1. 引言
甲状腺是目前公认的人体内最大的内分泌腺，甲状腺结节是临床上常见的疾病，排除甲状腺癌是甲状腺结节的临床重要性所在 [1] 。甲状腺癌在全身恶性肿瘤中占比为1.0%~5.0%，且呈逐年升高趋势，是内分泌系统最常见的恶性肿瘤疾病 [2] 。甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma, PTC)约占全部甲状腺癌的90%，是侵袭性最低的组织学分型。然而，PTC易早期出现颈部淋巴结转移(lymph node metastasis, LNM)，在临床中，有相当一部分患者在确诊PTC时已经存在淋巴结转移 [3] ，因此LNM的术前评估一直是临床面临的一大挑战。甲状腺球蛋白(thyroglobulin, Tg)作为甲状腺自身免疫的靶点，血清Tg能用于PTC淋巴结转移及复发转移的监测，是评估及监测LNM的重要标志物 [1] ；甲状腺球蛋白抗体(thyroglobulin antibodies, TgAb)是针对Tg产生的自身免疫性抗体，对Tg水平产生一定影响，专家认为TgAb比甲状腺过氧化物酶抗体更具有肿瘤学特异性。目前关于术前血清Tg、TgAb与淋巴结转移关系的研究较少，故本文就Tg、TgAb在PTC淋巴结转移中的研究进展进行综述。
2. 甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移现状
对于PTC患者，尽管绝大多数有较好的预后，但同时也伴有较高的淋巴结转移率，LNM是甲状腺乳头状癌最常见的转移方式，Mazzaferri统计，分化型甲状腺癌颈部淋巴结转移率为50%~80% [4] ；依据转移部位分为中央区淋巴结转移(Central lymph node metastasis, CLNM)和颈侧区淋巴结转移 [5] 。而微转移(转移病灶 < 2 mm)的发生率接近90%，但一般微转移的意义不大。
颈深淋巴结是甲状腺癌转移的主要区域，国际公认将颈深淋巴结分为7个区域，VI区淋巴结是PTC最常见的颈淋巴结转移部位 [3] ，包括喉前、气管前、气管旁和气管食管沟内的淋巴结。PTC淋巴结转移常见原发灶同侧、沿淋巴引流路径逐站转移，其淋巴引流规律一般首先至气管旁淋巴结，然后引流至颈静脉链淋巴结和颈后区淋巴结，或沿气管旁向下至上纵隔。然而少数淋巴结也会发生跳跃性转移，定义为侧颈部跳跃性转移而无CLNM [6] 。在一项包含了1037名PTC患者的最新研究中，发现跳跃转移的发生率为10.7%，结果显示跳跃性转移的独立危险因素是女性、肿瘤位于上极、钙化 [7] ；这与Attard等人认为跳跃性转移的发生率在1.6~21.8%之间，肿瘤位于上极或峡部、和/或呈单灶性为跳跃性转移的危险因素的结论相一致 [6] 。
淋巴结转移和不完全手术切除，使得在初次手术后有5.4%~13.0%的颈部淋巴结肿瘤复发 [1] 。对于是否进行淋巴结清扫，仍无法在术前做到准确判断。目前大多指南推荐对PTC患者常规行预防性中央区淋巴结清扫，这可能会造成过度治疗及某些并发症的发生。因此，对寻找合适的预测淋巴结转移风险的指标及判断其临床最佳临界值至关重要。
3. Tg和TgAb的生物学特性
Tg是在甲状腺滤泡细胞中合成并分泌的，其功能是碘储存和甲状腺激素生成。作为甲状腺激素生物合成的前体蛋白，是甲状腺中表达量最高的蛋白，并作为正常甲状腺激素分泌的副产物释放到血液中。
第一个完整的Tg基因的明确证据随着脊椎动物的发育而出现 [8] ，迄今为止，最早的携带Tg的脊椎动物是七鳃鳗幼虫，与人类的甲状腺球蛋白相比较，尽管存在差异，但整体模块结构包括最关键的二硫键形成半胱氨酸残基，以及甲状腺球蛋白的区域结构，都被保留了。
TgAb是针对Tg独立产生的甲状腺自身免疫性抗体，在甲状腺滤泡内的Tg进入血液后而产生，大多数TgAb为免疫球蛋白IgG抗体，主要是IgG1和IgG2亚型。
TgAb临床应用的主要缺点是缺乏特异性，在大约超过20%的PTC患者中检测到TgAb，这个数字在普通人群为10% [8] 。血清TgAb作为Tg的抗体，其存在和量化改变会干扰血清Tg的免疫放射分析，这仍然是限制Tg检测的临床应用的最严重的问题。当前的指南要求所有标本发送Tg测试应该添加TgAb测量，因为定性TgAb状态(阳性或阴性)决定了Tg化验的风险干扰，并且，临床中发现，TgAb状态可以随着时间的推移而改变(阳性到阴性或阴性到阳性)，对每个血清进行TgAb的预筛选是至关重要的。
4. 血清Tg和TgAb在预测PTC颈部淋巴结转移中的临床意义
4.1. 术前血清Tg在PTC颈部淋巴结转移中的意义
大多数分化型甲状腺癌细胞也合成和分泌Tg，但部分研究认为肿瘤来源和非肿瘤来源的Tg的分子构象可能存在差异 [9] 。正常情况下，人体内血清Tg水平较低，但随着癌组织不断生长、侵袭，以致甲状腺正常的解剖及生理结构被破坏，导致滤泡上皮细胞被激活，合成并释放大量甲状腺球蛋白到血液中，从而促使血清Tg水平升高。合成Tg的上皮细胞包括正常甲状腺滤泡上皮细胞、甲状腺乳头状癌的病灶以及甲状腺乳头状癌浸润受累淋巴结的甲状腺滤泡上皮细胞 [9] ，因此，随着PTC的淋巴结转移，阳性淋巴结内也会表达Tg，这表明更大的肿瘤负荷(LNM和远处转移)意味着更大的功能性滤泡上皮细胞，这可能导致更高的Tg，具有较强的组织特异性 [3] 。
姚礼等发现，甲状腺癌颈侧区淋巴结清扫术后Tg和TgAb水平均发生明显改变，因此，考虑Tg、TgAb可能与淋巴结转移存在关系 [10] 。在某一项对4029例患者的回顾分析中发现，当术前血清Tg水平为13.15 μg/L时与同侧侧颈淋巴结转移相关、当为30.05 μg/L时表现为与对侧侧颈淋巴结转移有关，以及62.9 μg/L水平的Tg认为与初始远处转移存在关联，认为术前血清Tg可能有助于预测淋巴结转移 [11] ；这与常等人基于术前血清Tg的列线图模型预测LNM的结果相似，结果显示术前血清Tg最佳临界值，Tg ≥ 31.650 ng/mL和Tg ≥ 30.175 ng/mL分别是CLNM和颈侧淋巴转移的独立危险因素 [12] 。因此，认为术前血清Tg水平可能为术前超声检查提供辅助诊断信息，而不是仅依据术前血清Tg结果明确诊断LNM [11] ，对于术前血清Tg明显升高的患者，应考虑进行或不进行额外颈部淋巴结清扫术，以帮助优化新诊断PTC患者的手术计划，减少再手术次数，改善预后。
对于血清Tg预测复发的最佳临界值，目前尚无统一标准。国际指南提倡使用促甲状腺素刺激抑制的Tg值(<0.2 μg/L和<1.0 μg/L)和重组人促甲状腺素刺激的Tg值(<1.0 μg/L和<10.0 μg/L)来确定最初接受甲状腺全切除术和放射性碘消融术(Radioactive Iodine, RAI)治疗的患者在整个随访过程中对治疗的反应 [1] 。近年来，随着为高灵敏度Tg检测方法 ≤ 0.1 μg/L检测方法的引入，诊断灵敏度得到了提高 [13] 。Signore等人通过监测甲状腺切除术后行RAI残余消融/治疗的三个时间节点的术后血清Tg来预测局部和远处疾病的持续性和/或复发，最终结果显以1.3 ng/mL、16 ng/mL为临界值，以指导RAI治疗必要性的有无、淋巴结转移以及远处转移的可能 [14] 。而Zahra等人认为Tg的截断值 ≥ 0.350 ng/mL最能预测复发 [15] 。
4.2. 术前血清TgAb在PTC颈部淋巴结转移中的意义
TgAb引起的干扰仍然是限制Tg检测的临床应用的最严重的问题。在大约20%的PTC患者中检测到TgAb，而在普通人群中报告的发病率为10% [16] 。TgAb本身不会引起甲状腺细胞的破坏，在正常甲状腺中发生的隐匿性PTC可能刺激慢性免疫反应，并产生新的或更多的TgAb，为对抗肿瘤细胞团的Tg释放。
有研究指出，在发生颈部淋巴结转移的患者中，TgAb及Tg阳性检出率显著高于未发生转移的患者，且多数表现单一指标阳性，双阳性情况较少。早期的研究表明TgAb干扰限制了约30% TgAb阳性患者的Tg作为肿瘤标记物的效用 [17] 。因此将TgAb作为一种干扰Tg的标记物，以监测PTC的转移。
Kim等学者首次报道，TgAb阳性较TgAb阴性PTC患者的淋巴结转移率明显增加 [18] ，尽管这一理论仍然存在争议，但最近的研究表明术前TgAb在反映肿瘤的不良特征或预后(包括淋巴结转移)方面的作用虽小但一致，这与高认为Tgab阳性是淋巴转移阳性的预测因子 [19] ，柴认为血清TgAb ≥ 500 U/mL是淋巴结转移阳性的预测因素的观点一致 [20] 。
此外，联合检测术后血清Tg和TgAb，有助于预测甲状腺癌患者的术后随访和复发风险 [15] 。由于TgAb的存在会影响血清Tg检测结果，因此TgAb作为一种干扰Tg的标记物，其临界值是备受关注的问题，应用电化学发光法检测PTC患者术后血TgAb的水平 > 100 IU/ml时会明显影响血清Tg的结果。这与罗等TgAb > 100 IU/ml时，Tg的诊断灵敏度、特异性、准确性均降低结论一致 [21] 。
5. Tg和TgAb联合颈部超声对预测淋巴结转移的临床价值
高分辨率颈部超声检查是检测和鉴别LNM的首选影像学检查。LNM的淋巴结可疑超声征象包括囊性改变、钙化、高回声性、淋巴结圆形、彩色多普勒图像血流异常、淋巴门缺失等，其中钙化和囊性改变具有100%的阳性预测率，在正常或反应性淋巴结中未观察到 [22] 。
一项荟萃分析证明了超声在甲状腺癌LNM预测中的价值，其敏感性为71%，特异性为85% [23] ；有研究表明当颈部超声联合血清Tg检测后，其诊断PTC淋巴结转移灶的灵敏度和特异度显著上升，并高于单一的Tg和超声 [21] ，因此联合检测Tg、TgAb及颈部超声对于临床判断的价值更高。
6. Tg和TgAb联合BRAF基因对预测淋巴结转移的临床价值
BRAF基因编码一种在细胞信号转导途径中起关键作用的蛋白质，其突变导致该信号途径持续激活，引起细胞过度增殖、分化及肿瘤的发生。在一项评估BRAF基因的诊断LNM准确性的研究中，发现BRAF阳性患者发生淋巴结转移的几率增加了2.84倍 [24] 。Howel等人首次证明，BRAF阳性是LNM的显著预测因子，约有35~50%的BRAF基因突变患者发生LNM [25] 。
在判断甲状腺结节良恶性时，联合检测BRAF基因和血清Tg水平计算所得AUC高于2个指标的单独检测 [26] ，这说明联合检测具有更高的临床预测价值。然而目前对于Tg、TgAb联合BRAF基因预测PTC淋巴结转移的研究较少，对于二者联合检测是否可提高对转移淋巴结的预测价值有待进一步探索。
7. 术前FNA-Tg在PTC颈部淋巴结转移中的意义
甲状腺组织学细针穿刺活检术(fine needle aspiration biopsy, FNAB)是常用的确诊PTC的手段之一，具有较高的特异性，但敏感性较差。近几年，有人提出在可疑淋巴结中行细针穿刺抽吸活检洗脱液中Tg (thyroglobulin in fine needle aspirate fluid, FNA-Tg)可用于早期检测PTC患者的LNM。最早是Pacini等人在1992年首次发现淋巴结中的Tg浓度升高提示为甲状腺癌转移的淋巴结。
高分化甲状腺癌细胞分泌的Tg，在其淋巴结转移灶也会表达，因此，在甲状腺癌灶以外组织内检测出一定浓度的Tg，则考虑为甲状腺癌转移。这是FNA-Tg检测能逐渐应用于临床的理论依据。即使在PTC转移灶的淋巴结中Tg含量非常小，FNA-Tg技术仍能检测到，已经被证实具有较高的敏感性。因此，欧洲甲状腺癌诊治共识和美国甲状腺协会均推荐将FNAB联合FNA-Tg用于诊断LNM。美国甲状腺协会提出FNA-Tg诊断标准如下：FNA-Tg < 1 ng/mL时，诊断为阴性；FNA-Tg > 10 ng/mL时，诊断为阳性；当FNA-Tg在1~10 ng/mL时，FNA-Tg/血清Tg < 1诊断为阴性，FNA-Tg/血清Tg > 1诊断为阳性 [27] [28] 。
事实上，FNA-Tg的最佳临界值是一个有争议的问题，由于FNA-Tg目前缺乏标准化的程序或分析方法，如血清Tg、血清TgAb可能会干扰FNA-Tg水平，使得这种诊断工具的临界值在临床背景下难以解释。
8. 总结与展望
为了减少因淋巴结过度清扫而导致的并发症的发生，寻找合适的量化淋巴结转移风险工具将对术前是否行中央区淋巴结清扫起决定性作用。血清Tg的测定在PTC的诊断和随访中是必不可少的。术前血清Tg、TgAb不能作为PTC淋巴结转移的诊断指标，但对颈淋巴结转移有一定的预测价值，为预测LNM提供辅助信息。联合检测颈部超声、FNA-Tg可以提高其临床预测价值；但对于联合BRAF基因是否能提高评估效能，仍需进一步研究与探讨。
基金项目
河北省2019年度医学科学研究课题计划(基金编号：20191125)。
NOTES
*第一作者。
#通讯作者。