摘要: 巨大胃石因其形成时间长、直径大、质地硬可造成出血、穿孔、梗阻等多种并发症，老年患者由于胃肠道功能减退等多种因素，更易导致严重并发症。我们报道一例采用无痛内镜下碎石联合药物、食用油溶石等序贯疗法治疗巨大胃石崁顿十二指肠球部并幽门梗阻的老年患者病例，治疗迅速、有效。
Abstract:
Huge gastric stone may cause lots of complications such as bleeding, perforation, obstruction due to its long time formation, large diameter and hard texture. And, elderly patients are more likely to cause serious complications due to various factors such as decreased gastrointestinal function. Therefore, we report a case of sequential stone therapy with painless endoscopic lithotripsy com-bined with edible oil dissolution to unincarceration of huge gastric stone wandering in the duodenal bulb which has already caused pyloric obstruction. The treatment is rapid and effective.
1. 引言
胃石症是一种由于摄入无法消化的物质在胃内形成团块状物质潴留而导致的疾病，其形成原因多种多样，与摄入的物质成分有关。根据胃石的成分主要分为植物性胃石、动物性胃石、药物性胃石和混合性胃石 [1] 。老年患者由于胃肠道功能减退和其他多种因素，更易导致严重并发症，如出血、穿孔、梗阻等 [2] [3] 。为进一步提高对该病的认识，我们报道一例采用无痛内镜下碎石联合药物、食用油溶石等序贯疗法治疗巨大胃石崁顿十二指肠球部并幽门梗阻的老年患者病例，治疗迅速、有效，为临床中巨大胃石的治疗提供了更丰富的思路和方案。
2. 临床资料
患者女性，72岁，因“反复上腹不适40余天，加重伴恶心呕吐2天”于2013-08-09入院。患者剑突下持续性钝痛，伴嗳气、反酸、烧心、夜间疼痛，程度进行性加重，恶心呕吐胃内容物，无胆汁及宿食，口服抑酸药不能缓解。入院查体剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征(−)，肠鸣音5次/分。既往冠状动脉粥样硬化性心脏病多年，近期无心绞痛发作；2月前曾少量多次进食山楂、大枣以及柿子。否认药物过敏史。入院当日急诊胃镜检查示胃潴留。血常规、血肿瘤系列、凝血系列，肝肾功、输血系列、尿常规、心肌标志物未见明显异常。给予禁饮食，胃肠减压、抑酸、补液支持治疗3天，再次行静脉丙泊酚麻醉下胃镜检查(图1)见十二指肠球腔有巨大胃石嵌顿，大小约4.0 cm × 5.0 cm，占据近整个球腔，质硬。内镜下予异物钳及圈套器反复碎石，胃石仍有部分存留并嵌顿，勉强进镜可见十二指肠前、后壁多处浅溃疡，降段未见明显异常。返回病房后给予植物油、可乐、2.5%碳酸氢钠口服以及抑酸、补液支持治疗2天，患者症状减轻后排黄色稀便5次，内有硬结类圆形胃石，1周后复查胃镜胃及十二指肠未见胃石(图2)，腹部X线未见气液平等肠梗阻情况。
3. 讨论
在我国，植物性胃石是常见疾病，其形成原因主要是过量摄入高纤维食物或含鞣酸丰富的食物(柿子、柿饼、山楂、黑枣)，果胶、鞣酸等收敛性物质在胃酸的促进作用下与蛋白质作用形成鞣酸蛋白，鞣酸蛋白本身不溶于水，而易于与植物纤维融合成结块沉淀在胃部形成胃石。胃石形成后很难以自行排出，且巨大胃石可持续摩擦或压迫胃肠道粘膜致粘膜糜烂、溃疡，严重者可造成出血、穿孔、梗阻等多种并发症 [3] 。
Figure 1. Gastroscopy showed huge stones and obstruction at the pyloric orifice
图1. 胃镜示幽门口巨大结石并梗阻
Figure 2. Gastroscopic lithotripsy and drug sequential treatment of gastric antrum pylorus and duodenal bulb
图2. 胃镜示内镜下碎石以及药物序贯治疗后胃窦幽门口及十二指肠球部
老年患者往往合并多种基础病，导致胃排空功能受损、胃酸分泌减少，食物在胃内结合成团不易排出，且老年患者感觉迟钝、耐受力强，早期腹痛等临床症状易被忽视，更易导致严重并发症。国外曾报道1例老年患者因巨大胃石引起幽门梗阻，从而导致胃黏膜广泛缺血坏死的病例 [4] 。胃石形成时间过长，大大增加了崁顿的风险和内镜下碎石及治疗的难度。因此在胃石的治疗中，内镜下碎石及序贯治应尽可能在疾病的早期阶段进行，此时胃石较小，结构松散，易于破碎。对于既往有胃部手术史或近期有特定食物进食史的老年患者，早期及时诊断和胃镜下治疗能减少并发症并降低手术干预的风险 [5] 。
普通胃镜下碎石，往往需要多次进镜、退镜，内镜治疗时间长，患者多因痛苦耐受差而无法坚持长时间碎石治疗。无痛胃镜 [6] 因其麻药起效快、苏醒时间短、可控性好等优点可克服上述弊端，患者无自主反应，消化系平滑肌松弛，器官活动度降低，腺体分泌减少，视野保持清晰，手术操作顺利，明显减少恶心、呛咳、躁动，更适于长程内镜治疗以及精准碎石等操作。
巨大胃石因其形成时间长、直径大、质地硬，而网篮及圈套器口径有限无法有效切割，故首次碎石成功率低，且首次碎石后的胃石碎块体积偏大致肠梗阻等并发症的风险明显增高 [3] [7] 。在Liu [8] 等人的研究中，直径 ≥ 9 cm的胃石内镜下碎石术的成功率为66.7%，显著低于胃石 < 9 cm的碎石成功率94.2%，是进一步发生肠梗阻的危险因素。国外有研究表明在由胃石导致的肠梗阻中，直径大于5.3 cm、CT值大于97 HU、年龄更大的患者往往更有可能需要进一步接受手术治疗 [9] [10] 。植物油如豆油、香油等具有很好的润滑作用，多用于不完全性肠梗阻病人，起到润肠通便作用。可乐中的碳酸、磷酸协助胃酸促进胃石溶解，二氧化碳增加胃肠动力，利于胃石的裂解及排出 [11] [12] 。碳酸氢钠碱化胃液、中和胃酸，与鞣酸作用形成水、二氧化碳和质脆易碎的鞣酸钠，使胃石变脆、溶解等 [13] [14] 。
因此，采用内镜下碎石联合口服食用油、可乐、碳酸氢钠、抑酸药物溶石等序贯疗法治疗巨大植物性胃石是一种较为安全、简便、经济适用的方法，尤其适用于胃石巨大而腔体狭小，一次性碎石治疗无法操作完全的病例，碎石溶石的同时可避免胃石嵌顿所致肠梗阻等并发症。
基金项目
青岛市民生科技计划项目(编号：19-6-1-22-nsh)。
NOTES
*通讯作者。