循环浆细胞在多发性骨髓瘤患者中的临床意义及预后作用

Circulating Plasma Cells in Multiple Myeloma: Clinical Implications and Prognostic Significance

摘要: 多发性骨髓瘤(Multiple myeloma, MM)是一种浆细胞恶性克隆性疾病，仅次于淋巴瘤的第二常见的血液系统恶性肿瘤。其诊断取决于骨髓中异常单克隆浆细胞的识别，血清或尿液中的单克隆M蛋白，终末器官损伤的证据以及与MM一致的临床表现。尽管开发了新的靶向治疗策略，MM仍是一种不可治愈的疾病，目前多药联合化疗后行自体造血干细胞移植仍被认为是年轻MM患者的一线标准治疗方案。MM患者的外周血可能含有循环浆细胞，可以通过流式细胞术等多种方法检测，循环浆细胞在骨髓瘤患者中的存在仍然是一个值得讨论的话题。因此，本文将从循环浆细胞的检测方法、对MM患者的影响、影响循环浆细胞的因素等方面做一综述。

Abstract: Multiple myeloma (MM) is a malignant clonal proliferation of plasma cells and is the second most common haematological malignancy after lymphoma. Its diagnosis relies on the identification of abnormal monoclonal plasma cells in the bone marrow, the detection of monoclonal M protein in serum or urine, evidence of end-organ damage and the observation of clinical manifestations consistent with MM. Despite advances in targeted therapy, MM remains an incurable disease. Currently, autologous haematopoietic stem cell transplantation (auto-HSCT) following combination chemotherapy is advocated as the frontline treatment for younger patients with MM. Circulating plasma cells (CPCs) may be present in the peripheral blood of MM patients and can be detected by methods such as flow cytometry. The presence of CPCs in myeloma patients remains controversial. Therefore, this article attempts to provide a comprehensive review of CPC detection methods, their impact on MM patients, and the factors influencing CPC levels.

1. 概述

多发性骨髓瘤(multiple myeloma, MM)为一种恶性克隆性浆细胞病，发病率约占恶性肿瘤的1%，占血液系统肿瘤的10%。MM好发于中老年人，MM患者传统化疗反应率低，生存期不长。随着新型靶向药物如硼替佐米、卡非佐米、沙利度胺及来那度胺和大剂量化疗联合自体造血干细胞移植(auto-HSCT)在临床的广泛应用，更多的患者产生深度、持久的缓解，其生存期明显延长。目前多药联合化疗后行auto-HSCT仍被认为是符合条件的< 65岁MM患者一线标准治疗方案 [1] ，相当一部分患者实现了可能长达10年以上的持久缓解。然而，由于疾病生物学的原因，MM患者的存活时间存在显著差异 [2] [3] ，并且随着时间的推移，部分患者终究难逃复发的命运，难以获得更久的生存。

众所周知，骨髓浆细胞检测是评估肿瘤负荷的一个古老标准，也是评估MM患者预后和疗效的一个指标。MM患者的外周血可能含有可检测的循环浆细胞(circulating plasma cells, CPCs)，包括正常浆细胞和异常浆细胞¹。外周血检测CPCs可能是一种有效的评估MM患者预后和疗效的一个方法。与骨髓检测相比，外周血CPCs检测存在以下优势：① 侵袭性小，无显著创伤，允许随着时间的推移进行频繁的分析，对于老年或复发患者更容易接受。② CPCs检测比骨髓穿刺更能准确反映多灶性疾病，可以克服其空间异质性，且CPCs计数更为精准。

先前有多个研究表明，CPCs在MM、MGUS [4] 、SMM [5] [6] 和淀粉样变性 [7] 之间有预后价值。然而，CPCs在MM中的预后价值仍然存在争议。在过去的二十年中，许多小组研究了CPCs在诊断中的作用。在ASH 2021年会上，多个小组也提出，CPCs被认为是MM的一个独立的预后因素。2022年中国骨髓瘤诊治指南中提出，外周血出现≥ 2%浆细胞会导致MM患者预后变差 [8] 。有学者认为，MM接受auto-HSCT后最终复发，可能是由于自体移植物中存在克隆浆细胞(clonal plasma cells, cPCs)。

随着包括常规形态学(CM)、免疫荧光分析(FISH)、聚合酶链式反应(PCR)、流式细胞术(FCM)等在内的高度敏感和特异的诊断方法的发展，我们拟探索CPCs是否可以作为MM预后预测和治疗选择的生物标志物。因此，本文将从CPCs的检测方法、CPCs对MM患者的影响、影响CPCs的因素等方面做一综述，以更好地了解CPCs对MM患者疾病进展和无进展生存期(progression-free survival, PFS)、总生存期(overall survival, OS)的预后价值。

2. CPCs如何检测

近几十年来，已经开发并使用了不同的方法来检测浆细胞。在诊断时，常规细胞学首次用于鉴定外周血涂片中的浆细胞，这些计数对于MM和原发性浆细胞白血病(pPCL)的鉴别至关重要。An等人 [9] 的检测发现，当CPCs被定义为Wright-Giemsa染色外周血涂片上每100个有核细胞中有2%以上的浆细胞时，在新诊断的MM中，CPCs的发生率为14.1%。

为了进一步提高检测的灵敏度和特异性，随后开发了几种不同的常规流式细胞术(FCM)和下一代流式细胞术(NGF)以及基于聚合酶链反应(PCR)和下一代测序(NGS)技术。流式细胞术是一种荧光免疫技术，目前已广泛应用于MM的诊断及微小残留病灶(MRD)的检测。根据Kopp等人 [10] 的研究数据，CD38和CD138 (CD38++/CD138+)高水平表达的细胞被认为是浆细胞。Gajda等 [11] 认为，正常浆细胞和克隆浆细胞共表达CD38+++CD138++CD56−，缺乏CD45、CD19、CD10、CD20和CD23的细胞被认为是克隆浆细胞。在CPCs检测中，通常先用CD38/CD138设门圈出浆细胞，根据需求分析设门中浆细胞表面抗原如CD38、CD138、CD56、CD45、CD19、CD10、CD20、CD23、CD117等的表达情况，将表型出现异常的浆细胞群定义为cPCs。

2.1. CPCs对MM的影响

2.1.1. 在新诊断的MM患者中采集CPCs

An等人 [9] 通过常规形态学对767例新诊断的MM患者的CPCs数量进行了定量，将其临床特征与33例pPCL患者进行比较，发现CPCs患者与pPCL有许多共同的临床特征，尤其是与肿瘤负荷相关的临床参数，在免疫表型和细胞遗传学中没有发现共性。且患有CPCs的MM患者的生存率与pPCL相当，其中位PFS为17个月，OS为25个月。

2.1.2. 在接受移植的MM患者中采集CPCs

Chakraborty和Bae等人的研究进一步证实了CPCs在评估MM患者预后方面的重要作用，尤其是对于auto-HSCT的患者。在Chakraborty等人 [12] 的回顾性分析中，840名接受auto-HSCT治疗的MM患者中，有162名(占19.3%)被检测到CPCs。这项研究发现，有CPCs的患者组与无CPCs的患者组相比，后者在移植后获得严格完全反应(sCR)的比例显著更高(38%对比15%，P = 0.001)。此外，CPCs存在的患者PFS和OS显著缩短，分别为15.1个月和41.0个月，而无CPCs患者的中位PFS和OS分别为29.6个月和未达到(P值均 < 0.001)。另一项由Bae等人 [13] 进行的研究在85名患者中有74.1% (63名)检测到CPCs。研究通过受试者工作特征(ROC)曲线确定了0.02%的CPCs临界值，并据此对患者进行分组。相比于CPCs水平低于0.02%的患者组，CPCs水平高于或等于0.02%的患者血红蛋白和血小板水平较低，而钙水平、M蛋白和骨髓PCs水平较高(P值分别为0.003、0.014、0.013、0.029和<0.001)。此外，74例患者的生存分析显示，具有较高CPCs水平的患者PFS和OS显著更短(P值分别为0.001和0.013)，表明CPCs水平是预测MM患者预后的一个重要指标。

2.2. cPCs对MM的影响

2.2.1. 在新诊断的MM患者中采集cPCs

在新诊断的MM患者中，外周血中较高数量的cPCs被认为与较高水平的骨髓浸润和更差的预后特征相关 [14] [15] [16] [17] 。这一发现跨越了多项研究，强调了在MM诊断时、自体移植前以及疾病复发阶段，较高比例的cPCs是MM的不良预后因素，cPCs负荷对PFS和OS有负面预后影响，可预测侵袭性疾病进展和总生存率降低，这一影响与治疗后反应的深度无关 [12] [18] [19] [20] ，并且独立于目前可用的风险分层工具。

Sanoja-Flores等人 [14] 研究发现，在MM中，R-ISS III期的患者在外周血中显示出显著较高的cPCs计数(分别与I期和II期病例相比，P = 0.001和P = 0.004)。具有低cPCs数的MM患者2年的PFS和OS率延长，PFS分别为94%对40% (P = 0.014)，OS分别为100%对67% (P = 0.03)。同样地，Yao等人 [15] 通过10色流式细胞术对2018年11月至2021年2月在苏州大学第一附属医院初诊的145例多发性骨髓瘤患者进行了回顾性分析，其中99例(68.2%)检出cPCs。研究确定了0.165%作为OS预测的最佳阈值。在cPCs ≥ 0.165%的患者中，中位PFS为33个月，显著短于cPCs < 0.165%的患者，而两组患者的中位OS均未达到；不过，cPCs ≥ 0.165%患者的3年OS为71%，显著低于cPCs < 0.165%患者的87% (P = 0.003)。这一发现也适用于接受移植治疗的患者群体，其中高cPCS水平同样预示着更差的预后。

Han等人 [21] 通过对108例新诊断的MM患者的回顾性分析显示，其中53.7% (58/108例)的患者检出cPCs，进一步研究确定了预测总生存率的最佳临界值为0.105%。这项研究还发现，R-ISS分期较高的患者似乎有更多的cPCs，进一步证明了cPCs水平 ≥ 0.105%是不良结局的独立危险因素(P < 0.001)。Bertamini等人 [16] 的一项多中心前瞻性试验对401例MM患者进行了cPCs分析，并确定了0.07%的最佳cPCs临界值(约5 cells/μL)。其研究发现，cPCs高的患者比cPCs低的患者PFS (HR, 2.61; 95% CI, 1.49 to 2.97, P < 0.001)和OS (HR, 2.61; 95% CI, 1.49 to 4.56; P < 0.001)明显更短，并且cPCs百分比与骨髓浆细胞百分比呈中度相关(r = 0.38)。Xia等人 [22] 的研究纳入了301例MM患者，展示了cPCs定量分析在反映肿瘤负荷、诊断时及治疗后评估治疗反应和预后结果方面的有效性。特别是当诊断时cPCs ≥ 0.105%或治疗后可检测到cPCs时，表明了对治疗的反应不佳和不良结果，支持了将cPCs纳入R-ISS以实现更准确的风险分层的观点。也有学者认为由形态学决定的 ≥ 2%的cPCs可能不是不良预后的独立预测因子，但这一指标可能对于MM患者的风险分层和预后评估具有潜在的价值 [23] 。

2.2.2. 在接受移植的MM患者中采集cPCs

在接受移植的MM患者中，早期研究在低强度诱导方案时代已经发现移植物中的cPCs污染水平是骨髓瘤复发和进展的一个预示因素 [24] 。Gertz等人 [25] 在1990年代对33名MM患者进行的一项前瞻性分析揭示了这一发现的重要性：在干细胞采集时，血液中cPCs增加(≥0.2 × 10⁶/L)的18名患者中有15例发生了复发，其中这18例的中位PFS为6.2个月，相比之下，cPCs < 0.2 × 10⁶/L的15名患者中有7例复发，其中位PFS为22.5个月(P = 0.008)。这项研究强调了自体移植物中cPCs较高的MM患者的中位PFS显著短于cPCs较低或无cPCs的患者。此外，尽管循环浆细胞阳性患者的OS有缩短的趋势，但统计学意义不明显(P = 0.078)。在接受auto-HSCT的MM患者中，cPCs的存在与较差的PFS高度相关，尽管对OS的影响不明显。López-Pérez等人 [26] 发现移植物中无克隆细胞污染的MM患者更有可能在移植后获得CR (64% vs 17%, P = 0.02)，其PFS(40个月vs 20个月，P = 0.03)和OS (诊断后5年的总生存期分别为83%和36%，P = 0.01)也更长。即便在新的药物和维持策略出现之后，自体外周血干细胞采集时cPCs的存在仍然是早期复发或死亡风险的一个负面预后因素，特别是在采集时达到非常好的部分缓解(VGPR)或更好状态的患者中，cPCs的影响最为显著 [27] 。

Vogel等人 [28] 的研究中报道了自体移植物中高cPCs污染(>4.5 × 10⁵/kg)对接受auto-HSCT的骨髓瘤患者的反应率和PFS的影响。他们的发现表明，移植物中高污染的患者在高剂量化疗后具有早期疾病进展的高风险；高污染组患者的中位PFS为14个月，显著低于低污染组的26个月(P = 0.0096)。Kopp等人 [10] 的随访数据进一步展示了移植物污染对OS的影响，发现大剂量化疗后外周血干细胞移植物污染 > 4.5 × 10⁵/kg的患者OS显著降低(P = 0.0012)，尽管PFS较短，但并未达到统计学显著性(P = 0.15)。Gajda等人 [11] 报告cPCs高于2.96 × 10⁶/kg与较短的PFS和OS相关，揭示了cPCs数量与死亡或进展风险之间存在时间依赖性关系。在auto-HSCT后存活超过一年的患者中，每增加1 × 10⁶ cPCs数，死亡风险增加13% (P < 0.01)，而在auto-HSCT后第二年，这种负面影响没有发现(P = 0.7)。对于PFS而言，虽然在auto-HSCT后的第1年和第2年中，进展的风险并不显著，没有发现统计学意义，但在第3年后，观察到较高cPCs数的积极作用(P < 0.054) [11] 。Ho等人 [29] 没有证实移植物MRD和auto-HSCT后存活率之间的相关性，这可能是由于所使用的方法是克隆IgH CDR3基因排列。

Peceliunas [30] 和Vagnoi [31] 等人发现，在MM患者中，cPCs状态与肿瘤进展时间(TTP)有关，但与OS无明显联系。Kostopoulos等人 [32] 使用高度敏感的NGF方法前瞻性评估了199例患者干细胞移植污染的临床影响，结果显示干细胞移植物中cPCs污染与患者对诱导治疗的反应较差及出现不良反应相关。在移植物污染的患者中，延迟或无法实现CR和MRD阴性的风险显著更高，cPCs + 移植物使auto-HSCT后未达到或延迟达到CR和MRD阴性的患者风险分别增加了2倍和2.8倍。尽管对于PFS和OS的存活分析，两组在22个月的随访期内均未达到中位进展时间，但未受污染移植物患者显示出更长无复发期的趋势。由于在随访期内因MM进展而死亡的患者人数极少(n = 8)，两组的OS未显示出任何差异。Pasvolsky等人 [33] 通过对416例接受了auto-HSCT的MM患者的回顾性分析发现，自体移植物含cPCs的患者不太可能在移植后实现MRD阴性的完全缓解(P < 0.001)，并且cPCs + 组的中位PFS和OS显著缩短(P < 0.001)。

2.2.3. cPCs对复发MM患者的影响

Gonsalves等人 [34] 的工作进一步证实了复发MM患者比平台期患者更可能出现cPCs (P < 0.001)。这项研究中包括145名复发MM患者，其结果表明在复发MM患者中，cPCs的存在预示着更差的结果。

3. CPCs的形成及影响因素

Bruno Paiva等人 [35] 的研究深入分析了cPCs的特性，发现其特征包括整合素相关分子(如CD11a/CD11c/CD29/CD49d/CD49e)、粘附因子(如CD33/CD56/CD117/CD138)和活化分子(如CD28/CD38/CD81)的表达下调。这一表达模式的改变减少了cPCs对骨髓基质细胞微环境的依赖性，从而增强了它们在外周血中的传播能力。此外，Xia等人 [22] 的研究揭示，携带特定基因突变(如TP53、BRAF、DNMT3A、TENT5C)以及涉及IL-6/JAK/STAT3通路的患者，往往呈现更高的cPCs水平。基因富集分析进一步表明，与染色体调节和细胞粘附相关的途径可能是cPCs形成的潜在机制。

有趣的是，有研究 [31] 表明，cPCs的水平在很大程度上似乎独立于ISS和DS分期。Kostopoulos等人 [32] 的研究指出，干细胞移植物中cPCs污染的存在与患者的基线临床和预后参数无明显关联，包括细胞遗传学和/或ISS分期。他们发现，与干细胞移植物污染相关的唯一基线参数是血清β2-微球蛋白水平的升高和较高的骨髓浸润率。然而，其他研究发现cPCs的存在与DS [9] 和ISS [9] [12] [34] 分期密切相关，Li等人 [19] 的评估显示cPCs的存在与ISS分期的增加显著相关，但与DS分期的关系不大。这可能是因为ISS分期主要反映疾病的侵袭性，而DS分期更多反映肿瘤负荷。由于MM治疗可以显著降低肿瘤负荷，因此削弱DS分期的重要性。

在Pasvolsky等人 [33] 的研究中，没有观察到使用化疗进行干细胞动员和仅使用生长因子动员在cPCs阳性率上存在差异。但是其研究发现接受VRD治疗方案的患者在自体移植物中cPCs的阴性率较高。然而，Bal等人 [36] 指出与VRD相比，KRD治疗方案能够获得更高纯度的移植物，与更深度的治疗反应一致。

4. 总结

本综述深入探讨了循环浆细胞在多发性骨髓患者中的存在和水平，及其与患者预后的紧密关联性。研究证实，CPCs的高水平与较短的PFS和OS相关，凸显了CPCs作为预测MM不良预后的重要生物标志物的潜力。对于CPCs污染严重的患者，体外清除 [11] 策略可能提供一种改善预后的途径，但是目前较少的研究未显现出CPCs清除明显的优势，需要更多的大型前瞻性研究进一步验证。

CPCs测量不仅为疾病进展和治疗效果提供了评估工具，还对治疗决策过程有重要影响。尽管技术的限制和结果的变异性要求在将CPCs检测应用于临床实践前进行更多的标准化工作和深入研究，但其为MM患者管理和预后评估提供的价值不容忽视。

在未来，随着检测技术的进步和对CPCs生物学特性的更深入了解，我们期待CPCs在MM患者个体化治疗计划中扮演更加重要的角色。特别是在精准医疗和靶向治疗策略不断发展的背景下，CPCs的定量分析可能成为优化治疗方案、监测疾病反应以及预测复发风险的重要工具。因此，加强对CPCs在MM中作用机制的研究，将为开发新的治疗靶点和提高患者生存质量提供科学依据。

综上所述，CPCs在MM诊断、治疗和预后评估中的重要性日益凸显。未来研究应聚焦于优化CPCs的检测方法，探索其与MM疾病特性之间的复杂关系，以及在临床实践中的应用潜力，从而为MM患者提供更加个性化和有效的治疗策略。

NOTES

¹本文将参考文献中出现的克隆浆细胞(clonal plasma cells)、循环肿瘤细胞(circulating tumor cells)、循环肿瘤浆细胞(circle tumor plasma cell)、循环MM细胞(circulating MM cell)、异常浆细胞(abnormal plasma cells)，统称为克隆浆细胞(clonal plasma cells, cPCs)。