妊娠合并系统性红斑狼疮伴胎儿生长受限一例报告并文献复习

A Case Report of Pregnancy Complicated with Systemic Lupus Erythematosus with Fe-tal Growth Restriction and Literature Review

摘要: 本研究通过分析1例SLE孕妇伴胎儿生长受限且同时合并双子宫、单肾畸形患者的资料，并与既往文献进行回顾和比较，提高对妊娠合并系统性红斑狼疮伴胎儿生长受限、畸形子宫妊娠的认识，更好地指导临床诊疗工作。

Abstract: This study analyzed the data of a case of SLE pregnant women with fetal growth restriction com-bined with double uterus and single kidney malformation, and reviewed and compared with pre-vious literature, so as to improve the understanding of pregnancy with systemic lupus erythemato-sus combined with fetal growth restriction, and better guide clinical diagnosis and treatment.

1. 引言

系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus, SLE)是一种慢性、全身多系统、多脏器受累的自身免疫性疾病，好发于育龄期女性 [1] ，随着SLE诊疗水平的不断提高，患者的存活率明显提高，但由于SLE的发病机制尚不清楚，免疫问题、遗传、环境以及激素等均可能在SLE的发生及发展中发挥重要作用 [2] 。妊娠与SLE之间的相互作用十分复杂，SLE患者妊娠发生流产、早产、胎儿生长受限或胎死宫内的风险至少为正常人群的2倍 [3] 。因此早期发现SLE，加强SLE患者妊娠期的生殖管理，规范SLE患者围产期的监测与治疗，提高其妊娠成功率、降低围产期母婴死亡率，改善母胎转归，成为SLE患者管理面临的重大挑战 [4] 。

2. 病例报告

患者女，26岁，末次月经2020-07-29，因停经34⁺⁶周，发现胎儿生长受限半天于2021-03-30急诊入青岛大学附属医院。患者6年前因“颜面、双下肢水肿”于我院就诊，尿液分析：红细胞计数56.10/uL，尿蛋白3+，隐血3+，白蛋白14.18 g/L，抗核抗体阳性(++)，抗ds-DNA弱阳性，泌尿系统超声：左肾内回声增强，右肾未探及，诊断为“系统性红斑狼疮狼疮性肾炎单侧肾缺如(右侧)”，此后规律服用甲泼尼龙片(美卓乐) [4 mg × 30] 12 mg Qd、硫酸羟氯喹片(赛能) [0.2 g × 10] 0.2 GBid治疗，定期复查肝肾功未见明显异常，复查尿常规示尿蛋白波动于(+-+++)。停经12周于我院查尿常规示尿蛋白(++++)，遵风湿免疫科医嘱口服甲泼尼龙片(美卓乐) [4 mg × 30] 12 MG Qd、硫酸羟氯喹片(赛能) [0.2 g × 10] 0.2 GBid、阿司匹林肠溶片(拜阿司匹灵) [100 mg × 30] 100 MG Qn、他克莫司胶囊(赛福开) [0.5 MG × 50] 0.5 MG 1 MG Bid治疗，定期监测尿常规，尿蛋白波动于2+，2021-01-23监测24小时尿蛋白定量：1.70 g/24小时，停经29⁺⁶周于我院监测24小时尿蛋白定量：2.73 g/24小时，遂于2021-02-23入院治疗。入院后查超声示：单胎，左枕前。主要测值：双顶径7.4 cm，头围27.0 cm；股骨长5.4 cm，腹围24.1 cm。胎盘位于子宫后壁，胎盘成熟度：II级，羊水指数：12.5 cm，胎心率：152次/分，律齐，脐动脉血流参数：S/D：2.7；PI：0.95；RI：0.62，查尿常规尿液分析：隐血+−，尿蛋白2+，予以葡萄糖[5%, 500 mL] 500 mL + 硫酸镁注射液[2.5 g: 10 mL] 10 gQd静脉滴注 × 4天，预防子痫发生，给予地塞米松磷酸钠注射液(国药) [5 mg: 1 mL] 6 mg Q12 h肌肉注射 × 2天，促胎肺成熟。2021-02-26尿液分析：尿蛋白(−)，如期出院。2021-03-23始停用阿司匹林肠溶片，改达肝素钠注射液(法安明) [5000 IU: 0.2 mL] 5000 IU Qd皮下注射 × 14天。此次入院前查超声示：母体盆腔偏左侧另见一宫体回声，大小约6.5 × 4.4 × 3.6 cm，内膜厚约1.1 cm。右侧宫腔内见一胎儿：单胎，左枕前，双顶径8.6 cm，符合34周5天；头围29.7 cm，符合32周6天；股骨长5.9 cm，符合31周0天；腹围26.7 cm，符合30周6天。胎盘位于子宫后壁，胎盘成熟度：II级，羊水指数：10.5 cm，胎心率：158次/分，律齐，脐动脉血流参数：S/D：2.10；PI：0.75；RI：0.51，患者现停经34⁺⁶天，核实孕周无误，根据超声结果，目前胎儿体重1706 g，根据NICHD亚裔胎儿生长曲线 [4] ，符合胎儿生长受限诊断。入院查体：宫高：25 cm，腹围：100 cm，胎方位：LOA，先露浮，胎心率：140次/分，估计胎儿体重1700 g左右。无宫缩，无阴道流血流液。阴道检查：宫颈质硬，居中，容受30%，先露头，S-3，宫口未开，胎膜存，宫颈评分1分。初步诊断：孕34周 + 6天G1P0；胎儿宫内生长受限；妊娠合并系统性红斑狼疮；妊娠合并双子宫；狼疮性肾炎；单侧肾缺如(右侧)。入院后停用达肝素钠注射液，予9%氯化钠注射液(软袋) (齐都) 100 mL + 注射用甲泼尼龙琥珀酸钠(甲强龙) [40 mg] 40 mg静脉滴注Qd × 3天，2021-04-01在腰麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中见：右侧子宫色泽粉，左旋，子宫下段长2.0 cm，形成不良，无病理性缩复环，无出血点；左侧子宫大小约10.0 × 10.0 × 3.0 cm，未见明显异常；14:50以LOA娩出一女婴，Apgar评分1'~10'，5'~10'，体重2040 g，胎盘胎膜娩出完整，肉眼未见明显异常。患者术后恢复良好，遵风湿免疫科医嘱甲泼尼龙片(美卓乐) [4 mg × 30] 8 MG Bid口服、他克莫司胶囊(赛福开) [0.5 MG × 50] 1 MG Bid口服、硫酸羟氯喹片(赛能) [0.2 g × 10] 0.2 GBid口服维持治疗。

3. 讨论

胎儿生长受限(Fetal growth restriction, FGR)在妊娠合并SLE中很常见，发生率约为11%~29%，尤其是狼疮肾炎或其他病情活动的SLE患者 [5] 。FGR的发生主要是由于胎盘功能不全和胎盘螺旋动脉血管内皮功能障碍所致。妊娠期长期使用糖皮质激素，可导致血管收缩增强，血管阻力增加，进而导致FGR的发生 [6] 。目前尚缺乏循证医学证据支持SLE患者的最佳妊娠期监测频率。SLE患者在确定妊娠后，应根据患者的具体情况考虑整个妊娠期间的随诊频率，推荐妊娠28周前每4周随诊1次，自第28周始每2周随诊1次，但由于患者在孕28周后病情变化较快，因此随诊间隔应由风湿免疫科、产科医师根据具体情况确定 [7] 。产科随访内容包括常规产科检查、血压监测、 胎心监测，在妊娠16周后定期行胎儿彩色多普勒超声检查，以监测胎儿的生长情况及是否发生畸形。如出现FGR或子痫前期表现，则应缩短随诊间隔；在妊娠28周后，每2周行1次脐带动脉血流多普勒超声检查，监测胎儿血供情况；自妊娠28周始，原则上应每2周进行1次胎儿监测。如有异常，可每周行脐带动脉血流多普勒超声检查和胎儿监测。美国一项纳入SLE患者超过13000次妊娠的调查研究发现，SLE患者妊娠期并发症较普通人群升高2~4倍，包括感染、血栓事件、血小板减少、妊娠期糖尿病、高血压、PAH、肾功能受损等并发症均显著高于非SLE患者，且33.6%的SLE患者需行剖宫产，20.8%的患者出现早产 [8] 。SLE孕妇病情稳定、孕龄满39周且胎儿发育成熟时建议在孕39周即应终止妊娠，SLE本身并不是剖宫产的指征，如无其他剖宫产指征，建议经阴试产。当出现妊娠前3个月出现SLE病情活动、妊娠期监测胎盘功能低下危及胎儿发育、24 h尿蛋白定量 ≥ 3 G等情况时均会增加母胎不良结局，应及时终止妊娠 [9] [10] 。挪威一项多中心前瞻性观察性研究发现与妊娠晚期、产后6周相比，产后6个月和12个月的疾病活动度更高，因此建议在产后6~12个月内密切随访和控制疾病活动度 [11] 。如患者在分娩前服用糖皮质激素、羟氯喹、钙调磷酸酶抑制剂等药物，建议分娩后继续使用，并根据SLE病情酌情调整用药。SLE患者的妊娠不良母婴结局发生率均显著高于普通人群，提前预警、早期识别、及时干预是防治SLE患者妊娠期并发症的关键 [12] 。

本例患者还具有双子宫畸形及右侧肾缺如的表现，其诊断主要依靠二维超声及剖宫产术中所见诊断，并未使用到三维超声、子宫输卵管造影及磁共振等敏感度及特异性相对较高的检查方法。双子宫属于畸形子宫中的一种，畸形子宫妊娠时发生早产、胎位异常、FGR、围产儿死亡的风险均会增高 [13] 。畸形子宫常因解剖形态学改变、子宫血管分布异常而宫腔的容积、胎盘附着部位及胎盘形状造成胎儿生长受限 [14] 。然而目前关于不同类型的子宫畸形与妊娠并发症的关系研究较少，不同类型的子宫畸形的妊娠并发症是否存在差异仍需要大量研究。部分研究中指出子宫畸形的孕前检出率在50%以上 [15] ，但现实中往往难以达到此标准。临床医生应了解子宫畸形所导致妊娠并发症的特点，并给予特殊管理和个体化防治，在临床工作中应该做到早期诊断，密切监护、积极防治，选择合适的分娩方式，力求保障母儿安全。

NOTES

^*通讯作者。