1. 引言
疼痛是骨科术后较为常见的并发症。术后疼痛是患者机体对手术刺激所产生的反应,可影响患者情绪,消耗患者体力 [1] 。有调查显示,疼痛可严重影响患者的睡眠、活动、心理等 [2] 。术后急性疼痛主要集中在术后24~72小时,不仅给病人增加痛苦,而且增加术后并发症的发生,影响机体康复 [3] 。国内外研究均显示术后疼痛控制不理想,有研究显示,44.5%的病人术后经历了中度以上的疼痛,仅20.6%的病人对术后镇痛感到满意,32.8%的病人抱怨医务人员没有及时给予镇痛 [4] 。股骨干骨折创伤大,对机体的影响较大,术后疼痛明显。介绍我院2018年5月至2019年4月的122例股骨干骨折病人,术后均采用自控镇痛,效果满意,介绍如下。
2. 对象与方法
2.1. 一般资料
选取2018年5月~2019年4月的122例行股骨干骨折切开的病人进行疼痛问卷调查,术前进行宣教沟通,详细介绍自控镇痛的效果以及不良反应,充分尊重患者意愿,是否选择自控镇痛。通过术前宣教46例不愿意应用自控镇痛,76例同意应用自控镇痛。其中男86例,女36例,年龄在18~72岁,平均年龄在(35.5 ± 3.5)岁。分成观察组76例和对照组46例。
2.2. 纳入标准
股骨干骨折未合并其他多发伤;择期手术的病人;视力、听力好,能有效沟通,积极配合;全部签署知情同意书。
2.3. 排除标准
除股骨干骨折外并伴有多发骨折的病人;神志不清,无法正常沟通的病人;不能正确表达疼痛的病人。
2.4. 方法
对照组和观察组均按骨科手术后常规护理。观察组76例使用自控式镇痛泵,镇痛泵药物成分:舒芬太尼或吗啡(舒芬太尼肝脏代谢,不适用于长期应用。吗啡不需肝脏代谢)、地佐辛或喷他佐辛、力月西、右美托咪定、司琼类、托烷昂丹格拉等,药量根据病人年龄、体重酌情加减。手术后连接至留置针输液通路上,回病房后,护士根据病人的情况,可暂时夹闭镇痛泵,4~6小时后开启,减少镇痛泵的不良反应。病人也可以根据自身情况,使镇痛泵的药物快速进入体内,达到止痛目的。对照组46例采用常规止痛方法,根据数字疼痛评估1~3分遵医嘱给予口服止痛药,静脉应用止痛药物(丁三醇注射液、注射用丙帕他莫等),数字疼痛评估4~6分遵医嘱肌肉注射止痛药(度非合剂:度冷丁注射液和盐酸异丙嗪注射液)。
2.5. 疼痛评估方法
术后调查方法用调查问卷的方法发放问卷,问卷当场收回。① 病人的一般资料,包括年龄,性别,疼痛史,文化程度,手术部位等。② 疼痛预期及疼痛耐受程度,均采用视觉模拟评分法,评分0~10分,0分为无痛,1~3分为轻微痛,静卧时无痛或少有疼痛,但不需加镇痛剂。4~6分为比较痛,用药后疼痛减轻,能够忍受,活动时加重。7~10分为难以忍受的剧烈疼痛,迫切要求加用镇痛剂。病人根据检测时自己所感受的疼痛程度,在标尺(0~10,0为无痛,10为剧痛)上标出数值,表示疼痛的强度及心理上的冲击程度。
2.6. 统计学方法
所有数据输入Excel表格中,选用SPSS 13.0进行统计学处理,计量资料用均数 ± 标准差(
)表示,组间比用t检验,计数资料用百分比表示,用x2检验,检验水准ɑ = 0.05。
3. 结果
观察组76例病人应用自控镇痛泵后,无痛为75例,轻微痛者38例,中度疼痛9例;其中16例有恶心症状,5例有恶心症状并呕吐,关闭止痛泵后,恶心呕吐症状减轻。对照组46例,轻微疼痛者9例,中度疼痛28例,重度疼痛9例;恶心呕吐症状2例。对照组46例病人应用口服止痛药物34人,其中三次以上口服止痛药11人,静脉应用止痛药物44人,肌肉注射止痛药物12人。无痛为0例,轻微痛者10例,中度疼痛32例,重度疼痛4例;其中6例有恶心症状,3例有恶心症状并呕吐。
4. 护理
4.1. 术前护理
2组均进行术前评估病人,由责任护士向患者详细讲解止痛泵的使用及相关注意事项,评估病人疼痛等级,评估病人疼痛耐受程度。签署协议书,知情告知签字,取得病人及家属的配合。告知病人术后止痛泵的使用注意事项。不同意应用止痛泵的病人,给予讲解术后可应用口服、肌注、静脉应用止痛药,避免术后剧烈疼痛影响手术效果。术后疼痛是严重影响骨科患者康复和生活质量的重要因素,因此,及时有效的术后镇痛不但可以减轻患者主观上的痛苦,更有助于调节机体的应激反应,促进疾病早日康复,预防因疼痛引起的不良反应 [5] 。
4.2. 术后护理
4.2.1. 常规护理
两组均按股骨干骨折术后常规护理,并给予讲解术后注意事项,疼痛评估每天3次,及时观察患者的疼痛情况,对照组根据疼痛评分,遵医嘱应用止痛药物。
4.2.2. 止痛泵的护理
术后再次给观察组讲解止痛泵的使用注意事项。病人及家属可根据自身疼痛情况,对止痛泵进行调节。止痛泵在不夹闭的情况下,止痛泵的负压可使药物缓慢滴入。疼痛明显可按压加速器1~2次,促进药物快速进入体内,止痛泵可用48~72小时。术后早期因术中应用的麻醉药物尚存体内,未完全解除麻醉。因此,刚下手术时,可暂时夹闭止痛泵4~6小时,可明显改善患者恶心呕吐症状。也可遵医嘱应用止吐和保护胃粘膜的药物。
4.2.3. 管路护理
保持管道通畅,妥善固定应妥善固定静脉留置针,防止脱出、扭曲、受压、漏液等 [6] [7] 。止痛泵妥善固定,应有导管固定装置实行双固定,理顺管道,止痛泵固定在枕头上,防止管道折叠、受压等。在输液架上悬挂止痛泵标识,提醒护士注意关注输液泵情况。每班交接,准确记录止痛泵的使用情况,做好记录。严密观察止痛泵使用后的不良反应,做好相关情况的应急预案。
4.2.4. 生命体征的观察
2组均严密观察病人生命体征的变化,术后应用心电监护仪关注病人的生命体征,严密记录,发现异常情况,汇报医生的同时采取相应的治疗措施。
4.3. 并发症的护理
4.3.1. 恶心呕吐
恶心、呕吐是由于吗啡等阿片类镇痛药物兴奋延髓的化学感受器引起 [8] 。少数病人发生恶心、呕吐,发生率为10%~15%。观察组有恶心、呕吐等症状可夹闭止痛泵后,遵医嘱应用胃复安10 mg肌注,症状不缓解,可应用格拉司琼3 mg加入0.9%生理盐水20~50 ml静脉推注,推注时间大于5分钟,效果较好。保持头部偏向一侧,避免因呕吐物窒息。对照组出现恶心、呕吐因麻醉药品(度非合剂)的不良反应,应用胃复安后效果较好。严密观察2组应用止吐药物后的反应,及时对症处理。
4.3.2. 尿潴留
尿潴留是吗啡类镇痛药的不良反应。主要由于PCA中的吗啡成分,吗啡阻滞了膀胱经的神经,传导反射功能受抑制,膀胱肌收缩无力和尿道括约肌痉挛造成的排尿不畅而产生尿潴留 [9] 。下肢手术病人术后第二日拔除尿管。上肢手术病人采取按压腹部或站立排尿。本组均静脉应用止痛泵,76例病人无一例并发尿潴留。
5. 讨论
自控镇痛可直接将药物作用于神经根,直接阻断伤害性刺激对垂体–肾上腺轴带来的应激,镇痛效果满意 [10] 。PCIA最大的优点是根据自身对疼痛的耐受情况而自我控制给药,可迅速止痛 [11] 。镇痛泵具有用药及时、方便、起效快等特点 [12] [13] 。骨科患者术后常伴有疼痛症状,疼痛会导致患者心率加快、血压升高、呼吸加速,甚至可能造成患者出现焦虑、紧张等不良情绪,影响患者的内分泌和免疫功能 [14] 。疼痛对病人的身体及心理都产生一定冲击,有病人因惧怕术后疼痛而惧怕手术。良好的术后镇痛可抑制机体反应,减少术后并发症的发生。术后应用自控镇痛泵应严密观察用药后的不良反应,针对不良反应采取相应的救治措施。科室采用自控镇痛泵后,缓解了骨科病人术后的剧烈疼痛,避免疼痛给病人带来的不良影响,减轻了患者的顾虑,促进病人早日康复。