1. 引言
湿疹是以顽固性瘙痒为主要表现的皮肤病，据统计，我国一般人群发病率7.5%左右，全国约有1亿人口受到此病的困扰 [1] 。一项回顾性研究 [2] 表明湿疹患者平均病程为53.35 ± 77.98月，一次住院治疗周期约2~3周，约90%的患者伴有睡眠障碍，这一疾病严重影响患者工作生活和身心健康，同时也给患者家庭及社会带来巨大负担 [3] 。湿疹为现代医学病名，古代典籍中并无关于湿疹病名的直接记载，多杂糅至浸淫疮、血风疮等多种疾病中，病名不一，而各医家对于湿疹的病因病机和中医内治疗法有了更加深入的研究，积累了丰富的临证经验。本文对湿疹进行病名溯源，并总结归纳近年来关于湿疹病因病机及中医内治疗法的研究进展，以期能为湿疹的临床治疗提供思路。
2. 病名溯源
2.1. 依据湿疹分型命名
湿疹根据临床表现的不同，分为急性、亚急性、慢性湿疹，急性湿疹多以大片红斑，上覆丘疹、丘疱疹，搔抓后可见糜烂面，渗液明显为主要临床表现，属于祖国医学“浸淫疮”范畴。“浸淫”一词早在《素问·玉机真藏论》就有记载，其言：“夏脉太过则令人身热而肤痛，为浸淫”。而汉代《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治》中则有关于其症状和治法的描述，此间有云“浸淫疮，从口流向四肢者，可治；从四肢流来入口者，不可治；浸淫疮，黄连粉主之”。明确阐述了该病易于流滋的特点，又明确黄连为治疗主药 [4] 。
急性湿疹迁延不愈，可转化为慢性，其临床表现多以红斑、丘疹、苔藓样变为主，多伴有皮肤干燥、肌肤甲错，皮损渗液较少，亚急性湿疹则介于两者之间，依据其临床表现，本病多属于中医学“干癣”范畴。隋《诸病源候论·干癣候》记载：“干癣，但有匡郭，皮枯索，痒，搔之白屑出是也，皆是风湿邪气，客于腠理，复值寒湿，与血气相搏所生”。阐明其多因外感邪气久羁体内，损耗气血，以致血虚生燥生风，肌肤失养所致 [5] 。
2.2. 依据发病部位不同命名
湿疹据有多形性的特点，一是其皮损表现多种多样，二是发病部位广泛，根据其病位的不同，又可分别归属于不同的中医病名。好发于耳部者称为旋耳风，好发于四肢关节处，瘙痒明显，缠绵难愈者称为四弯风，发于下肢小腿处、流滋绵绵者称为臁疮，发于肛门处者称为风疳，因其发病部位不同，经脉循行各异，在湿邪浸淫这一病机基础上，又可兼杂其他。如发于本病发于阴囊，称为绣球风或肾囊风，首见于《外科正宗》，其上载：“肾囊风，乃肝经风湿而成，其患作痒，喜浴热汤”，言明其病机为肝经风湿，循经下犯。
3. 病因病机
3.1. 传统病因病机
关于湿疹的病因病机，清《杂病源流犀烛·湿病源流》曰：“湿之为病，内外因固俱有之。其由内因者，则脾土所化之湿，火盛化为湿热，水盛化为寒湿，……，其由外因者，则为天雨露、地泥水、人饮食与汗衣湿衫”。说明湿疹发病由内外因杂合而志，内因者多为先天禀赋不耐，或后天饮食不节损伤脾胃，湿邪内蕴，又复感风、湿、热邪所致。
禀赋不耐，脾胃不足：《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾”。阐明湿邪内生的源头在于脾胃，先天脾胃不足，运化功能欠佳，气血生化乏源，水湿内盛，泛溢肌肤为病，又禀赋不耐，卫外不固，易于受风湿热等外邪侵袭，内外杂合而为病。《疡科心得集·辨湿毒疮肾脏风疮论》指出：“湿毒疮……此因脾胃亏损，湿热下注，以致肌肉不仁而成”。此类患者多幼年发病，反复发作，缠绵难愈 [6] 。
外邪侵袭，杂合致病：在《素问·皮部论》中曰：“邪之始于皮也，沂然起毫毛，开腠理，其入于络也，则络脉盛色变”。记录了邪气由表入里的致病过程，湿疹的发病，与外感六淫密不可分，其中风、湿热、邪最为常见。风为百病之长，可外袭肌肤，致腠理大开，邪气深入，与内里水湿相合为病，其湿多风少者，则见皮损滋水淋漓，名曰“湿癣”，其风毒气多，湿气少者，则风沉入深，故无明显汁水，称为干癣。热邪者可引动内火，又与湿邪相合，泛溢肌肤为病，《素问》载：“诸痛痒疮，皆属于心”，又言“夏脉者心也，南方火也，……，其气来盛去亦盛，此谓太过，病在外，……，太过则令人身热而肤痛，为浸淫”。因心气太过，又合外热，火气刑肺，又从肺络外犯皮毛致病。而湿邪最易侵袭人体下部，久卧湿地，淋雨涉水，脾为湿困，水湿停滞，肌肤失养，内湿下注留恋肌肤，则见患处糜烂，渗液明显，多发于人体下肢，迁延难愈。
饮食不节，情志内伤：脾胃是后天之本，具有运化水谷、水湿之能，饮食不节，嗜食肥甘厚味，痰湿内生，或过食辛辣之品，风邪内动，或嗜酒过度，伤及脾胃，湿热内生致病 [7] 。情志过度可内伤脏腑，损及阴阳平衡，忧思过度则伤脾，五志过极，皆可化火，心火刑肺，肺热叶焦，宣肃功能失调，不能通行气血津液以濡养皮毛，可致肌肤渗出、干燥、鳞屑、瘙痒等。
3.2. 现代医家病因病机认识
阴火理论：李东垣《脾胃论》中提出“人以脾胃中元气为本”，多由饮食失常，劳倦过度，外感时邪等导致脾胃功能受损，气血乏源，心血不足，阴血失于滋养，心火亢盛，“阴火”内生，变生百病。脾虚湿蕴为慢性湿疹的常见证型之一，周茹等认为其病因病机与“阴火”的产生密切相关，平素饮食不节、起居无常、情志过度伤及脾胃，营气乏生，阴液不足，阴火上僭，心火亢盛；又脾虚湿邪不化，聚集成痰饮，甚为湿毒；治疗上可选用“补脾胃泻阴火升阳汤”为基础，以“升阳散火” [8] 。
燥湿兼化：清代医家石寿棠所著《医原》中指出：“外感百病，不外燥、湿二气……内伤千变万化，而推致病之由，亦祗此燥湿两端”。认为“燥湿兼夹”形成的机理是“燥郁不能行水则夹湿，湿郁不能布精则化燥”。张晶等通过长期的临床观察，认为在湿疹病机发展中，往往燥湿相兼致病，燥与湿相伴而生，相互转化。依据这一病机的指导，治疗湿疹时，湿盛者祛湿为主，兼以润燥，燥盛者润燥为主，辅以除湿。因此除湿不能过燥，恐劫阴精；润燥不可过于滋腻，恐助湿热 [9] 。
木火刑金：白旭晶等在长期临床诊疗过程中发现，运用“柴胡疏肝散”加减治疗慢性湿疹效果良好，此类患者多情志不畅，肝气不舒，久之气郁化火，肝气过盛乘肺，导致肺气亏虚、肺脏津亏，肌肤失养而发为本病。治疗上以疏肝解郁为主，兼宣肃肺气，又依据病机差异，气虚者当补，阴虚者当滋，湿盛者应佐以健脾化湿。选方多以“柴胡疏肝散、逍遥散”等行气疏肝兼顾益脾者为主 [10] 。
4. 中医内治
4.1. 辨证论治
湿热浸淫证：此证发病急，皮损潮红灼热，瘙痒无休，渗液流滋；伴身热，心烦，口渴，大便干，尿短赤；舌红，苔薄白或黄，脉滑或数。赵炳南教授认为湿疹多因饮食伤脾，外受湿热之邪而致，辨证时既要重视湿热表象，又把握脾虚根本，治法上多清热利湿，以治其标，待湿热消退后，再健运脾胃治其本 [11] 。
脾虚湿蕴证：此证型发病较缓，皮损潮红，瘙痒，抓后糜烂流滋，可见鳞屑；伴纳少，神疲，腹胀便溏；舌淡胖，苔白或腻，脉弦缓。四川文氏皮科以“清补并行”作为脾虚湿蕴型湿疹的主要治法，创制出“文氏健脾除湿汤”，方中以南沙参替代人参、党参，既能健脾益气，还对皮肤疮疡疾病有特效 [12] 。
阴虚湿恋证：该证病程长，皮损可见浸润肥厚，干燥脱屑，瘙痒剧烈，略有出水；舌红苔光，脉细弦滑。朱仁康教授认为除湿常需顾护人体阴液，提出用“滋阴除湿”法治疗阴虚湿恋型湿疹，自创“滋阴除湿汤” [13] 。
血虚风燥证：病程长久，皮损色暗或色素沉着，剧痒，或皮损粗糙肥厚；伴口干不欲饮，纳差腹胀；舌淡，苔白，脉细弦。治疗此证型需抓住“治风先治血，血行风自灭”要点，以养血润肤，祛风止痒为主，选方多为当归饮子或四物消风饮加减。
4.2. 从阴阳论治
贾敏教授强调在治疗时应基于皮肤病的皮损表现首辨别阴阳，根据急性湿疹起病迅速，皮损鲜红，伴有肿胀灼热的特点，属于阳证“湿疮”，而亚急性、慢性湿疹病程长久、缠绵难愈，患者多兼有疲倦乏力等气虚之相，属于阴证“湿疮”。贾老在临床治疗这一类疾病时，阳证者常选用马齿苋、金银花这一药对为君，以解毒除湿，配伍连翘、淡竹叶清热解毒、透热转气，羚羊角粉、丹参解营、血之热，达到解热目的。阴证治疗时要注重补气，气行则血行，重用黄芪以发挥其“扶正补气、助气行血之功” [14] 。
4.3. 从五脏论治
从心论治：《诸病源候论·浸淫疮候》载：“粟疮作痒，属心火内郁，外感风邪”，而《证治准绳》有言：“心有风热，生浸淫疮遍体”，二者皆认为湿疹的发病与心火密切相关。心主血脉、藏神，心火炽盛，血行失司，则有血热、血瘀、血亏等诸多变生，复感风邪，在外可表现为红斑、丘疹、肌肤干燥、瘙痒明显等，治疗时需以凉血、活血、养血，通行血脉为主，兼以祛风止痒 [15] 。李强，杜仲平等强调从心论治湿疹的重要性，治疗时需紧抓“心血”、“心神”两要点，以养血濡心脉、凉血清心火及宁心安神为主要治法 [16] 。
从肝论治：肝藏血、主疏泄，肝血亏虚，或疏泄不畅，血液瘀滞，不能濡养爪甲皮肤，在外则可见肌肤不荣、干枯甲错，痒为痛之渐，不通、不荣均可致痒。且肝气不疏，致使情志不畅，肝气过盛乘肺抑脾，发为本病。治法多以疏肝解郁、养血柔肝为主，辅以健脾。
从脾论治：湿邪贯穿湿疹发病始终，脾主水湿、为气血生化之源，脾失运化则水湿泛溢肌肤，外合风湿热邪致病，久病累脾，耗气伤血，生化不足，肌肤失养，可见皮损干燥脱屑。因此符文彬教授指出，脾虚是湿疹发病根本，风、湿、热邪为标，脾虚伴随湿疹病程的始终，调整脾胃运化功能为贯彻湿疹治疗之法 [17] 。
从肺论治：《内经》有载：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也，……，卫气和则分肉解利，皮肤调柔，腠理致密矣”，表明卫气具有温养皮肤、卫外抗邪的功能。肺主皮毛，可以宣发布散卫气，而肺为水之上源，可通调水道，肺气不利则宣布不畅、卫外不固、水湿停滞，外邪直中肌肤发疹，抓住这一致病要点，治疗以通调肺气、益气固表祛邪为主 [18] 。
从肾论治：肾主津液、为水藏，若肾功能失调，开阖失司，津液不足，无以滋养肌肤，水液代谢失常，碍脾运化，水湿内停可致湿疹；而湿疹反复发病、迁延不愈又会损耗正气，久病及肾，治疗时需要兼顾调补肾气。
4.4. 从玄府论治
《素问·水热穴论》记载：“所谓玄府者，汗空也”。阐明玄府为汗孔，具有排泄汗水的功能，而刘完素进一步发展了这一理论，他提出：“玄府者，谓玄微府也，……，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜，……，至于世之万物，尽皆有之”，认为玄府是一种极精微的结构，广泛分布于人体各脏腑器官，主要功能为布散津液、渗灌气血和运转神机，具有“以通为顺，以闭为逆”的特点。彭雅丽认为玄府功能失调是湿疹发病的关键，“风、湿、热邪外袭，玄府郁闭、脾虚湿蕴，玄府郁滞、血虚风燥，玄府失养”是湿疹三大病机，治疗总以开通玄府、养血润燥为法 [19] 。毛钟莹等以玄府理论为基础，以辛散风湿、辛温通阳、辛香醒脾三法治疗慢性湿疹，疗效良好 [20] 。
5. 典型案例摘录
患者郭某，男，32岁，因全身反复泛发红斑丘疹伴瘙痒1+年就诊，症见全身皮肤干燥，散在红斑、丘疹、抓痕，以双下肢为重，可见部分皮损增厚，瘙痒剧烈，影响睡眠，平素自觉乏力，精神欠佳，胃纳一般，小便调，大便不成形，舌淡，边有齿痕，间有裂纹，苔薄白，脉细。结合患者症见及舌脉，四诊合参，辩病辩证为“湿疹–脾虚湿蕴证”。予中药5剂口服，具体药物(当归30 g、炒僵蚕5 g、蝉蜕5 g、地肤子15 g、白鲜皮15 g、桂枝15 g、麻黄10 g、赤芍20 g、荆芥15 g、独活15 g、丹参15 g、杏仁15 g、知母10 g、煅牡蛎30 g、合欢皮30 g、茯神木15 g，5剂，水煎服，2日1剂，1日3次)，两周后患者复诊，诉全身未见新发皮损，瘙痒较前明显减轻，二诊原方去荆芥、知母加白芍，再进5剂。两周后随访患者，诉瘙痒基本缓解，遗留双下肢少许增厚皮损，余皮损已消退。案语：患者长居湿地，湿邪困脾，水湿内生，泛溢肌肤为病，邪气久羁于皮毛之间，玄府不通，又久病入络，淤血内生，血行失畅，肌肤失于濡养，病情反复。导师治疗湿疹从“玄府”入手，以麻黄、桂枝、杏仁宣肺疏风，开通玄府，给邪气以出路；僵蚕、蝉蜕、地肤子、白鲜皮、荆芥祛风邪外出以止痒；茯神、独活健脾祛湿；当归、赤芍、知母、丹参养血活血润燥，滋养毛窍；佐以煅牡蛎、合欢皮重镇安神止痒，二诊去荆芥、知母，以防过用风药伤阴、久用知母碍脾，加白芍增强养血润燥之效，全方总以开通玄府、祛风除湿、养血润燥为法。
6. 小结与展望
综上所诉，湿疹临床表现多样，又因饮食起居、地貌气候等多种因素影响，病因病机复杂，然而从古至今诸多医家上下求索，不断总结突破，紧抓“脾失健运，湿邪内生”这一根本病机，又兼顾不同的临床表现，总结出适宜的治法与方药。但这些理论方药大多为临床经验总结，缺乏试验研究支撑。因此，接下来可以通过大样本、多中心的研究方法，同时结合实验室、皮肤病理等相关检查，进一步探究其作用机制。