1. 引言
矮小症为现代医学之称谓，是指在相似生活环境下，同种族、同性别、同年龄的个体身高低于正常人群平均身高水平2个标准差者(−2SD)或低于第3百分位数(−1.88SD)者 [1] [2] 。原发或继发内分泌障碍等疾病均可引起垂体暂时或永久性器质或功能病变，引起生长激素、胰岛素样生长因子、性激素、甲状腺素以及其他生长相关因子的分泌与功能障碍，最终导致身材矮小 [3] 。
然而在临床诊疗中，很多患儿并不满足矮小症的身高诊断标准，这类患儿的身高水平大多处在第3~10百分位数，现代医学目前有关矮小症的治疗方法主要还是对因治疗以及生长激素的治疗 [2] [4] [5] ，其实，治疗该类病人，并非西医之专利，中医亦有特色。
2. 中医古籍相关论述
在古代的中医典籍之中并无矮小症这一病名的记载，但矮小患者历来有之，有些古籍中记载了部分相似病案，根据其身材矮小、发育迟缓的临床特点，考证诸多典籍，历代医家将其归为侏儒、五迟、五软、胎弱、胎怯、虚劳等范畴 [6] 。晋代范望曰：“朱儒，未成人也。七虽长大而不学道，侏侏然若未成人也，故以朱儒为喻焉。”示意侏儒之人，身材矮小如孩童。《张氏医通卷十二五·五迟五硬五软》云：“五迟者，立迟、行迟、齿迟、发迟、语迟是也。”《婴童百问》提出“五软者，头软、项软、手软、足软、肌肉软是也。”从书中描述的症状来看，确实有生长发育障碍的表现。金元时期诸医家多称“胎怯”、“胎弱”，形象生动地描述出小儿先天不足、生长发育迟缓的疾病特点，并逐渐认识到禀赋不足对于胎怯发病之重要性。如元代曾世荣在《活幼口议·卷之九》指出“鬼胎者，乃父精不足，母气衰贏，滋育涵沫之不及，护爱安存之失调……即胎气怯弱，荣卫不充，致子菱削。”并以果实为喻，生动形象，其曰：“犹如果子结实之时，有所荫藉不到灌溉，为物扁小，其形猥衰，无有可爱，如此之谓。”
3. 病因病机
《小儿药证直诀》曰：“五脏六腑，成而未全……全而未壮”，明代医家万全亦在《万氏家藏育婴秘诀·幼科发微赋》有小儿“气血未充，肠胃脆薄”“精神怯弱”等论述，充分说明小儿机体赖以生存的物质基础虽已形成，但尚未充实和坚固；并在钱乙的脏腑虚实辩证的基础上，提出了“肝常有余，脾常不足；心常有余，肺常不足，肾常虚”的观点，表明小儿五脏失调皆可导致矮小。小儿脏腑娇嫩，形气未充，在生长发育过程中极易因各方面因素如先天禀赋不足、大病久病后失调、喂养不当、情志抑郁等因素导致小儿生长发育迟缓，身材矮小。纵观历代医家所述，本病源于脾肾，病因归于先、后天两种因素，也与心、肝、肺其余三脏关系密切 [7] [8] 。
3.1. 肾精亏虚，肾气不足
《灵枢·脉经》云“人始生，先成精”，《素问·上古天真论》云“肾者主水，受五藏六府之精而藏之”。肾为“先天之本”，主骨生髓，促生长；肾藏精，精化气，肾气的生发推动着小儿的生长发育和各脏腑功能的成熟 [9] 。《景岳全书》称其为“元气之根，为水火之宅……十二脏之化源”。小儿肾常虚，先天胎禀不足，肾精薄弱，肾气难发，则骨质脆弱、生长缓慢，则必然身材矮小。若有父母先天之精不足，元气虚弱，或孕母怀胎之时调摄不当、阴虚血亏或保护不当致胎中感染、产程受伤等，均可致小儿先天肾精肾气亏虚，肾精不充则五脏不坚、筋骨不强，骨髓生化乏源、骨骼生长缓慢，进而身材矮小 [10] 。
3.2. 脾胃虚弱，气血乏源
脾主运化，为“后天之本”、“气血生化之源”。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。胃受纳腐熟水谷，经脾转化为精微和津液，并将其吸收、转输到全身各脏腑，后天之精也因此而充实，故后天即关乎于脾之强弱。《幼科发挥》曰“脾胃壮实，四肢安宁；脾胃虚弱，百病蜂起”，脾胃吸收运化功能是否正常，关系到能否全力支持小儿生长发育的所需营养。因小儿生长迅速，四肢百骸对气血能量需求旺盛；由于小儿“脾常不足”，运化能力薄弱，若再有后天饮食不节、饥饱失常，或其他疾病影响，导致脾的运化吸收功能失常，气血供应不足，五脏失养，无法满足生长所需，日久则生长缓慢 [11] 。
3.3. 阴虚火旺，肝郁心虚
《素问·八正神明论》》曰“血气者，人之神”，心主血脉，脉道通利，营养精微物质可输送至四肢百骸，滋养机体；心主神明，“寐主乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐”，若心血不足，脑髓失充，神不守舍，阳不能入阴则夜寐不安，影响夜间生长激素分泌，日久则往往见形体瘦小 [12] 。肝藏血，在体合筋，肝血濡养人体筋骨的生长，肝血充足，筋得其所养，则筋骨强健有力、身体灵活；若肝血亏虚，筋骨失却滋养，则致肢体无力，生长缓慢，身材矮小。肝亦主疏泄，喜条达，小儿心思纯净，若长期遭受责骂等致使情志抑郁，使得木盛乘土，肝郁脾虚，肝郁久而化热化火，扰动心神，加重夜寐不安之症；脾虚失运，水谷不能生精，全身气血不足，脏腑失养，导致小儿生长发育迟缓 [13] 。
3.4. 肺气亏虚，子病及母
《类经·脏象类》云“肺主气，气调则营卫脏腑无所不治”。肺与外界息息相通，六淫之邪，不论是从口鼻而入还是从皮毛而入，首先犯肺，肺之主气功能正常则各脏腑之气旺盛 [14] 。《医门法律·肺痈肺痿门》云“人身之气，禀命于肺，肺气清肃则周身之气莫不服从而顺行”。肺主宣发肃降，若肺气宣降功能正常，“则鼻能知香臭，分肉解利，皮肤调柔，腠理致密”，若肺失宣降，卫气不固，则小儿易受外邪侵扰，出现小儿自汗、反复感染、咳嗽长期不愈等症状 [15] 。脾属土，肺属金，脾为肺之母，肺为脾之子；肺所主之气要依靠脾所运化的水谷精微来充养，母荣则子荣。肺与脾在生理病理上密切相关，《医方集解》云：“脾者，万物之母也，肺者，气之母也，脾胃一虚，肺气先绝。”肺气久虚，子病及母，子盗母气可致脾气虚损，运化失常，出现厌食、消化不良、少气、神疲倦怠、乏力等，影响机体生长发育 [16] [17] [18] 。
4. 辨证论治
总之，此病证总体上以虚者为多，虽各有侧重与兼夹，究其本质仍是五脏亏虚，从五脏整体出发，辨证施治，此病可分为以下不同治法 [19] [20] ：
4.1. 温阳固本，益肾填精 [13]
适用于肾阴虚症、肾阳虚证、肾气不固证、肾阴阳两虚证。症见：形体瘦小，畏寒肢冷，精神萎靡，小便清长、夜尿频多，舌淡苔白滑，脉细弱；或五心烦热，潮热盗汗，女子见经少经闭，男子见遗精早泄，舌红少津，少苔或无苔，脉细数。治当温阳固本，益肾填精；方药：阴阳两虚者，需阴阳双补，予补肾地黄丸加减，偏于阴虚者，予左归丸加味，偏于阳虚者，予右归丸加味，偏于气虚者，予金锁固精丸加减。
4.2. 益气健脾，补中助运 [11] [21]
适用于脾胃虚弱证、脾失健运证、脾虚痰湿证、胃强脾弱证。症见：面色萎黄，形体瘦小，纳食不振，神疲乏力，囟门迟闭，毛发稀疏，舌淡苔腻，脉细弱者；或五短身材，形体肥胖，食欲旺盛，腹大胀满，舌苔白腻，脉沉缓者；或胃纳如常，多食善饥，反而消瘦，食后嗳气频作，晨起见口臭，而大便不化，舌质淡、苔黄，脉细数者。治当益气健脾、补中助运；方药：参苓白术散加减或异功散合大造丸加减。
4.3. 温肾健脾，养血填精 [22]
适用于脾肾亏虚证。症见：形体明显消瘦，面白无华或萎黄，毛发稀疏，懒言少动，食欲不振，腰膝酸软无力，舌淡、苔花剥，脉沉细。治当温肾健脾，养血填精，方药：健脾温肾方加减(黄芪、熟地黄、白术、茯苓、山药、枸杞子、人参、菟丝子、肉苁蓉等)或参龟助长颗粒加减。
4.4. 疏肝理气，健脾助运
适用于肝郁脾虚证、肝脾不调证、脾虚肝旺证。症见：身材瘦小，面色少华，性情急躁，神疲肢倦，不思饮食，恼怒后加重，嗳气频繁，大便不调，舌淡、苔薄白，脉弦细。“脾以风木为用，肝以湿土为化源”“土气不达，木气升之” [23] 。肝失疏泄，横犯脾土，致气血生化乏源，失于濡养，情志失调，脾失运化，则生发之气不振，肝脾皆失冲和，长时间肝脾不和、受纳运化失司易发为厌食，严重者可导致矮小症，治当疏肝理气、健脾助运，方药：柴胡疏肝散合四君子汤加减。
4.5. 养阴柔肝，滋肾壮骨
适用于肝肾阴虚证。症见：形体瘦弱，发育迟缓，面色苍白，毛发枯黄，爪甲色白易脆，耳鸣目涩，手足心热，面色颧红，潮热盗汗，腰膝酸软，口舌干燥，烦躁失眠，舌质红、苔少或光剥，脉细数。治当养阴柔肝、滋肾壮骨，方药：加味六味地黄丸或知柏地黄丸加减。
4.6. 补益心脾(肝)，养血安神
适用于心肝血虚证、心脾两虚证。症见：身材矮小，入睡困难，健忘多梦，虚烦不安，心慌头晕，视物模糊，伴四肢倦怠无力，面部无华，唇甲色淡，舌质淡，苔薄白，脉细弦。 治当补益心脾(肝)，养血安神，方药：归脾汤加减或四物汤合酸枣仁汤加减 [24] 。
4.7. 滋阴降火，交通心肾
适用于心失所养，心肾不交证。症见：形体矮小，面色晄白，夜寐不安，心烦多梦，舌尖红、少苔，脉细而数。此证型临床相对少见，由于“水火失于互济”，故患儿多表现为生长缓慢，平素烦躁不宁，夜卧不安，治当滋阴降火，交通心肾，方药：天王补心丹合朱砂安神丸加减。
4.8. 培土生金 [25] ，益气固表
适用于肺气虚证、肺脾气虚证。症见：面色不华，平素反复呼吸道感染，多汗，自汗盗汗，病后咳嗽经久不愈，饮食不佳，久而致生长缓慢，身材瘦小，或伴有食后困倦，嗳气频作，神疲乏力，而大便不化，或溏薄泄泻，或夹有未消化食物，舌质淡、苔白，脉细或者滑。长期肺气受损，腠理不固，易感风邪，汗出时作，子病及母，导致脾胃失调，成两虚之证。治当培土生金、益气固表，方药：玉屏风散合参苓白术散加减。
4.9. 金水相生，补肺益肾 [26]
适用于肺肾不足证。症见：面色晄白，平素体虚易感，神疲乏力，四肢不温，小便频数而清或尿后余沥不尽，常有夜尿，舌淡，苔白，脉弱。肺气不足易感染外邪，长期肺气受损，母病及子，导致肺肾不足之证。治当金水相生，补肺益肾，方药：百合固金汤合金锁固精丸加减。
5. 结语
矮小症是近年来儿童临床常见疾病，其诊断虽非难事，查因每每不易，临床辨证治疗也需谨慎。此外还存在许多身材偏离的矮身材患者，目前西医的针对性治疗手段单一；而中医药是流传千年的巨大知识宝库，在治疗矮小症时具有多靶点、少毒副作用、价格便廉、疗效明显的优势，发掘中医治疗矮小症的治疗手段和思路，不仅是对患儿身体、心理健康的保护，也是为患儿未来生活、工作、学习和社会交际的护航，在对患儿及其家属负责的同时，也弘扬了祖国医学的价值。在中医整体观念的指导下用药，能有效改善患者临床症状，保护患儿骨龄，在科学技术突飞猛进的今天，期待中医药和科技的融合发展，加深中医理论和方药的研究，扩大临床推广使用的同时，也为中医药治疗矮小症提供更多有效安全的方案。