1. 引言
垂体瘤是一种较为常见的颅内肿瘤，其发生率一般为1/10万，约占颅内肿瘤的10%~15%，主要位于鞍内，也可向鞍上或鞍旁发展，在颅内肿瘤中仅次于脑胶质细胞瘤和脑膜瘤，垂体瘤发生恶变者少见，约占2.11% [1] ，随着显微外科技术的发展，内镜下经鼻蝶入路垂体瘤显微切除术路径更加便捷，它具有手术时间短，创伤小，安全性高，并发症发生率低，术后反应相对较轻，恢复快等优点，现已广泛应用于临床 [2] [3] [4] 。品管圈(quality control circle, QCC)活动最早由日本石川馨博士于1962年所创，于2001年引进国内，是由一群工作相同、相近或互补性质的人们自发组成数人一圈的活动团队，运用科学的统计工具及品管手法来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题。以质量为中心，自发参与，充分调动员工的积极主动性，提升自身价值，以解决实际问题为目的，提高满意度，最终让社会受益而达到质量持续改进的一种管理途径 [5] [6] [7] 。这一富含创新性和团队成员能动性的治疗模式可以有效提高临床工作质量、解决相应问题。我科于2021年1月组建了“舒心圈”QCC小组，运用品管圈的手法，分析探讨引起经鼻蝶入路垂体瘤患者术后张口呼吸不舒适的相关原因，多方面采取有效的防治措施，改善垂体瘤患者术后张口呼吸的舒适度。本研究已征得患者的同意并通过安徽医科大学第一附属医院伦理委员会的批准，现将具体做法与感受汇报如下。
2. 资料与方法
2.1. 一般资料
选取2021年1月~2021年3月安徽医科大学第一附属医院神经外科经鼻蝶入路垂体瘤切除术患者28例。其中男性16例，女性12例；平均年龄50.6岁，此为品管圈管理前组。选取2021年4月~2021年8月安徽医科大学第一附属医院神经外科经鼻蝶入路垂体瘤切除术患者30例，其中男性14例，女性16例，平均年龄49.2岁，此为品管圈管理组，两组患者在年龄、性别、病情方面无统计学差异(P > 0.05)，具有可比性。
2.2. 方法
2.2.1. 成立“舒心圈”，确定主题
品管圈成员由科室8名成员组成，以“舒心圈”确立为本期圈名。基于工作中发现的主要问题和患者反映的内容，圈员拟定了5个备选主题，圈员通过对各个主题重要性、院方政策、迫切性、可行性和圈能力5个评价项目，采用“5、3、1”的评分法计算出总分如表1。“提高经鼻蝶入路垂体瘤切除术后患者张口呼吸舒适度”以最高分成为本期品管圈主题。主题选定的理由是：经鼻蝶入路垂体瘤切除术后常需要行鼻腔填塞3 d左右，患者由经鼻呼吸改为经口呼吸，患者常表现为头晕、气促、胸闷等不适症状，给患者造成一定的身心痛苦，严重影响了患者的生活质量及护理满意度，因此，我们组建“舒心圈”，开展品管圈相关知识的培训。
Table 1. List of alternative topics/score
表1. 备选主题评价一览表/分
2.2.2. 现状把握及数据调查
经鼻蝶入路垂体瘤切除术后患者需进行鞍底重建，将颅腔与鼻腔隔离，减少术后鼻腔并发症的发生。碘仿纱条填塞术侧鼻腔，恢复鼻腔解剖结构及压迫止血 [8] 。鼻腔填塞后患者不能适应经口呼吸模式，吸入的空气失去了鼻腔黏膜的清洁、加温、保湿作用，常导致患者出现严重的咽喉干痛，由于吸入氧气不足，组织细胞供氧减少，多数患者还会有较严重的鼻腔闷胀感、嗅觉丧失、出血等不适 [9] 。舒适护理可以减轻患者的负性情绪，增强战胜疾病的信心，有利于积极主动的配合手术治疗 [10] 。孙文杰研究发现 [11] 围手术期开展舒适护理可提高经鼻蝶入路垂体瘤患者的满意度。圈员为了更好地给患者提供舒适护理，找到影响经鼻蝶入路垂体瘤切除术后患者张口呼吸舒适度的原因，查找相关文献资料，记录患者出现不适张口呼吸的应对方法及效果评价。
2.2.3. 要因分析
圈员分析了患者术后出现张口呼吸不舒适的可能原因，制定查检表。绘制柏拉图(图1)，柏拉图分布结果显示需要导致患者不舒适的原因是患者不适应张口呼吸和口腔干燥。针对这两个原因进行分析讨论，绘制鱼骨图(图2)，再通过真因验证，改善的重点是湿化不足、未进行呼吸适应性训练为真因。
2.2.4. 对策拟定
根据八二法则及5W1H分析法拟定对策。每个原因可以给出多个对策，基于其可行性、效益性和小组能力，评定对策，最终选出二个对策。对策一：面罩改进：设计带湿化面罩，增加湿化效果；加强口腔卫生，指导患者进食后漱口、刷牙，全麻清醒术后一小时可少量多次饮水 [12] ，给予口腔护理液漱口，防止口干、口臭的发生；有饮水限制者加强口腔湿润，唇部涂抹唇膏、润滑油；有研究表明 [13] 使用床旁加湿器，保持病室湿度在60%~70%能有效改善经鼻蝶垂体瘤切除术患者鼻咽部不适，提高患者的舒适感。对策二：术前宣教：予张口呼吸适应性练习；建立临床路径，予以监督与指导；指导患者吞咽功能练习。
2.2.5. 对策实施与检讨
根据戴明环步骤(PDCA cycle, plan-do-check-act)对拟定措施进行实施，根据舒适度调查数据显示实施的结果。1) 常规面罩吸氧，氧气湿化瓶湿化，因患者张口呼吸，口腔内水分蒸发快，引起湿化效果不佳，面罩罩住口鼻，增加患者憋闷感，造成不舒适感加重。陈桂兰等研究表明 [14] 氧驱动雾化吸入可提高经鼻蝶垂体瘤切除术后患者口腔的舒适度。实施措施：① 圈员将雾化装置的口含嘴取下，湿化装置接口与氧气面罩相连，遵医嘱予以雾化吸入，予湿化液注入，保持口腔湿润，减轻患者因张口呼吸而引起的强烈口干感觉。② 改良面罩：面罩仅罩住口部，减轻患者憋闷感。③ 指导患者湿润口唇，全麻清醒后早期饮水 [15] 。④ 床旁放置加湿器，提高空气湿润度。⑤ 听取患者主诉，予心理调适，减轻患者抗拒感。⑥ 病室予定时通风，加强空气流通。2) 未进行呼吸适应性训练。① 完善术前教育内容，予术前呼吸适应性锻炼：吸气时口自然张开，舌体放松，舌尖微翘顶住门齿腭侧，均匀呼吸；术前3天开始行经口缩唇腹式呼吸训练：经口缓慢吸气至最大肺活量后屏气1~2 s，再将嘴唇缩成口哨状缓慢呼气，边呼气边数，反复进行，首次训练5分钟，以后逐渐适应增加，至持续30 min/次，每天训练3~4次。② 术前宣教时告知患者手术方式及术后状态。③ 鼻腔填塞状态下指导患者练习进食和饮水等吞咽动作，用浸湿的棉球堵塞双侧鼻腔，并嘱患者张口呼吸，训练每日3次，每次1小时，练习时尝试饮水、进食等。
3. 结果
3.1. 有形成果
完成对策实施后，对经鼻蝶入路垂体瘤切除术后鼻腔膨胀海绵未拔出前张口呼吸患者进行观察评估，根据实施对策前观察的标准进行统计，结果见表2，绘制改善后柏拉图(图3)。湿化不足导致患者品管圈干预前的100%降低至25.71%。由未进行呼吸适应性训练导致的患者张口呼吸舒适度改变由品管圈活动前的11.54%提高至改善后82.86%。目标达成率为69.25% [目标达成率 = (改善后 − 改善前)/(目标值 − 改善前) × 100%]。并且根据品管圈活动的实施，制定了经鼻蝶入路垂体瘤切除术患者操作流程。
Table 2. Respiratory comfort of patients with mouth breathing before and after the activity of quality control circle
表2. 品管圈活动前后患者张口呼吸舒适度情况
3.2. 无形成果
通过开展品管圈活动，圈员掌握了品管圈应用方法，培养了科研思维，提高了成员的临床素养、解决问题的能力，增进了团队沟通协作的能力及凝聚力(图4)。
4. 讨论
4.1. 提高经鼻蝶入路垂体瘤切除术患者张口呼吸舒适度
由于显微神经外科技术的发展，经鼻蝶入路垂体瘤显微切除术已经成为垂体瘤切除的首选治疗方法，但术后患者呼吸方式的改变影响了患者的舒适度，严重的还引起其他并发症的发生。针对经鼻蝶入路垂体瘤切除术后患者张口呼吸舒适度改变，品管圈小组采用严谨详尽的分析方法，寻找真因，对其加以验证，而后制定相应的对策，通过对效果的确认及评价，其目标达成率达到69.25%，患者张口呼吸舒适度由品管圈活动前的25.08 ± 4.05分上升到活动后的34.86 ± 7.30分。
4.2. 实施品管圈活动，提高护士的沟通能力，护士的主动服务意识也得到了提高
品管圈活动开展以来，圈员们将以前所学的品管圈的相关知识进一步巩固，个人的能力在活动中发挥得淋漓尽致，动手改造护理工具、创新护理工具的理念有了很大的提高，制定了经鼻蝶入路垂体瘤切除术患者的护理操作流程。品管圈活动激发了护士主动参与提高患者舒适度的意识。
4.3. 提高了护士的自身价值
通过此次品管圈活动，圈员对品管圈的运用有了更加全面系统的认识，创新思维得到了进一步提高，运用科学的品管圈手法对护理工作中存在的问题进行分析改进，通过学习新的技术知识，系统对策实施，解决相应的护理问题，提升了工作效率，减轻了患者的痛苦，提高了满意度，护士解决问题的能力和综合素质进一步提升 [16] ，临床工作可借助品管圈这一管理工具来达到质量的持续改进，值得推广使用。