ERCP在诊疗胆道疾病中的应用

The Application of ERCP in the Diagnosis and Treatment of Biliary Tract Diseases

摘要: 内镜逆行胰胆管造影术(Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography, ERCP)逐步成为诊断和治疗部分胆道疾病的首选方案，与传统外科的诊断、治疗手段相比，ERCP具有微创、预后好等优点。在面对胆道结石、胆道梗阻等疾病时具有重大的诊断和治疗价值。然而作为一种有创性操作，仍然存在许多不可忽视的并发症，如急性胰腺炎、胆道感染、出血等。对于是否应该使用ERCP进行诊断和治疗胆道疾病至今仍然是热门的话题。因此本文对ERCP在诊疗胆道疾病中的应用及可能存在的并发症及预防措施进行了综述。

Abstract: Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP) has gradually become the preferred option for the diagnosis and treatment of some biliary tract diseases. Compared with traditional surgical diagnostic and treatment methods, ERCP has the advantages of minimally invasive and good prognosis. It has significant diagnostic and therapeutic value in the face of diseases such as gallstones and biliary obstruction. However, as an invasive procedure, there are still many complications that cannot be ignored, such as acute pancreatitis, biliary tract infection, bleeding, etc. Whether ERCP should be used for diagnosis and treatment of biliary tract diseases is still a hot topic to this day. Therefore, this article reviews the application of ERCP in the diagnosis and treatment of biliary tract diseases, as well as the possible complications and preventive measures.

1. 前言

内镜逆行胰胆管造影术(Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography, ERCP)是一种通过结合内窥镜检查和荧光检查技术来诊断和治疗胆道或胰管系统问题的技术 [1] 。自上世纪60年代起，为胆囊、胰腺疾病开创了新的治疗与诊断方向，到目前为止，ERCP成为了诊断与治疗胆胰相关疾病的重要手段 [2] 。ERCP主要分为诊断性ERCP与治疗性ERCP，诊断性ERCP的适应证主要包括不明原因的梗塞性黄疸 [3] 、胆管扩张胆囊结石的检查 [4] 、不确定性的胆道狭窄 [5] 或疑似为胆管肿瘤 [6] 、外伤引起的胆管损伤等，此外随着内窥镜超声及磁共振胆胰成像(Magnetic Resonance Cholangiopancreatography, MRCP)等更安全的非侵入性检查的发展 [7] [8] ，慢性胰腺炎和部分胰腺癌不再是ERCP的适应症。治疗性ERCP的适应证主要包括提取胆结石或其他存在的胆汁碎屑、胆管狭窄扩张、胆管支架植入等 [9] 。虽然ERCP的安全性与可靠性得到了广泛的认可，然而可能存在的并发症仍然不容忽视，不当的操作流程可能会造成术后急性胰腺炎、胆管炎、出血及肠穿孔等并发症。我国ERCP术后胰腺炎目前发生率约为10%；肠穿孔的发生率小于1%，但却具有较高的致死率；出血同样是一种较为严重的ERCP术后并发症，发病率介于0.3%~2%之间 [10] [11] [12] 。因此本从ERCP对胆道疾病的适应证及潜在的相关风险及ERCP最新发展等角度进行综述。

2. ERCP在胆道疾病诊断中的应用

2.1. ERCP对不明原因梗阻性胆管疾病的诊断价值

胆道由于各种原因而导致梗阻在临床上十分常见，通过多联合影像学方法诊断难度仍然较大 [13] 。ERCP通过多年的发展与完善，目前已成为胆胰疾病诊断的金标准 [14] 。梗阻性胆管疾病往往具有复杂的病因，胆管结石、恶性肿瘤、胆道狭窄都可能导致胆道梗阻 [15] 。而ERCP能够直接对胆管实施造影术，可清楚观察胆管充盈情况，胆管形态及可能存在的缺损，因此用于诊断梗阻性胆管疾病有较大的临床价值 [16] 。有文献讨论了ERCP用于梗阻性胆管疾病的诊断价值，通过术后与病理结果进行对比，准确率可达92.9% [3] 。有文献对超声、CT及ERCP三种方法进行了对比，提出在诊断梗阻性黄疸时应依据患者不同的情况选择诊断方式，并提出当超声和CT均无法有效诊断时则应采用ERCP对梗阻性黄疸进行诊断 [17] 。联合彩色多普勒超声和ERCP可能增加诊断的准确性，有研究回顾性分析了78例胆道梗阻的患者，联合两种检测手段对胆管梗阻定性准确率可达97.4% [18] 。MRCP作为一种新兴的无创性检查手段，其对于胆管疾病的诊断价值需要进行验证，有学者对比了MRCP和ERCP对良恶性胆道梗阻疾病的诊断价值，并证实了二者在诊断良恶性胆道梗阻的准确率无统计学差异(P < 0.05)，但ERCP仍然具备对梗阻端不规则狭窄、截断及管腔内充盈缺损等征象显示更为清晰的优点 [19] 。由于MCRP的无创、简洁等优点，并且能够清晰的显示占位性病变，在特定疾病如低位胆管梗阻性疾病中能通过结合MR图像的方式代替有创ERCP操作 [20] 。

2.2. ERCP对胆道结石的诊断价值

胆道结石是胆道系统最常见的疾病，包括胆囊结石、胆总管结石和肝内胆管结石 [21] 。准确的诊断胆道结石，并判断结石的大小、位置等详细情况能够有效的改善患者的预后，降低不必要的损伤，有研究使用MRCP诊断不同直径的胆道结石，其中MRCP对直径 > 9 mm的胆道结石诊断准确率达100%，对直径小于9 mm的胆道结石诊断准确率可达96.36% [22] [23] [24] 。目前术前检查胆总管结石的主要方式包括B超检查、CT、MR、ERCP和MRCP [25] 。有文献将ERCP结果作为金标准，对比了MRCP、CT、MR诊断胆总管结石的准确率，MRCP诊断准确率59.79%，CT准确率为65.71%，B超准确率为38.54%。相较于ERCP，其他三种方法的诊断准确率仍然较低，ERCP在诊断胆总管结石时，具有创伤小、准确率高等优点，因此在临床中被广泛的应用 [26] 。但同样有研究指出MRCP诊断可疑胆总管结石灵敏度(93.2%)和特异度(100%)高于ERCP (灵敏度：89.2%，特异度：84.2%)，联合两种诊断方式时，能够大幅提高诊断准确性 [27] 。由于有创性及伤害性的特点，有文献提出在执行ERCP的前两天先进行内窥镜超声检查或MRCP能够有效判断是否应该执行ERCP，否则ERCP的阴性检查结果会对患者造成不必要的损伤 [28] 。

2.3. ERCP对胆管肿瘤的诊断价值

胆管癌是仅次于肝癌的第二大原发性肝胆系统肿瘤，进展较快，一般生存期低于5年，早期发现并手术是目前唯一的根治方法 [29] 。但由于胆管癌前期隐匿性较高，一般发现时均已处于进展期。早期胆管癌的诊断方法主要包括B超、CT、MRCP及ERCP，并且ERCP由于其较高的临床价值，目前在国内得到大力发展。ERCP对于胆管肿瘤的检查主要包括造影检查、病理诊断、胆管腔内超声、胆道子镜系统、探头式共聚焦激光显微内镜、光学相干层析成像等 [30] 。一项Meta分析的结果显示，ERCP诊断胆管癌的合并灵敏度、特异度可达到88%和84%，整体表现好于B超、CT、MRCP，此外MRCP和ERCP的诊断AUC均大于0.9，表示这两种方法应用于检查胆管肿瘤具有较高的准确性 [31] 。有研究提出使用两种以上的检测手段能够提升胆管癌的检出水平，最高可至100% [32] [33] 。

3. ERCP在胆道疾病治疗中的应用

3.1. ERCP应用于梗阻性黄疸治疗

梗阻性黄疸若无法得到及时的治疗，可能导致肾功能衰竭，肝细胞变性坏死等严重的并发症 [34] 。临床中将梗阻性黄疸分为良性与恶性两种 [35] 。目前临床中主要采用胆总管十二指肠吻合术、ERCP、经皮肝穿刺胆道引流术(Percutaneous Transhepatic Cholangiography and Drainage, PTCD)等 [36] [37] 。有文献进行了ERCP和PTCD治疗梗阻性黄疸的对比分析，结果显示ERCP组相比于PTCD组，术后的并发症更少、5天内血清总胆红素下降程度更快(P < 0.05)。此外，ERCP治疗梗阻性黄疸疗效更显著、安全性更高 [38] 。但由于PTCD无需使用鼻胆管引流，能够被大多数患者接受，因此目前仍然是恶行梗阻性黄疸患者的首选治疗方式 [39] [40] 。有学者提出不同的看法，认为临床医师需要结合患者的具体情况选择治疗手段，其中低位梗阻患者应选择ERCP进行治疗，高位梗阻患者应选择PTCD进行治疗，合理的选择治疗方式能够有效的提升梗阻黄疸的缓解率 [41] 。对复发性恶性梗阻性黄疸的治疗，PTCD和ERCP展示出相似的临床疗效，在手术成功率、术后住院时间无显著差异 [42] 。

3.2. ERCP应用于胆道结石治疗

胆道结石可能引起胆管炎、黄疸、胰腺炎等疾病，如果不及时治疗可能导致急性梗阻性化脓性胆管炎 [43] 。ERCP是治疗胆总管结石的常用方式 [44] ，大部分胆道结石能够通过ERCP术提取，然而当胆道结构改变或伴有困难结石的患者通过ERCP术提取可能存在一定的困难 [45] 。一篇Meta分析研究提出ERCP结合胆道支架置入术相比于ERCP胆道取石术治疗高危患者的胆总管结石更加安全有效，同时能够在一定程度减少并发症 [46] 。有文献通过ERCP联合内镜下十二指乳头括约肌切开术(Endoscopic Sphincterotomy, EST)及腹腔镜下胆囊切除术(Laparoscopic Cholecystectomy, LC)治疗胆囊结石合并胆总管结石，获取了良好的治疗效果，证明了该种方法具有创伤小、恢复快、瘢痕小、无需放置T管等优点 [47] 。有学者同样使用这种联合手术的方法对比开腹手术的方法，结果表明联合手术成功率更高，结石残留率更低，且差异具有统计学意义。同时术中出血量、术后肛门排气时间均更低(P < 0.05) [48] 。对于体积较大的胆道结石，ERCP的取石率有所降低 [49] 。但第二代经口胆道子镜光纤直视系统(SpyGlass DS, Boston Scientific, Natick MA, USA)可以通过使用液电碎石或激光碎石的方式提高对困难胆管结石的治愈率 [50] 。有学者对比了ERCP和ERCP + SpyGlass DS治疗困难胆管结石的临床疗效和预后，行ERCP + SpyGlass DS的方法的患者预后更好 [51] 。

3.3. ERCP应用于胆管炎治疗

急性胆管炎(Acute Cholangitis of Severe Type, ACST)是一种十分严重的胆道感染疾病，死亡率可达30% [52] 。治疗方式主要包括1) 急诊开腹或腹腔镜胆道探查引流术；2) PTCD；3) 经皮经肝胆囊穿刺引流术等；4) ERCP [43] 。开腹或PTCD由于存在一定的风险，故多个指南推荐ERCP为ACST的首选治疗方式 [53] 。有研究指出急诊床旁的ERCP缺少放射线的引导可能增加手术的不确定因素，通过对比超声引导的ERCP及无超声引导的ERCP在治疗重症胆管炎时进行胆管引流的价值，结果发现超声引导下的ERCP能够缩短手术时间，提高插管成功率，改善治疗效果 [54] 。有研究对比了腹腔镜下胆总管探查取石术和ERCP治疗急性重症胆管炎患者的临床疗效，ERCP获得了和腹腔镜下胆总管探查取石术相同的治疗效果，除此之外，患者术后恢复更快，损伤更小 [55] 。SpyGlass DS联合ERCP同样能够应用于急性胆囊炎的治疗，并且与经皮经肝胆囊穿刺引流术 + ERCP的治疗方案获得了相同的疗效 [56] 。

4. ERCP术后相关的并发症及预防策略

4.1. ERCP术后早期胆道感染

ERCP由于其独特的优点被广泛应用于临床，但其术后的并发症也不容忽视，并且有逐年上升的趋势，其中术后早期的胆道感染(Early Biliary Infection, EBI)是影响患者生存质量的重要因素 [57] 。总体发生率约为1.4%，但死亡率高达7.85% [58] 。有研究表明ERCP术后胆道感染可能是由于胆道梗阻位置或术前存在的胆管梗阻未得到有效缓解有关，胆汁充分引流是术后胆道感染的保护因素(OR = 0.094, P = 0.003)，高位胆道梗阻同样是术后胆道感染的独立危险因素(OR = 5.256, P < 0.001) [59] [60] [61] 。在术前加强内镜医师培训及规范许可，对十二指肠镜进行严格消毒，缓慢并且均匀的推注造影剂等方法能够在一定程度上降低胆道感染的发生率 [62] 。

4.2. ERCP术后胰腺炎

术后胰腺炎(Post-ERCP Pancreatitis, PEP)也是ERCP术后常见的并发症，发病率约为1.6%~15%不等 [63] 。许多研究的报道的ERCP术后胰腺炎可能是由于患者自身或内镜操作的原因导致 [64] ，Cotton将PEP定义为，病人ERCP术后出现腹痛(术后24 h内新的或原有腹痛加重)，同时血清淀粉酶超过正常范围3倍及以上。根据PEP病情严重程度可分轻、中、重型 [65] 。在术前采用部分药物预防措施被认为可以有效降低PEP的发生，目前常用的药物有是非甾体类抗炎药，能够有效降低轻度或中重度PEP的发生率，甚至死亡率 [66] 。一项Meta分析证实舌下服用硝酸甘油可以有效降低术后PEP的发生率，且舌下给药优于经皮或局部给药 [67] 。

4.3. ERCP术后出血

出血同样是ERCP术后的重要并发症，ERCP术后胆道出血发生率可达0.5%~2%，同时出血未得到有效处理可能导致死亡，继发死亡率可达0.05% [68] 。切开括约肌时，缺乏经验的医师进行不当的操作，切割过快或过大均可能引发ERCP术后出血 [69] 。因此，提高操作医师的水平，避免长时间反复的局部操作，预判性的放置止血夹都能有效的降低术后的出血发生率 [70] 。

5. 总结

ERCP在胆道疾病的诊疗中应用十分广泛，与传统的检查和治疗方式相比，具有手术创口小，恢复快，预后好等优点。并且ERCP能够直面病变，清晰的显示肝外的胆管全部特征，查看可能存在的占位病变及其位置和范围。同时经ERCP可进行造影检查、病理诊断、胆管腔内超声、胆道子镜系统、探头式共聚焦激光显微内镜、光学相干层析成像等多种诊疗手段，具有巨大的临床价值。然而由于其有创性，必不可免会引起部分的并发症，临床医生在进行ERCP操作前应严格对患者进行评估，避免造成不必要的损伤。此外，需要进一步提升医师的操作水平，减少可能发生的并发症。

NOTES

^*通讯作者。