摘要: 目的：运用系统评价的方法探讨早期活动护理对ICU机械通气患者的康复效果，为临床护理提供证据支持。方法：本研究共检索中国知网、PubMed、Embase、维普、万方等5个中英文数据库，根据纳入及排除标准筛选出2010年1月1日至2021年12月1日发表的对ICU机械通气患者进行早期活动护理的随机对照试验(RCT)，逐一对纳入研究进行质量评价，并使用RevMan 5.4软件对最终纳入的RCT进行Meta分析。结果：最终共纳入12项研究，共涉及1005例ICU机械通气患者，整体文章质量不高。Meta分析结果显示：对于ICU机械通气患者，实施早期活动护理干预与常规护理相比，患者机械通气时间更短(MD = −2.76, 95% CI (−3.69, −1.84), P < 0.00001)、入住ICU时间更短(MD = −3.38, 95% CI (−4.20, −2.56), P < 0.00001)、日常生活能力评分(Barthel指数)更高(MD = 14.93, 95% CI (5.86, 23.99), P < 0.00001)、发生呼吸机相关性肺炎(VAP)概率更低(OR = 0.25, 95% CI (0.13, 0.47), P < 0.0001)、发生获得性衰弱(ICU-AW)概率更低(OR = 0.16, 95% CI (0.09, 0.27), P < 0.00001)，差异均具有统计学意义。结论：对ICU机械通气患者实施早期活动护理康复效果确切。但受纳入文献质量影响，上述结论需要更高质量研究验证。
Abstract:
Objective: To explore the rehabilitation effect of early active nursing on ICU patients with mechani-cal ventilation by using the method of systematic evaluation, and to provide evidence support for clinical nursing. Methods: In this study, 5 Chinese and English databases including CNKI.com, Pub-Med, Embase, VIP and Wanfang were searched. Randomized controlled trials (RCTS) of early active care for ICU mechanical ventilation patients published from January 1, 2010 to December 1, 2021 were screened according to inclusion and exclusion criteria, and the quality of each included study was evaluated. Meta-analysis was performed on the included RCTS using RevMan 5.4 software. Re-sults: A total of 12 studies were included, involving 1005 ICU mechanical ventilation patients. The overall quality of the articles was not high. Meta-analysis results showed that: For patients with mechanical ventilation in ICU, compared with conventional nursing, early active nursing interven-tion had shorter mechanical ventilation time (MD = −2.76, 95% CI (−3.69, −1.84), P < 0.00001) and shorter stay in ICU (MD = −3.38, 95% CI (−4.20, −2.56), P < 0.00001), Barthel index (MD = 14.93, 95% CI (5.86, 23.99), P < 0.00001), lower probability of ventilator associated pneumonia (VAP) (OR = 0.25, 95% CI (0.13, 0.47), P < 0.0001), lower probability of acquired ascetic (ICU-AW) (OR = 0.16, 95% CI (0.09, 0.27), P < 0.00001); the differences were statistically significant. Conclusion: Early ac-tivity nursing and rehabilitation is effective for ICU mechanical ventilation patients. However, due to the impact of the quality of the included literature, the above conclusions need to be verified by higher-quality studies.
1. 引言
机械通气(Mechanical Ventilation, MV)是ICU危重患者治疗过程中重要的支持治疗手段，可改善患者自主呼吸障碍及氧合指数，提高患者存活率。但为减轻机械通气患者耗氧量避免活动带来意外伤害，常给予患者约束制动或严格卧床休息，甚至使用镇静剂，而长时间会出现肌肉萎缩、血栓性疾病等并发症，导致机械通气时间延长、撤机困难等，严重影响患者生活质量，增加死亡风险 [1] [2] 。早期活动护理是在患者机械通气的初期，给予物理刺激，主动或被动运动、新技术等措施。已有部分临床研究发现，早期活动护理可以缩短患者呼吸机使用时间、改善患者功能状态，提高日常生活能力 [3] [4] [5] 。本研究旨在以往研究的基础上，更新文献，对早期活动护理干预ICU机械通气患者康复效果进行Meta分析，以期为临床提供循证医学证据，指导临床护理。
2. 资料与方法
2.1. 纳入标准
1) 文献类型：早期活动护理干预ICU机械通气患者康复效果的随机对照试验(randomized controlled trial, RCT)；2) 研究对象：入住重症监护病房机械通气患者；年龄18周岁以上；MV时间 ≥ 24 h；MV时间至少大于3天；一般状态良好可实施早期活动护理。3) 干预措施：对照组：ICU常规护理；试验组：在ICU常规护理基础上进行早期活动护理，主要方式包括：① 被动或主动活动；② 床边坐或站立；③ 床边转移；④ 辅助步行；⑤ 物理刺激或康复新技术等；4) 结局指标：① 机械通气时间；② 入住ICU时间；③ 日常生活能力评分(Barthel指数)；④ 发生呼吸机相关性肺炎(VAP)概率；⑤ 发生获得性衰弱(ICU-AW)概率等。
2.2. 排除标准
非随机对照性试验；研究对象合并神经、脊柱或肌肉、骨骼功能障碍，或其他严重并发症的研究；无法获取全文的研究；结局指标不匹配的研究；数据不全或有误的研究；重复发表的研究。
2.3. 文献检索
本研究共检索中国知网、PubMed、Embase、维普、万方等5个中英文数据库，筛选2010年1月1日至2021年12月1日发表的对ICU机械通气患者进行早期活动护理干预的随机对照试验(RCT)；中文检索词包括“早期活动护理”、“ICU机械通气患者”、“临床观察”等，英文检索词为“Early active care”、“ICU patients on mechanical ventilation”等。
2.4. 文献筛选与数据提取
2名研究员独立进行数据库检索，阅读摘要、全文后进行筛选，最终筛选结果交叉比对，最终确定纳入文献；2名研究员独立对纳入文献数据进行提取，提取内容包括：研究作者、发表年份、样本量、研究对象一般信息、结局指标(① 机械通气时间；② 入住ICU时间；③ Barthel指数；④ 发生呼吸机相关性肺炎(VAP)；⑤ 发生获得性衰弱(ICU-AW)概率)等后，进行交叉比对，以上过程有分歧出现时，第3名研究员共同讨论决定。
2.5. 文献质量评价
2名研究员分别阅读研究全文，根据Cochrane偏倚风险评估工具进行质量评价，内容包括：随机方法、分配隐藏、盲法、结局指标数据的完整性、选择性报告研究结果的可能性、其他偏倚等。独立完成后将结果进行交叉表比较，当不同意见出现时与第3名研究员讨论决定，最后运用RevMan 5.4软件文章质量评价图。
2.6. 统计学方法
使用RevMan 5.4软件依次对纳入文献进行合并，对于连续性变量的结局指标以均数差(Mean Difference, MD)作为效果指标，对于二分类变量的结局指标以比值比(Odds Ratio, OR)作为效果指标，两者均在95%可信区间(95% CI)中表达。计算I2的数值评估研究异质性大小，当异质性较低时采取固定效应模型分析，反之需进一步分析异质性来源，排除明显异质性影响后采取随机效应模型分析。当结局指标纳入文献超过10项时，绘制漏斗图探究发表偏倚是否存在。
3. 结果
3.1. 文献筛选结果
检索后共获得386篇相关文献，中文文献328篇，英文文献58篇，剔除重复文献174篇，阅读摘要后剔除非随机对照试验85篇，阅读全文后剔除115篇结局指标不相符数据不完整的研究，最终纳入12篇 [6] - [17] 进行Meta分析，共涉及ICU机械通气患者1005例对象，其中早期活动护理患者501例，常规护理患者504例(文献筛选流程见图1，纳入文献的一般情况见表1)。
Figure 1. Document screening flow chart
图1. 文献筛选流程图
Table 1. General information table of included literature
表1. 纳入文献一般情况表
注：① 机械通气时间；② 入住ICU时间；③ 日常生活能力评分(Barthel指数)；④ 发生呼吸机相关性肺炎(VAP)；⑤ 发生获得性衰弱(ICU-AW)。
3.2. 文献质量评价结果
对纳入的12项研究采用Cochrane协作网提供风险偏倚评估工具进行质量评价，随机方法：有2项 [6] [14] 研究采取信封法、3项 [12] [13] [16] 研究采取随机数字表法、1项 [11] 研究采取掷币法，以上均评定为低风险；有5项 [7] [8] [9] [15] [17] 研究仅提及随机，未说明具体随机方法，故评定为不清楚；有1项 [10] 研究采用床号奇偶数分组，随机方法不严谨，故评定为高风险；纳入的12项研究均为提及分配隐藏及盲法，故评定为不清楚；纳入的所有研究数据完整；且均报告了预先设定的结局指标且未见其他偏倚出现，故均评定为低风险。详见图2。
Figure 2. (a) Document quality evaluation map; (b) Document quality evaluation chart
图2. (a) 文献质量评价图；(b) 文献质量评价表
3.3. Meta分析结果
1) 机械通气时间 共有12项 [6] - [17] 研究提及治疗后患者机械通气时间比较，异质性检验I2 = 97%，各研究数据之间异质性较高，进一步分析异质性来源可能与患者病情状态差异较大有关，采用随机效应模型合并结果显示实施早期活动护理干预与常规护理相比，患者机械通气时间更短(MD = −2.76, 95% CI (−3.69, −1.84), P < 0.00001)，差异具有统计学意义。见图3。
2) 入住ICU时间 共有11项 [6] [7] [8] [9] [10] [12] - [17] 研究涉及患者入住ICU时间的比较，计算I2 = 91%，各组研究数据异质性较高，可能与患者病情情况、并发症治疗时间不同等相关，采用随机效应模型合并结果MD = −3.38，95% CI (−4.20, −2.56)，P < 0.00001，提示实验组入住ICU时间更短，差异具有统计学意义。详见图4。
3) 日常生活能力评分(Barthel指数) 共有6项 [4] [8] [9] [12] [14] [16] 研究设计患者治疗后日常生活能力评分(Barthel指数)的比较，I2 = 98%，异质性较高，分析异质性来源可能与患者病情、身体一般情况差异较大有关，采用随机效应模型合并结果显示MD = 14.93，95% CI (5.86, 23.99)，P < 0.00001，提示对ICU机械通气患者给予早期活动护理干预更有利于提高患者日常生活能力评分，提高生活质量。详见图5。
4) 发生呼吸机相关性肺炎(VAP)概率 纳入文献中共有5项 [9] [11] [13] [15] [17] 研究提及发生呼吸机相关性肺炎(VAP)概率，I2 = 0%，各研究间异质性较低，采用固定效应模型合并结果显示OR = 0.25，95% CI (0.13, 0.47)，P < 0.0001，提示对ICU机械通气患者给予早期活动护理干预更有利于降低患者发生呼吸机相关性肺炎概率，差异具有统计学意义。详见图6。
5) 发生获得性衰弱(ICU-AW)概率 6项 [6] [7] [8] [10] [13] [16] 研究中报道了患者发生ICU-AW概率，异质性检验I2 = 0%，提示各研究间异质性较低，采用固定效应模型进行合并，结果显示对ICU机械通气患者给予早期活动护理干预，患者发生获得性衰弱(ICU-AW)概率更低(OR = 0.16, 95% CI (0.09, 0.27), P < 0.00001)，差异具有统计学意义。详见图7。
3.4. 发表偏倚
纳入研究数量大于10项的机械通气时间、入住ICU时间结局指标绘制文献发表偏倚的倒漏斗图发现，散点并没有均匀分散在直线两侧，提示可能存在一定发表偏倚，但证据不明确，究其原因可能有文章质量、数据异质性较高有关。详见图8。
Figure 6. Probability of VAP occurrence
图6. 发生VAP概率
Figure 7. Probability of ICU-AW occurrence
图7. 发生ICU-AW概率
Figure 8. (a) Mechanical ventilation time; (b) Check-in time in ICU
图8. (a) 机械通气时间；(b) 入住ICU时间
4. 讨论
重症监护病房机械通气患者受疾病影响因长期卧床制动，引起机体生理失衡导致并发呼吸相关性肺炎、获得性衰弱、肢体血栓性疾病、代谢异常等疾病的概率极大，是引起患者脱机困难、延长重症住院时间发生的重要因素，严重影响疾病恢复及生活质量 [18] [19] 。目前，国内外对ICU机械通气患者早期活动护理这一概念无明确统一的论述，一般认为，在保证患者病情稳定安全的条件下，尽早地进行主动或被动的活动，或运用新技术、仪器对患者进行物理刺激，加速患者康复速度，以帮助早日脱机，预防并发症。而有研究表明，早期活动护理，对MV患者骨骼肌的神经冲动传导有刺激作用，促进肌肉收缩与舒张。而且可以促进患者细胞外液循环，对内皮细胞增值分化具有促进作用，保证骨骼肌细胞代谢，促进恢复 [20] [21] [22] 。
本研究将早期活动护理干预与常规护理干预ICU机械通气患者进行比较，最终纳入12篇进行Meta分析，共涉及ICU机械通气患者1005例对象，分别对机械通气时间、入住ICU时间、日常生活能力评分、发生呼吸机相关性肺炎(VAP)概率、发生获得性衰弱(ICU-AW)概率等5个结局指标进行合并。结果显示对于早期活动护理可以有效缩短患者机械通气时间更短及入住ICU时间。可有效提升患者日常生活能力评分(Barthel指数)、降低发生呼吸机相关性肺炎(VAP)、获得性衰弱(ICU-AW)概率，且差异均具有统计学意义。因此，早期活动护理可以有效改善ICU机械通气患者康复疗效，有效降低发生并发症的概率。
但本研究仍存在一定局限性，已纳入的12项研究文献质量评价均偏低，对于分配隐藏、盲法等方面可能存在一定偏倚。且各研究对于机械通气时间、入住ICU时间及日常活动能力评分等结局指标数据异质性较高，且无法消除，分析其原因可能与患者病情严重程度、基础疾病等方面原因相关，一定程度影响Meta分析结果的可靠性，需要进一步进行亚组分析进一步降低异质性。纳入文献数量较小，总体样本量较小，可能对结果产生一定偏倚。
5. 结论
综上所述，对ICU机械通气患者实施早期活动护理康复效果确切，为在临床实践中开展早期活动提供了一定循证医学的证据。但考虑到研究的局限性，未来需要多中心、大样本、高质量的临床随机对照研究，制定统一的早期活动方案，进一步对上述结论加以验证。
参考文献