摘要: 膝关节滑膜炎是一种常见的筋伤性疾病，主要表现为关节肿胀、疼痛、积液以及长期不愈合引起的滑膜组织损伤。“血不利则为水”正是原著中血流不畅致瘀与津液停聚成肿之间的联系进行了阐述，并且这也是导致下肢血不良，血瘀水液阻碍的重要病机，这也为中医提出使用活血化瘀、利水消肿的药物奠定了一定的理论依据。
Abstract:
Knee synovitis is a common tendon injury disease, which is mainly manifested as joint swelling, pain, effusion and synovial tissue damage caused by long-term nonunion. “Unsmooth blood circulation results in water retention” is the relationship between blood stasis caused by poor blood flow and body fluid stagnation and accumulation into swelling described in the original work, and this is also the important pathogenesis of poor blood in the lower limbs and the obstruction of blood stasis and water fluid, which also laid a certain theoretical basis for the use of drugs for promoting blood circulation and removing blood stasis, promoting water and reducing swelling.
1. 引言
膝关节滑膜炎的发生与自身免疫紊乱、感染、创伤等因素有关，这种疾病的病程很长，并且可以反复发作，而且病情是逐步恶化的 [1] 。目前，临床上主要以关节腔注射药物、封闭抽吸为主，辅以非甾体类抗炎药、激素或手术等，但激素及NSAIDS等药物副作用大 [2] 。近年来，中医药对其进行了广泛的研究，并发现其疗效确切，且具有一定的安全性和毒副作用。
2. 膝关节滑膜炎的认识
2.1. 中医病因病机
膝关节滑膜炎是一种在中国中医上没有明确的疾病名称的常见疾病，按其症状可归入“痹症”“膝痛”“膝肿”“伤筋”“鹤膝风”等一类 [3] 。在中医看来，膝关节是由于肝脏、脾、肾三脏亏损而引起的，再加上外感风寒湿邪的侵入，或是由于外伤，导致血脉受损，血瘀气滞，津液阻滞，水湿内停，血水互结，阻滞经脉，不通则痛所致关节肿胀疼痛，运动受限。
2.2. 膝关节滑膜炎西医认识
因为膝关节本身的特点，它是人体运动中负担最大、最容易遭受创伤的关节，所以它的滑膜反应也是最明显的，而且它在所有关节中的，拥有最大的滑膜面积，根据调查，它的滑膜结缔组织占人体关节滑膜总面积的50% [4] 。西医学将膝关节滑膜炎定义为：由于膝关节遭受了长时间的慢性拉扯，或遭受了严重的外部伤害之后，使得关节的滑膜发生了肿胀、充血和分泌的液体，从而形成了一种非炎性的淤积，这种淤积在关节腔室里，多发生在经常进行大量锻炼的年轻人、膝盖超负荷的老年人和肥胖人群 [5] 。膝关节滑膜炎主要是由于运动量过大引起的，与患者的临床表现有一定的关系 [6] 。据调查，在中国，该病的患病率大约为3%，且以60岁及以上的中老年人群中占很高的比例 [7] 。
3. “血不利则为水”的理论探讨
3.1. “血不利则为水”的学术渊源
汉代张仲景的《金贵要略·水气篇》有“血不利则为水”一说：“寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏。趺阳脉伏，水谷不化，脾气衰则鹜溏，胃气衰则身肿。少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通，经为血，血不利则为水，名曰血分。”其意是指出妇女的经期经过而不顺畅，进而会产生水肿病，此借妇人经水的生理现象来论述血水之间的内在联系，认为两者在生理上是血水同源的，在在病理上，血水代谢可以相互影响，提出了“血不利则为水，水不去则生瘀”的“血水相关”理论，这一理论起初是对妇科病的诊断和治疗进行了指导，后来经过了许多医家的临床实践，逐步采用了化瘀利水来防治水肿 [8] 。
一方面，血与水二者相互转化，在《灵枢·痈疽》中：“津液和调，变化而赤为血”，《灵枢·邪客》言：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血”。津液其为血之一种重要成分，与营气一起渗入经络，转化为血，循环全身，从而滋润濡养的效果。血与水(津液)均由水谷精微物质生化而来，津液注之于脉乃为血，脉中津液渗出于脉而化为津液，故有“津血同源”之称。
另一方面，血与水两者相互影响、互为因果。《金匮要略·水气病脉证并治》云：“先病水，后经水断，名曰水分”“经水前断，后病水，名曰血分”，是有关血与水两者最早论述。后世《证治汇补·风肿瘀肿》言：“瘀肿皮肤光亮，现赤痕血缕，乃血化为水也”所以，这是因为血流不畅，气血不能在经络中流淌，血瘀在体内久而久之就会变成水液，水液在体内滞留，就会形成一个局部或全身性的水肿。水肿可导致血瘀，血瘀亦能导致水肿。总体而言，水不去则化瘀，瘀不解则生水，是其基本理论。
3.2. “血不利”的现代医学认识
“血不利”是中医对血液流通不畅的一种认识，它与现代医学中血液微循环疾病有相似之处，主要表现为外周、内脏和局部淋巴系统等方面，进一步可以将其分为心源性、肾源性、肺源性、肝源性等，还可以将其分为跌破损伤、骨折、输尿管结石致梗阻性肾积水、血管性相关、脑水肿、癌性腹水等多种因素引起的血管微循环障碍的疾病，上述疾病均与微循环紊乱有很大关系，最后均可表现为局部或全身性的水肿。临床上不乏从“血不利”的角度辩证论治高血压、糖尿病、肺心病、骨关节病变、血管性痴呆、慢性支气管炎、癫痫、慢性肾病或癌症等疾病的报道，因此，完善和讨论“血与水”的辨证观和理论，使学术思想得到阐发和推广，显得尤为必要。
4. 活血利水法运用要点
从病机上角度看，骨伤病的整个病程均以“血水”为主要病机，初期，血瘀内生，津凝于水，形成水肿；中晚期，血气衰弱，血脉不通，血瘀淤积、水液不能正常运转、停滞为“湿”为特征。所以，不同的骨伤病的不同的治疗性阶段都可以采用活血利水的方法。在用药上，骨伤疾患应特别重视活血利水的应用，早期以瘀滞为主，多以活血利水为主，中后期多以气血亏虚，血脉瘀滞，治疗以补益气血，活血利水为主。
活血利水在膝关节滑膜炎中的应用
《杂病源流犀烛》曰“筋之总聚处则在于膝”膝盖受伤，就是筋骨受伤，筋骨受伤，就是人的行动不便。究其根源，因筋骨、脉络损伤造成瘀积，导致淤血内停，气血津液不得通，血瘀气滞，瘀水互结，从而造成了疾病的发生，故局部表现疼痛、皮肤红肿，严重者可致关节屈伸障碍。
膝关节滑膜炎主要有两种，一种是急性的，另一种是慢性的，在慢性关节炎症中，大部分是由于关节炎症引起的，尤见于老年人 [9] 。多数医家认为，本病与体质差异、跌扑损伤等因素有关，在治疗过程中，临床多采用补益肝肾、加以活血化瘀、利水消肿、通络关节为主。赵守宇等 [10] 选取72例研究对象，随机分组后均予以基础治疗，观察组患者采用活血通络利水法，加用桃仁15 g、红花15 g、当归尾12 g、熟地12 g、芍药10 g、川芎10 g、猪苓15 g、茯苓15 g、泽兰10 g、白术12 g、桂枝10 g。其中，桃仁、红花、川芎等中药具有活血化瘀通络，猪苓、茯苓、泽兰等中药具有利水渗湿之效，白术健脾化湿，桂枝温阳助化气，熟地黄养阴清热既能制活血化瘀之燥、又能防利水伤阴之弊。治疗四周后，对照组(66.67%)明显低于观察组患者的总有效率(99.44%)；两组的活动痛、休息痛、肿胀度、压痛、活动度评分等与治疗前相比都有显著的改善，并且观察组较对照组下降，差异有统计学意义(P < 0.05)，因此，在中老年膝关节慢性滑膜炎中中药口服具有明显的优势，具有良好的临床效果。黄锦等 [11] 将60例病人随机分为两组，对照组运用洛索洛芬钠片口服，治疗组运用自拟型滑膜炎汤剂口服配合活血消肿中药外敷，自拟活血利水方通过活血药物如红花、桃仁等活血化瘀而止痛、利水中药如薏苡仁、茯苓等利水消肿而缓解肿胀，补肾健脾中药如牛膝、补骨脂等健骨利关节，临床上应用活血利水中药内服配合外用对膝关节滑膜炎有较好的效果，且具有较高的安全性。袁普卫等 [12] 给予57例患者口服清热除痹方合金黄膏外敷治疗，治疗结束后疗效评定，治疗后关节肿胀和疼痛均有不同程度的减轻，屈伸功能均有不同程度的改善。
急性膝关节创伤性滑膜炎一般是由于跌倒、撞击等原因引起的以关节滑膜病变为主的急性非感染性反应。陆明山 [13] 认为此病外伤使气血虚弱，致风寒湿倾袭发为痹，其病因挟湿着多见，故治疗宜利水消肿，化瘀止痛。周正新教授根据此特点，自拟中药利水消肿方口服使用，结果显示，关节肿胀、渗出，关节活动受限等症状均有明显的缓解，甚至于完全恢复。郎毅等 [14] 选取73例患者随机分为观察组和对照组，观察组服用加味桃花四物汤，对照组服用滑膜炎颗粒，两组均治疗2周，通过对加味桃红四物汤及滑膜炎颗粒治疗前后对比发现，加味桃红四物汤及滑膜炎颗粒对急性膝关节创伤性滑膜炎均有较好的效果，另外，加味桃红四物汤对于减轻关节僵坚硬和提高关节功能有较好的效果。不管是什么原因所致的膝关节滑膜炎，最终会导致患者筋脉损伤，血不循经而溢于脉外，致血瘀气滞，气血运行不畅，引起筋脉拘挛，气血运行凝滞，津液输布异常，导致水湿内阻，血水互阻。同时，根据医学的实验结果表明，活血通络可以显著地扩张血管，促进血液流动，降低微血管地通透性，改善局部地血液循环，减少炎症的渗出，促进炎症吸收，而利水方能有效地控制炎症介质，改善关节软骨的微循环，调整血管紧张度，刺激骨间膜间质细胞的增殖，促进成骨及软骨细胞的增生等 [15] 。
总而言之，在“在血不利则为水”的理论指导下，活血通络利水在膝关节应用取得良好的疗效，可以有效地改善患者的临床症状，促进炎症的吸收等，而且，此方法的应用丰富了临床治疗手段、拓展了治疗的思路，从而变成了治疗膝关节滑膜炎的一种基本法则，值得进行进一步研究，为临床推广提供一定的理论依据。
NOTES
*通讯作者。