摘要: 豁痰丸出自《血证论》，是大多数临床实践中关注及应用相对较少的治痰妙方。据原文可知，本方以轻清润降之法，治疗痰热蕴肺证，兼有肺燥津伤者。方药配伍以清热豁痰与润燥生津并施，旨在不伤津、不滞痰。后世名医江尔逊善重用方中关键一味“竹沥”，痰家之圣剂，荐以“苦竹沥”为优，目前临证多选用鲜竹沥的成药制品分次兑入药汁中。临床上多用于慢性阻塞性肺疾病急性加重期、支气管扩张症及重症肺炎等呼吸系统疾病。
Abstract:
Huotan pill is derived from the theory of “blood syndrome”, which is a relatively less concerned and applied prescription for treating phlegm in most clinical practice. According to the original text, this prescription uses the method of light clearing and moistening to treat phlegm-heat accumulation lung syndrome, and patients with lung dryness and fluid injury. The compatibility of prescriptions is to clear heat, eliminate phlegm, moisten dryness and generate fluid, aiming at not damaging fluid and not stagnating phlegm. Jiang Erxun, a famous doctor of later generations, is good at reusing the key in the prescription, “succus bambusae”, the holy agent of phlegm, and the best is “Kuzhuli”. At present, the medicinal products of succus bambusae are mostly used in clinical practice to be mixed into the herbal decoction in batches. Clinically, it is mostly used for acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease, bronchiectasis, severe pneumonia and other respiratory diseases.
1. 引言
豁痰丸出自唐容川《血证论》：“上焦血虚火盛，则炼结津液，凝聚成痰，肺为之枯，咳逆、发热，稠粘滞塞，此由血虚不能养心，则心火亢甚，克制肺金，津液不得散布，因凝结而为痰也，豁痰丸治之，二陈汤加黄连黄芩柴胡瓜萎霜亦治之” [1] 。其方药为“桔梗三钱、射干三钱、知母二钱、天花粉三钱、麦冬三钱、白前根三钱、杏仁三钱、石斛三钱、枳壳一钱、当归三钱、甘草一钱、瓜蒌霜三钱、荆竹沥三钱、云苓三钱”等14味中药组成。治以清热豁痰、润燥生津 [2] 。此方巧妙运用了宣法、降法、清法、润法，理气、化痰及补益等常用的治法，诸法合用，宣降肺气，上焦得通。方中竹沥一味尤妙，可荡涤痰热之窠臼，开通痰浊之壅塞，功专效宏。
2. 立方原旨
肺为华盖，清虚之体，性喜清肃，畏火畏寒。唐容川在《血证论》中提到：“肺中常有津液，润养其金，故金清火伏。”肺中常有雾状津液在，如雨露般向下滋养，水津四布，水道通调，故而五脏六腑之气得润，肺气得通，使其不生长火象。而内伤之咳多因制节不行。若肺中津液不足，火盛刑金，肺叶不能下垂，阴液不能下注，肺气上逆而为咳。“痰”与“火”是内伤咳嗽的主要病理因素，痰火互为因果，痰阻气滞而化火，火亦可炼液灼津为痰 [3] 。痰火凝结，内伏于肺，阻塞肺气，肺失宣肃，通调失职，津液不布，肺热熏蒸，煎熬津液为痰，痰火上逆，耗伤肺阴，则咳嗽喘息气粗，黄痰黏稠壅滞，咯吐不爽，口干欲饮，饮水则呛，舌红而干，苔黄腻，脉滑数。若单用清热化痰法是难以奏效的，必须清热化痰结合润燥生津。基于上述病机，除内伤咳嗽外，唐氏认为以下几种病证皆可以豁痰丸主之。梅核气心火痰凝者，宜用豁痰丸加牛蒡子。因痰凝气阻致胞胎壅于下焦，阻碍气机运行，气滞下焦而上逆，使下焦之痰、气、水饮与相火直攻肺部而咳逆不休的抱儿痨者，可予豁痰丸。吐血之前，先吐出因血分瘀热变化而成的黄白色星点，杂在漩唾中，极其腥臭，治以降气消痰为主，亦可用豁痰丸。
3. 方药辨析
《血证论》中豁痰丸方解言：“轻清润降，治痰妙方”。全方药物组成看似繁杂，实则理法清晰、清润兼备。方中桔梗、甘草、射干、白前根清热利咽、祛痰散结；当归、杏仁、枳壳止咳定喘、宽胸畅膈；竹沥、瓜萎霜清肺豁痰、润肺化痰；麦冬、知母、石斛、天花粉滋肺润燥、养阴生津；茯苓利水渗湿、健脾宁心。诸药合用，既有清热豁痰之功，而又不伤津耗气；既有润燥生津之效，而又不阻滞痰饮。
豁痰丸中除了清化痰热配伍滋阴润燥药以外，亦有甘温、淡渗之品，诸如当归和茯苓。然则张锡纯在《医学衷中参西录》中解当归道，味甘微辛、性温、液浓、气香，乃生血活血之主药。其又能宣通气分，可升可降，内润肺金之燥，外达肌表。当归虽是温性，但其能生血则滋阴，能滋阴则退热。《神农本草经》中记载，当归主咳逆上气，即为止咳平喘之功。《本草备要》又道当归可润燥滑肠，虽有甘温之性，但与诸多润燥滋阴药物为伍，去性存用，增加润燥滑肠的作用，是以肺与大肠相表里，有助于肃降肺气，止咳平喘。至于茯苓，《本草备要》谓其“色白入肺泻热，而下通膀胱”。茯苓通心气于肾，使热从小便出，上行入肺，清化水源，而后下降利水。《本草正》中茯苓厚肠脏，治痰之本，助药之降。而在诸多润燥滋阴药物中配伍茯苓，能避免滋腻碍运之弊。再者肺燥津伤者可见烦躁之状，茯苓亦有健脾宁心之意在。
后世四川名医江尔逊对《血证论》所载豁痰丸原方中的竹沥有其独到见解。《本草衍义》中记载“竹沥行痰，通达上下百骸毛窍诸处。如痰在巅顶可降，痰在胸膈可开，痰在四肢可散，痰在脏腑经络可利，痰在皮里膜外可行：又如癫痫狂乱，风热发痉者可定；痰厥失音，人事昏迷者可省，为痰家之圣剂也。”唐氏选用荆竹沥三钱，明清时期1钱约3.6 g [4] ，换算剂量约10.8 g。然江老据自身经历及多年临证经验 [5] ，道出竹沥必重用之的独妙之处，其清热豁痰与润澡生津两擅其长。曾与其师名老中医陈鼎三重用豁痰丸中竹沥一味，抢救痰热津伤、气道阻塞之危症 [6] 。江老临证时常就地取材，淡竹沥、茨竹沥、苦竹沥皆有试用，疗效均有可行之处，且以苦竹沥最佳，每剂至少不能少于60 ml。如此，豁痰丸尤妙在可荡涤痰热之窠臼，开通痰浊之壅塞，功专效宏。又竹沥配伍瓜蒌，瓜萎清肺化痰、利气宽胸，竹沥清热化痰，二者合用，相须使用，相辅相成，清肺除热、化痰止咳之力大增。现代临证时，就地取材实有不便，故多选用中成药鲜竹沥，每日分三次兑入汤药中。
4. 临床研用
目前，关于豁痰丸的临床应用和疗效研究，多用于治疗呼吸系统疾病，如慢性阻塞性肺疾病以及支气管扩张症。中国古代医学书中并未记载慢阻肺疾病相关内容，依据患者的咳嗽咳痰、气促喘息等症状，可将其归属为“喘证”“肺胀”等范畴。该病本虚标实，慢阻肺急性期以痰(痰热、痰浊)、瘀及其互阻的实证为主 [7] ，以痰热蕴肺证最为常见 [8] 。赵玉兰 [9] 选取了66例慢阻肺急性加重期(AECOPD)痰热蕴肺证患者，在常规西医治疗基础上联用豁痰丸能够显著改善患者的痰量及痰液粘稠度、中医证候等相关症状。肖鹏云等 [10] ，在西医常规治疗基础上，运用豁痰丸联合耳穴贴压治疗AECOPD无创通气后腹胀患者发现，腹胀、排便情况以及血气分析指数均有改善，比单纯西医组疗效更加显著。陈全福等 [11] ，观察了在西医常规治疗基础上加用豁痰丸对重症AECOPD患者痰液的影响，认为其对于重症AECOPD痰液的近期改善具有明确的疗效。
支气管扩张症也是呼吸系统常见的一种慢性疾病，根据症状特征，在中医上归属于“肺络张”“咳嗽”“肺痈”“咯血”等范畴。痰、热、瘀为其主要实性病理改变 [12] ，气虚、阴虚为本，虚实夹杂使得病情迁延不愈。阴虚肺热是其中医常见病机之一 [13] ，因火热损伤肺络，阴虚津乏不能上承，阴虚火旺，导致患者出现口干咽燥、颧红、五心烦热等症状。武蕾教授 [14] 认为“痰热壅肺”为基本病机，“外邪侵袭”为诱因，“气阴两虚”是反复发作，渐伤肺体的结果。治疗上，当以清热化痰、滋阴润肺之法 [15] 。有研究数据表明 [16] ，90例支气管扩张症(阴虚肺热证)患者经豁痰丸治疗后静脉血白细胞(WBC)水平显著下降，每日排痰量及痰液黏稠度评分改善明显，咳痰情况得到较好缓解。
5. 结语
豁痰丸善清热豁痰、润燥生津，对肺系疾病中痰热兼肺燥津伤者疗效甚佳。目前临证中清热化痰的方药大多苦寒泄热，润燥生津较少，而豁痰丸两者都擅长，乃治痰妙方。从现有的临床研究结果来看，豁痰丸能显著改善慢阻肺急性加重期以及支扩的部分临床症状和指标，但对其作用机制的研究较少，值得进一步研究并推广。
NOTES
*通讯作者。