1. 引言
背景：1) 附子理中丸是治脾胃虚寒型呕吐的经典方剂，临床上常用的剂型是汤剂。根据方剂的剂型，汤剂起效较丸剂迅速，对于丸剂治疗呕吐病的急性期无详细记载。2) 保和丸也常用于治疗腹胀痞满、呕逆及腹泻等症状，与附子理中丸治疗的症状有非常多的相似处。本文将从认识呕吐病、附子理中丸方解及各医家的经验和与保和丸的区别来阐述笔者使用附子理中丸治疗呕吐的思路。
患者，男，31岁，形体肥胖，2024年2月14就诊。患者诉几天前无明显诱因出现胸闷痞满，晕车后吐胃内容物，吐后胸闷痞满不适感稍缓解，1~2小时后症状反复，恶寒，神疲乏力，纳差，口不渴，小便正常，大便量少。舌质淡胖，苔白润，脉沉。查体：腹平软，喜温喜按。自行口服保和丸1天，呕吐症状稍改善，仍有明显胸闷痞塞不适，欲大便不能。患者求助于我，综合患者症状、舌象及脉象考虑，诊断为：脾胃虚寒型呕吐，治疗：益气健脾，温阳散寒。方药：附子理中丸1盒，1丸/次，2次/d。患者诉服药1次，8小时后泻下大量污秽，胸闷痞塞不适感顿消。
2. 呕吐病
2.1. 现代医学对呕吐的认识
呕吐(vomiting) [1] 是指胃通过强烈收缩将胃内容物，或伴有部分小肠内的物质经食管、口腔排出体外的现象，需要中枢神经参与的复杂的反射动作。呕吐时胃窦及腹肌收缩，贲门开放，此时腹压增加，从而胃内容物急速而猛烈地从胃部反流排出体外。呕吐是复杂的反射动作，可由多种原因引起，按照发病机制可以将呕吐分为中枢性呕吐和反射性呕吐。现代医学先对因治疗，必要是给予止吐药。临床常用的止吐药有抗胆碱药和抗组胺药以及抗精神失常(抗多巴胺)药、胃肠促动力药和5-HT3受体阻断药。目前临床上常联合用药，如 [2] 化疗所致的高度致吐风险使用经典的三药联合方案，即5-HT3受体拮抗剂、NK-1受体拮抗剂、地塞米松三药合用。目前对于呕吐的治疗，中西医结合治疗得到了大家的共识。
2.2. 中医对呕吐的认识
《黄帝内经》最先记录了呕吐的病名。胃之和降，有赖于肝之疏泄和脾之升清，肝失疏泄，脾运失健，均可致胃失和降，发生呕吐。故呕吐病机是胃失和降，胃气上逆。呕吐的病变脏腑主要在胃，与肝、脾有相当密切的关系。《灵枢·四时气》记录了呕吐可由寒气、火热、湿浊、饮食以及胆气犯胃等引起。明·张景岳《景岳全书》将呕吐分虚、实两大类，现代医家总结出：实证多由外邪、饮食所伤，发病急骤，病程较短；虚症多由脾胃运化功能减退，发病缓慢，发病时间较长。《金匮要略》不仅立法遣方，而且认识到呕吐是人体的保护性反应，通过排除胃中的有毒物质，并且提出不应止呕的治疗禁忌。唐·孙思邈《备急千金要方·呕吐啰逆》推荐生姜止呕，认为生姜是“呕家圣药”。各朝代医家对呕吐的治法均有自己的理解，现列举一二。《伤寒杂病论》在六经辨治方面提出六经均能致呕，太阴病呕吐涉及三个，分别是脾胃虚寒“喜唾和心胸中大寒痛”“呕不能饮食”及太阴少阴合病“烦躁吐逆”“吐涎沫”，前两种均用理中丸分别使用理中丸、大建中汤、甘草干姜汤治疗 [3] 。清·叶天士《临证医案指南》提出了“泄肝安胃”为呕吐治疗纲领，并推荐了“以苦辛为主，以酸佐之”治法。中医治疗呕吐手段颇多，经验丰富，分为外治法及内治法。外治法包括针灸、艾灸、耳针、穴位贴敷、推拿等、针灸治疗呕吐以中脘穴、内关穴、足三里穴主穴，寒吐者加上脘、公孙；热吐者加商阳、内庭，并可用金津、玉液点刺出血；食滞加梁门、天枢；痰饮者加膻中、丰隆；肝气犯胃加肝俞、太冲；脾胃虚寒加脾俞、神阙；肠鸣加脾俞、大肠俞；泛酸干呕加建里、公孙。耳针疗法选胃、贲门、食道、交感、神门、脾、肝等耳穴，每次以3~4穴毫针刺，中等刺激，更可以用揿针或王不留行贴穴位并持续性刺激。现代医家也常用穴位注射疗法来治疗呕吐，常见以足三里为针刺疗法主穴，用维生素B1或伴有维生素B12注射液，每穴注射0.5~1 mL，每日或隔日1次。艾灸疗法是临床常用治疗呕吐的手段之一，一般灸隐白、脾俞、中脘、天枢、神阙。在次之外，内治法口服的中药方剂也是五花八门。中医内科学 [4] 教材概括了常见呕吐的辩证治疗，总结如下：外邪犯胃型使用藿香正气散，食滞内停型使用保和丸，痰饮内阻型使用小半夏汤和苓桂术甘汤，肝气犯胃型使用四七汤，脾胃气虚型使用香砂六君子汤，脾胃阳虚型使用理中汤，胃阴不足型使用麦门冬汤。
3. 附子理中丸
3.1. 附子理中丸的出处
附子理中丸由附子加理中丸组成，记录在《太平惠民合剂局方》，组成：附子炮制，干姜炮制，人参，炙甘草，白术各三两，炼蜜为丸。每次服一丸，饭前服药。功效：健脾益气，温阳散寒。主治：脾胃虚寒以及脾肾阳虚证。治疗的症状有：下利清谷，恶心呕吐，畏寒肢冷以及霍乱转筋。分析附子理中丸之前来了解理中丸。理中丸首先出现在《伤寒杂病论》 [5] 辨霍乱和辨阴阳差后劳复。具体的条文为：386条：霍乱，头痛，发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。396条：大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。理中丸是太阴病的经典方，这是现代中医家的共识。什么事太阴病？太阴病是六经辨证的内容。条文273总结了太阴病的临床症状：太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结鞕。根据患者的症状，首先考虑患者为里证，再根据患者腹诊，可以考虑病性属虚，故能判断患者为太阴病，排除阳明证。
3.2. 辩证用药
患者形体肥胖，平素缺乏锻炼，有体质虚弱，脾胃虚寒之体征。春节期间食物丰盛，辛辣、肥甘、油腻之品加重脾胃负担，伤及胃腑，纳运失常，致胃气不能下行，上逆而为呕吐。又因脾胃受伤，水谷不归正化，变生痰饮，停积胃中，饮邪上逆，发为呕吐。《古今医统大全·呕吐哕门》 [6] 曰：“久病而吐者，胃气虚不纳谷也”。中阳不足，虚寒则内生，故畏寒喜暖；寒凝而滞，故隐隐腹痛并喜按；脾主运化升清，胃主受纳降浊，脾胃虚寒致脾胃升降纳运失职，故可见脘腹痞满，少食疲倦；舌质淡舌苔白润，口不渴，脉沉细均为虚寒之象。治法当健脾益气，温阳散寒。故方用附子理中丸，符合中医治则“寒者热之”、“虚则补之”。
3.3. 方解
方中干姜大辛、大热，归经为脾、胃、肾、心、肺经，有温中散寒、回阳通脉、温肺化饮功效，是温中散寒的要药，为君药。现代研究发现本品有止呕、抗溃疡、抗炎、止泻、促进胃肠消化、强心、升压及镇痛、降血脂、保肝利胆等多种药理作用。附子是乌头类的根茎，有毒，为纯阳燥烈之品。能逐退在内之阴寒，急回外越之阳气，为“回阳救逆第一品药” [7] 。“回阳”即回归、恢复的意思，这与其它药物的温补、助阳、温里等词汇所表达的含义有着根本的不同；生理功能失常称为“逆”，“救逆”即挽救失常的生理功能，回阳救逆意思就是挽救性命于危急时刻。有研究通过提取人参四逆汤的有效成分，发现从附子中提取到的乌头碱、中乌头碱、苯甲酰中乌头碱、和总脂肪酸脂生物碱，具有非常强效的抗失血性休克作用，与干姜协同作用抗失血性休克进一步加强 [8] 。附子与干姜均有温里散寒、回阳救逆的作用，常相须使用，且附子其性善走，可温助一身阳气，上能助心阳通脉，中能温脾阳散寒、下能补肾阳益火并且能通关节而止痛。阳虚必定气弱，气旺盛可助阳，故臣以甘温之人参，益气健脾，补虚助阳，《内经》云：“脾欲缓，急食甘以缓之。”君臣相伍，健脾温中。现代药理研究发现，人参起作用的是人参皂苷，能增加人的免疫功能和抗氧化、抗应激的能力，还能抗辐射、抗衰老、强心、抗缺氧和保护心肌、保护和刺激骨髓造血的功能、提高学习的记忆、促进肾上腺皮质激素的分泌、促进核酸以及蛋白质合成、降血糖、抗肿瘤等多种作用。脾为中土，喜燥恶湿，虚则湿浊易生，反困脾胃，故佐药用甘温苦燥的白术，既能健脾助阳，又能燥湿运脾。甘草与诸药等量，一与参、术能助补气健脾助阳；二能缓急止痛；三是调和诸药，佐药与使药同用。胡希恕等认为此处的白术应该为苍术，理由是秦汉时期并无苍术、白术之分，白术。四药相伍，辛热甘苦合法，温补并用，补中寓燥，可温补脾阳，补益脾气，帮助运化，故曰“理中”。目前临床在治疗胃痛、肠易激综合征、溃疡性结肠炎等胃肠疾病可以看到附子理中丸，在其他疾病中也可见到它的使用如：附子理中丸合封髓丹治疗痤疮 [9] ，附子理中丸联合真武汤加减使用治疗糖尿病肾病 [10] ，附子理中丸治疗患慢性心律失常 [11] ，附子理中丸与溴丙胺太林片联用可提高血清胆碱酯酶水平及临床的效果，并改善精神分裂症服用氯氮平后所致流涎患者的临床症状 [12] 。黄煌教授 [13] 经过多年的临床经验，总结出适合使用理中丸的体质有：消瘦，面色黄，肤色黯，无光泽。食欲不振，口味淡，或呕吐，或腹胀，或腹部冷痛，得暖则舒；大便清稀不臭，唾、涕、尿、痰、胃酸、胆汁、肠液、白带等分泌物清稀、量多；舌淡，或胖大，舌苔白或水滑。并认为脉证符合的人可以使用本方，也可以根据循证医学证据辨病使用，如以腹泻为主症的消化道疾病、以出血黯淡为特征的出血性疾病、以胸闷气短为特征的疾病。
4. 保和丸
在服用附子理中丸治疗前，患者曾口服保和丸治疗，未见效果。究其原因未对症治疗。保和丸出自(《丹溪心法》)，组成有山楂、神曲、半夏、茯苓、陈皮、连翘、莱菔子组成。功用：消食化滞，理气和胃。治食积证。临床证见：腹胀痞满，吞酸嗳腐，纳差伴呕逆，可有腹泻的症状，舌苔厚腻，脉滑。方中以善消肉食的山楂为君药，臣以消酒食宿食的神曲；联合善于消面食的莱菔子，故能消各种原因的食积。佐药用半夏和陈皮行气兼化痰止呕；茯苓能健脾利湿安中止泻。且佐药增加了微寒的连翘助消化，兼清食积所化的热。全方合用，消食之中兼以行气理脾，起到消食和胃的作用，使食积消，脾胃调，湿热去，故诸症可消。本方以消积导滞为主要作用，但药性平和。《成方便读》认为：“此方虽纯用消导，毕竟是平和之剂，故特谓之保和耳。”本方为治疗“一切食积”轻证之常用方。以脘腹胀满，嗳腐厌食，苔厚腻，脉滑为主要的辨证要点。
5. 总结
附子理中丸与保和丸分别是温中散寒剂和消食剂，临床症状均有胃脘部不适、纳差、呕吐、腹泻等不适，容易混淆。保和丸的重点在于食积，强调健脾消食。附子理中丸的主症为畏寒喜温、精神萎靡、腹满腹胀、下利、食欲不振、心下痞硬，或涎唾多而清稀，舌质淡红，苔白或厚或腻者，突出了虚寒性。