1. 引言
胎儿生长受限(fetal growth restriction, FGR)是一种常见的产科疾病，是我国第二大新生儿死因。2021年美国妇产科医师协会指南指出：胎儿生长受限是指估计胎儿体质量(Estimated Fetal Weight, EFW)或腹围小于孕龄体质量第10百分位的胎儿 [1] 。病理性生长受限的胎儿不仅更易发生新生儿并发症，还可对远期生长及认知能力有不良影响 [2] 。目前胎儿生长受限并无良好的预测及治疗方案，且尚不能与小于胎龄儿区分，故及时诊断及宫内监测至关重要 [3] 。超声目前作为最常用最理想的宫内评估方法，近年来在胎儿生长受限的产前诊断及监测中取得了很大的进展，现就此进行综述。
2. FGR的病因
造成胎儿生长受限的原因大致上可分为母体因素、胎儿因素及胎盘因素三个方面。子宫-胎盘灌注不良或胎儿生长受损为以上病因致病的共同途径 [1] 。
母体因素造成胎盘灌注不良、导致FGR占胎儿生长受限病因的25%~30%。其中包括母体自身疾病(孕前糖尿病、自身免疫性疾病 [4] 、妊娠期高血压疾病 [5] 、紫绀型心脏病等)、宫内感染、营养不良、不良个人史[6] (如吸烟、吸毒、饮酒等)、低的社会经济地位、极端生育年龄(<16岁或>35岁)、FGR分娩史、未定期产检等。
胎盘是母婴营养交换的场所。任何可能影响胎盘循环的因素都可导致胎儿生长发育迟缓，主要分为胎盘结构异常和胎盘功能异常。结构异常有帆状胎盘、异常大小的胎盘等。功能异常常见为胎盘功能下降、胎盘内血栓形成、胎盘梗死等，胎盘功能异常常见于妊娠期高血压疾病 [5] 。脐带异常包括单脐动脉、脐带扭转及过细、脐带附着部位异常亦可导致宫内胎儿营养不良。另外，相关遗传学研究表示，限制性胎盘嵌合(confined placental mosaicism, CPM) [7] 指一种胎盘染色体异常，为诱发染色体正常的胎儿发生FGR的关键病因。
胎儿因素主要为胎儿先天性染色体异常、胎儿宫内感染以及胎儿宫内缺氧，宫内感染是胎儿生长受限的独立危险因素 [8] 。胎儿染色体异常占FGR全部病因的15%~20%。染色体异常通常在产前检查中表现为胎儿结构异常，因此建议所有考虑FGR的胎儿应行产前诊断 [9] 。另外，胎儿宫内感染和缺氧也是影响胎儿成长的一个重要因素。
3. 超声诊断FGR
测量胎儿各径线通过超声测得胎儿双顶径、头围、腹围及股骨长等指标并结合孕周估计胎儿宫内体重是诊断FGR的必要手段。近三十年来，预测胎儿宫内体重的模型达十几种，准确率最高的仍是1985年Hadlock等报道的根据超声指标所建立的回归模型，据报道该模型的准确率仅为67%~86% [10] 。研究表明，胎儿腹围值可反映胎儿内脏发育情况及脂肪堆积，较其他指标对评估胎儿生长发育情况影响较大，计算生长径线的Z-评分可一定程度上反映该径线指标的异常程度，对指导临床决策有一定意义 [11] 。
脐动脉血流(umlilical arterial, UA)脐动脉是连接母儿之间的生命线。如今，多普勒超声测量脐动脉血流参数已广泛应用于临床，包括搏动指数(PI)、阻力指数(RI)和收缩期峰速度/舒张期末期速度(S/D)。脐动脉多普勒能反映胎盘血管的阻力。胎盘阻力跟胎盘功能不全有很大的关系。正常孕期随着孕周的增长，脐动脉阻力逐渐降低。而胎盘功能不全时则相反。测量脐动脉多普勒血流值可避免29%的胎儿宫内死亡 [12] 。目前研究普遍表示，当胎盘循环受阻时，脐动脉发生异常收缩、阻力增高，将导致该部位血供减少，进而导致胎儿宫内缺氧，影响胎儿宫内的生长发育，造成胎儿在宫内的生长受限。脐动脉PI指脐动脉血流速度最大值与最小值之间的差异(搏动范围)与平均血流速度的比值，其正常值在0.8~1.3之间。当PI降低时，显示脐动脉血流阻力减小，血流量增大；反之，当PI上升时，说明脐动脉血流阻力增加，血流量减少，提示胎盘功能不正常或宫内发育限制。RI指脐动脉血流速度峰值和收缩末期的比值，主要反映通过脐带进入胎盘的血液对胎盘血管的血液供应状况，其数值与脐动脉血液的流动性、供氧能力成反比。当RI值升高时，说明胎儿毛细血管床的阻力增加，造成脐动脉血流量减少和供氧不足，出现生长迟缓的情况 [13] 。S/D是指收缩期和舒张期脐动脉血流速度的比值。主要反映了胎盘血管硬度变化和胎盘灌注功能，一般而言，妊娠晚期当S/D > 3.0时，则可能提示胎儿宫内生长受限或胎盘功能不良。脐动脉S/D值升高程度与胎儿不良预后呈正相关，当脐动脉阻力进一步增加时，就会导致血流在舒张结束时消失。从而无法计算S/D值；若病情继续加重，引起舒张末期血流倒置，则提示此时胎儿宫内窘迫情况严重，需立即终止妊娠。
大脑中动脉血流(middle cerebral artery, MCA) 胎儿脑中动脉主要反映胎儿脑血管循环情况。与脐动脉相同，常用的测量指标包括搏动指数PI、阻力指数RI和收缩期峰速度/舒张期末期速度S/D。当发生FGR时，缺血、缺氧可影响至脑部，导致胎儿脑部的血管出现异常情况 [14] ，当胎儿脑部血氧供应不足时，为保证大脑、心脏等重要器官血液循环，机体会启动“脑保护效应” [12] ，通过主动收缩外周血管来增加脑血管的血容量，从而优先满足脑的血供，但长此以往会显著降低脐动脉血流量，降低胎盘转换血氧能力，从而加剧缺血缺氧状态 [15] ，所以，大脑中动脉PI，RI，S/D都会下降。而脑胎盘率(cerebro plancental ration, CPR)，即为胎儿大脑中动脉PI值和脐动脉PI值的比值则会下降。目前认为当CPR < 1.08提示胎儿存在宫内缺氧，是预测胎儿宫内不良结果的可靠指标 [13] 。
静脉导管(ductus venosus, DV)大部分国外研究学者对FGR胎儿不良发育情况进行分析，发现此时胎儿静脉系统比动脉系统更优秀，主要是静脉导管 [16] 。静脉导管是位于脐静脉入肝段后与下腔静脉之间的一条血管。其主要功能为把高含氧量的血流直接运输回心脏，供给胎儿心、脑等重要脏器，并有效分配供血量。正常胎儿血液循环中，脐静脉血流中的25%高速经DV分流入右心房，55%分流入肝左叶，20%分流入肝右叶。静脉导管血流频谱由两峰，即心室收缩峰(S峰)、舒张峰(D峰)和心房收缩谷(A谷)组成，可用来判断心功能情况。生长受限胎儿血流动力学首先发生变化的部位往往是右心，而静脉导管血流频谱恰恰是一个很好的指标，反映了心脏舒张功能 [17] 。当胎儿出现严重的宫内缺氧时，胎儿心功能受损严重，心输出量下降，中心静脉压增高，表现为静脉导管a波缺失或反向，所以一旦出现血流速度在舒张末期的波形缺失或逆转。多提示胎儿已经无法代偿缺氧，出现右心衰，应马上处理或终止妊娠。
主动脉弓峡部血流(aorticisthmus, AoI)主动脉峡部多普勒血流也被研究用于FGR胎儿，它是胎儿血流动力学状态恶化的一个潜在指标 [18] 。AoI主要反映胎儿的心室和心血管血流动力学状态。当AoI顺行血流正常时，为冠状动脉和脑循环提供了优先供应的含氧血，可保证重要心脑器官的血液供应。当主动脉峡部内的血流被逆转时，来自肺动脉和主动脉的氧含量更多的血液被引导至胎盘，大脑将被低氧血液灌注，导致脑供氧显著减少，不适合正常的神经发育。据报道，AoI的变化可能代表胎盘不足–低氧血症和胎儿心力衰竭之间的中间步骤，发生在与胎儿心血管恶化相关的DV异常之前 [19] 。作为胎盘功能严重不全的征兆，可能有助于以后分娩时间的决策。国外一项关于AoI的荟萃分析表明 [19] ，AoI逆行显著增加围产期死亡、死产和新生儿呼吸窘迫综合征(RDS)的风险，是一个可靠的新生儿预后预测指标。
子宫动脉血流(Ututerine artery, UtA) UtA为髂内动脉前干的分支，行于子宫颈分上、下两支，子宫体支沿子宫侧缘上行，向子宫肌层发出分支，最后发出螺旋动脉供应子宫内膜。常用参数包括搏动指数PI、阻力指数RI和收缩期峰值流速末期流速之比S/D，三者均反映血管阻力。当各种原因导致子宫胎盘循环出现障碍时，子宫动脉的阻力将会升高，其中PI与子宫动脉阻力呈线性相关，故临床上主要使用PI值评价子宫动脉阻力情况。吴凤钰 [20] 等认为虽然在FGR中可检测到UtA阻力参数的升高，但其敏感度和阳性预测值均较低，在临床实践中用来预测FGR效能不足。
4. 结语
胎儿宫内生长是一个比较复杂的过程。目前还没有有效的治疗胎儿生长受限的方法。故宫内监护和终止妊娠时机的选择显得格外重要。近几年来，产前超声诊断技术有了突飞猛进的发展，多普勒血流参数可为临床在胎儿宫内监测方面提供有价值的信息，帮助临床评估较为合适的分娩时机，从而改善母儿结局。目前对于各个血流参数的意义尚需要进一步研究，早期诊断和有效治疗FGR仍是需要攻克的难题。
NOTES
*通讯作者。