之，故夏季可出现寒冷气候，万物生长受到影响而缓慢。湿气随之来复，可见湿热气候，水盛火不足，阴盛阳不足而伤心气。当人体心气不足，会使血脉推动乏力，而心阳不足，又会导致心肾虚寒。临床常表现为疼痛，眼目昏蒙，齿痛，咽干咳嗽，胸痛，腰痛，肠鸣泄泻，若气上冲，则胸闷气喘。药食方面，若遇燥邪，治以苦、湿、酸；若遇火邪，治以咸、冷、苦、酸。
5. 黄芪茯神汤方解
黄芪茯神汤出自陈无择所著《三因极——病证方论》，为六癸年的主方，岁火不及，寒乃大行。“黄芪茯神汤，黄芪(蜜炙)、茯神(去木)、远志(去心，姜汁制炒)、紫河车、酸枣仁(炒)各等分。主治心虚挟寒，胸心中痛，两胁连肩背支满，噎塞，郁冒，朦昧；髋髀挛痛，不能屈伸；或下利溏泄，饮食不进，腹痛；手足痿痹，不能任身。上锉散。每服四大钱，水一大盏，姜三片，枣一枚，煎七分，去滓，食前服，以效为度。”本方以黄芪，茯神，远志，紫河车，酸枣仁各等分，并以姜枣同煎。黄芪者，土之正味，长于补虚实土之气，其气味甘温，为实土气之药。茯神者，本经无载，但记茯苓，皆作甘平，可止惊悸忧恚，安魂养神。茯神非善补，所安者在乎守心而祛邪，邪不入则心气内守，守则神定魂安。远志气味苦温，禀少阴之气而生，其苦温之气味正入于心，可补少阴心肾之不足，可除心肾之邪气，长于交通心肾。心主于神，肾主于志，令神志相通，则精气内注而充。酸枣仁气味酸平，长于补五脏精气，其味胜以养形。紫河车为两精相合所余之物，得父之精气，母之精血，故为阴阳并补之品，其气味咸温，别于补阴诸品内含一点精气，故温阳之力亦卓。人血肉之品，自还而化精。本方在临床适于心虚挟寒导致的多种疾病。吾师柳成刚教授将其运用于内科疾病的临床治疗，取得了很好的效果，现将其用药配伍经验进行总结。
6. 治疗经验
6.1. 治疗脾胃病经验
脾胃被称为“后天之本”，是人体最重要的系统之一，《素问·五脏别论》云：“胃者，水谷之海，六腑之大源也”。胃为阳土，受纳水谷，主降浊；脾为阴土，运化水谷精微，主升清。《素问·经脉别论》言“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经交行，合于四时五藏阴阳，揆度以为常也”。脾胃相互协调，通过受纳、运化、升降，将水谷化作气血津液而奉养周身。在这个环节之中，任何部分受到外感或内伤，导致了脾胃气血阴阳失去平衡，就会产生脾胃疾病。脾胃病的病因繁多，固不待言，此处我们仅讨论由于心火不足导致的脾胃病。《内经知要》记载“心者脾之母，心虚则脾亦薄”。五行相生，心阳温煦脾土，心脉的运行能影响脾胃的运化功能，脾的正常运化离不开心阳的推动。
“下利溏泄，饮食不进”为中土之寒，为阳气下陷，此方可并温而举之。心阳不足时，脾土得不到温煦，水湿不能输布，停留不化，则会出现泄泻，小便不利，水肿，胀满，舌体胖，舌质淡，苔白，脉象细或沉细等症状。若兼有寒邪，则腹胀伴有疼痛，且常伴有清涎或嗳气，舌红苔白，脉浮弦或弦紧。刘剑通过观察北京地区两万余例直肠癌患者的先天运气，发现寒象之年即癸、丙年人最多 [2] 。可见消化系统疾病多与岁运阳气不足寒气流行有关。治疗上应升发脾胃之阳，以补充元气而生阴血 [3] 。使用黄芪茯神汤治疗阳虚导致的脾胃病时，若寒邪较重，腹痛可加吴茱萸；若兼有纳呆、消化不良可加神曲、砂仁；湿盛可用白术，燥湿利水治其标，健脾助运治其本；若有呕吐酌加生姜。
6.2. 治疗心系疾病经验
心系疾病多表现为心前区的疼痛，有“心痛”、“真心痛”、“胸痹”等多种分类与命名方式。因其辨证论治有共通之处，故本篇中统一称为胸痹。胸痹的病机总的概括为阳微阴弦。阳微指寸脉微，寸脉候心肺，主上焦，即上焦胸阳不足；阴弦指关、尺脉弦。弦脉主疼痛、主寒邪、主痰浊，进一步可扩展主气滞、血瘀。关脉候脾胃，尺脉候肾，心肺脾肾阳虚，寒邪内生，或痰饮阻滞，或瘀血内停，形成本虚标实之病机 [4] 。正是由于上焦阳气亏虚，下焦之水气、痰浊、瘀血等阴寒之邪乘虚僭居胸阳之位，犹如“鸠占鹊巢”，阴乘阳位，邪正相搏，造成心胸中阳气闭塞，脉络痹阻，导致胸痹心痛的发生 [5] 。
谢燊论述了火运不及与水运太过对冠心病的发病有一定影响 [6] ，火运不及，寒气流行，“心虚挟寒，胸心中痛，两胁连肩背支满，噎塞，郁冒，朦昧”皆为阳界之阳气不足，阴气自下上乘所致，故补上而安下，阴退则病去。用黄芪茯神汤治疗胸痹时，若有气机郁滞，可酌加川楝子、香附，以疏肝理气止痛。
6.3. 治疗肢体经络病经验
“髋髀挛痛，不能屈伸……手足痿痹，不能任身”皆及于阴阳一经，或为阴之不足，或为阳之不伸。常因正气不足或外邪侵袭或二者兼有导致了肢体痿痹。先天禀赋不足或后天失养导致了正气亏虚，关节，筋脉，肌肉失于濡养日久会发生痿痹。外邪来犯，而筋脉阻滞，经络不通，肌肉关节失养，长期如此会发生关节肿痛，屈伸不利，甚至肌肉萎缩。此方偏温却亦可补于精之不足，故可并治。若有瘀痛，可加三棱，莪术，全蝎，地龙等破血通络止痛药物；若以上肢不用为主，可加桑枝，桂枝以引药上行；下肢为主，可加牛膝、杜仲以引药下行。
7. 医案举隅
陈某，女，54岁，生于1969年12月7日，2023年3月13日初诊，主诉：上腹部隐痛伴胃胀反复发作3年，加重一周。患者诉三年前因上腹部隐隐作痛反复发作，伴胃胀、呕吐清水，曾于本地医院就诊，诊断为“慢性胃炎”，服甲硝唑、奥美拉唑后好转，但仍不时发作，近一周反复加重，遂来就诊。现症见：上腹部隐痛，喜温喜按，胃胀，呃逆，干呕，纳差，喜热饮，精神欠佳，头昏蒙，口淡不渴，短气，乏力，四肢欠温，腰膝酸冷，入睡困难，大便溏稀，一日二三行，小便清长、频数。舌暗红，边有齿痕，苔白滑，舌下络色紫增粗，左手脉沉细涩，右手脉沉弱而缓。中医诊断：胃脘痛(脾胃虚寒，营血虚少证)。治以建运脾胃、温养血脉，予黄芪茯神汤加减。处方：黄芪20 g、茯神15 g、远志15 g、酸枣仁15 g、当归15 g、炮附子15 g、肉桂10 g、干姜10 g、生姜10 g、炙甘草10 g、大枣10 g、砂仁10 g。14剂，水煎服，早晚温服。
二诊(2023年3月31日)：诸症明显改善，但近日自觉口干渴，精神尚可，舌淡红，苔白润，左手脉沉缓，右手脉缓微紧。处方：原方去生姜，加川芎10 g、天花粉10 g。10剂，煎服法同前。
按语：本案可用患者出生及发病的运气情况分析病情。患者出生于己酉年六之气，己酉年土运逢阳明燥金司天，是为小逆之年，又少阴君火加临太阳寒水为不相得，不相得则为病，故脾胃虚弱，加之患者生于东北地区，天气寒冷、喜食咸味，使心火被扼，血脉失养。患者本次病情加重时间为癸卯年一之气，主运火运不及，阳明燥金司天，运盛气衰，运克气为不和，太阴湿土加临厥阴风木为不相得，《内经》言：“岁火不及，寒乃大行……则阳气不化”，“伏明之纪……寒清数举……生而不长，成实而稚”。故阳气不足不能温养血脉，患者阳气虚少，脾胃虚弱，血脉不温，胃络虚寒，故发为胃痛，血脉不温则腹痛缠绵难愈。缪问曰：“按六癸之岁，其藏为心，其发为痛。揆厥病情，无一非心血不足见端，盖心为生血之脏，血足则荣养百骸，不足则病多旁见” [7] ，患者一身诸症俱因血脉不温、脾胃虚寒，故方用黄芪茯神汤温养血脉，加之炮附、干姜、炙草温中，脾胃失运而生痰湿，故加生姜以散水饮。二诊时患者血脉得温，一身诸症皆有改善，效不更方，惟增口干渴，然舌脉不见伤津之象，《金匮要略》云：“呕家本渴，渴者为欲解”，疑是水饮既除，故去生姜加天花粉，恐方温热伤津。
8. 小结
癸卯年阳明燥金司天，昭示全年运气特点，对上半年影响最大。燥气偏盛，其气主降，阻碍了春季万物的生长升发。病位在肝、脾、肾，病性以寒为主。少阴君火在泉，下半年火热偏盛，气候偏热，热邪所胜，肺金受累，好发肺病。所以2023癸卯年，要重点保养心脏、肝脏和脾胃。癸卯年主运方是黄芪茯神汤，此方以心、脾、肾三脏为要，补火、土、水之不足，水克火，火生土，土克水，故土横于水火之中而为枢转。亦重于实土以厚堤，诸药相配，其性偏温。以守阳界不为阴朦。黄芪补中御下而守上；茯神守心安神；远志补心而下通于肾，合紫河车之补阳而令上下阳气相通，不为阴浊所覆。枣仁河车共补于精，令五脏神气充盛，兼制阳过而伐精，令体之阴阳两平。
NOTES
*通讯作者。