慢性子宫内膜炎的中西医治疗进展

Progress in the Treatment of Chronic Endometritis with Traditional Chinese and Western Medicine

摘要: 慢性子宫内膜炎(CE)已逐渐成为育龄期妇女的常见妇科疾病之一，因其多数可无明显临床症状且影像学检查方法对其缺少特异性指征，故其具有隐匿性。长期抗生素治疗容易引起耐药、机体免疫失调等情况，中医药有其独特优势，中西医结合疗法逐渐成为趋势。

Abstract: Chronic endometritis (CE) has gradually become one of the common gynecological diseases in women of childbearing age. Because most of them have no obvious clinical symptoms and imaging examination methods lack specific indications, it is insidious. Long-term antibiotic treatment can easily lead to drug resistance and immune disorders. Traditional Chinese medicine has its unique advantages. The combination of traditional Chinese and Western medicine therapy has gradually become a trend.

1. 引言

慢性子宫内膜炎(chronic endometritis, CE)是一种以子宫内膜基质中出现浆细胞为特征的慢性炎症，是一种隐匿性疾病 [1] 。慢性子宫内膜炎病因复杂，与感染及自身免疫内分泌疾病相关 [2] 。大多数CE患者可无明显症状，少部分CE患者可表现为异常子宫出血、盆腔痛、脓性分泌物 [3] ，性交困难、阴道炎、膀胱炎或轻度胃肠不适 [4] ，严重将导致不孕，给患者带来心理、生活、工作带来诸多不良影响。妇科超声等影像学检查方法对CE的诊断缺少特异性指征，所以临床上容易被忽视 [5] 。近年来，随着宫腔操作次数的增加，抗生素滥用等影响，本病的发病率不断增加，已成为育龄期妇女常见妇科疾病之一。因此，针对慢性子宫内膜炎的预防及治疗尤为重要。

2. 病因机制

2.1. 西医病因机制

2.1.1. 病因

慢性子宫内膜炎病因较多，主要原因有：① 慢性子宫内膜炎常见于急性感染发生之后，或机体免疫功能低下时易发生。目前，微生物感染被认为是慢性子宫内膜炎最主要病因，主要致病菌有链球菌、大肠杆菌、粪肠球菌和支原体等 [6] ；② 宫内节育器的持续使用会导致慢性子宫内膜炎的发生 [7] ；③ 妊娠或流产后胎盘组织残留、经期延长，输卵管堵塞也会引起慢性子宫内膜炎 [8] ；④宫腔内病变也容易引起慢性子宫内膜炎，如子宫内膜增生或肿瘤、子宫内膜息肉等 [9] 。

2.1.2. 机制

慢性子宫内膜炎发生与免疫功能的失衡息息相关。慢性子宫内膜炎的特点是内膜子宫内膜基质中出现浆细胞浸润，浆细胞主要来源于B细胞 [10] ，当炎症发生时或子宫内膜发生无菌性炎症都会使免疫细胞数量和分布发生变化，正常状态下，外周成熟T淋巴细胞中抑制性T细胞与辅助性T细胞处于平衡状态，对人体免疫情况起着调控作用。Th1细胞分泌IL-2，与IL-2受体相结合，促进T细胞的增殖，调节机体免疫。TNF-α为免疫调节因子，正常情况下，亦可调节机体免疫，炎症出现时，会转换成致炎因子，诱发多种炎症因子同时释放，免疫细胞紊乱，易引起流产 [11] 。炎症会改变子宫内膜正常细胞因子的分泌，会破坏内膜功能，从而导致月经异常 [12] 。

2.2. 中医病因病机

根据CE患者不同临床表现可将其归为“妇人腹痛”、“带下病”、“崩漏”、“经期延长”、“痛经”、“不孕”等范畴 [13] ，本病主要病机为湿、热、趁虚而入，相互交结，湿邪阻滞气机，热灼伤脉络，损伤胞脉，导致气滞血瘀；湿性重着，缠绵难愈，易损伤人体之正气，日久易损伤胞宫，且久病及肾 [14] ；或在胞中结块，蕴积成脓，久积成毒；胞宫、胞脉气血运行不畅，经络受阻，使冲任不调、气血不和，因此会出现妇女经、孕、胎、产各方面的病态表现。主要病因包括外因如寒、热、湿邪；又包括情志、体质等内因。病机关键在于血瘀。

3. 诊断

3.1. 病理学检查

目前，CE诊断的金标准是在子宫内膜病理学检查中发现浆细胞浸润。主要有以下方法鉴定浆细胞：一是苏木精伊红(hematoxylin and eosin, HE)染色，但此方法容易出现组织切片中细胞着色不均匀，组织保存不当或病理学家判断偏差等情况，容易漏诊或误诊。二是通过免疫组化的方法(immunohistochemistry, IHC)检测浆细胞特异性表面抗原CD138，对CD138进行特异性染色，直接检测浆细胞的存在，可以排除形态相似细胞的干扰，大大提高了诊断的准确性 [15] 。

3.2. 宫腔镜检查

宫腔镜检查可以提高CE的检出率，但是宫腔镜检查结果不能够完全替代组织病理学作为CE的诊断标准。CE的宫腔镜下特点主要有：① 大面积充血子宫内膜，有白色中心点，如草莓样；② 局灶、小面积充血的子宫内膜；③ 有出血点，局灶红色区域，边界清晰，可与毛细血管相连；④ 直径 < 1 mm的微小息肉，有蒂并伴有局灶或弥漫性的腺体周围充血的息肉；⑤ 与月经周期不相符合的子宫内膜间质水肿 [15] 。因此，宫腔镜检查联合病理学检查对于CE的诊断更加全面、准确。

3.3. 微生物检查

子宫内膜微生物的培养，有利于针对性地找出致病菌病并给予指导治疗。但目前，是否CE患者都要进行微生物检查和治疗暂时没有明确指出 [16] 。有学者研究通过16SrRNA测序检测宫腔内微生物对CE诊断，但此类方法还需进一步研究 [17] 。

3.4. 其他诊断方法

目前，有学者发现RT-PCR技术对子宫内膜组织中常见的9种病原体检测率较高，可有效诊断CE [18] 。白细胞酯酶是粒细胞白细胞中的一种酶，可作为检测组织或样本中的炎症细胞的指示剂。白细胞酯酶试验是用于检测炎症细胞产生的白细胞酯酶的尿液条纹实验，有实验证明在动物子宫内膜的诊断上有高度灵敏性和特异性 [19] ，但对于人子宫内膜炎的诊断效果有待研究。

4. 治疗

4.1. 西医治疗

4.1.1. 抗生素治疗

目前，抗生素被公认是治疗CE的主要方法。有研究证明，大环内酯类药物可以明显降低子宫内膜炎患病风险 [20] 。多西环素是一种广谱抗生素，可有效对抗从普通细菌到支原体等各种病原体，可有效治疗CE。Kitaya K等 [21] 研究表明，口服多西环素(200 mg/d，14天)对于92.3%的患者有效，多西环素耐药者，口服甲硝唑(500 mg/d，14天)联合环丙沙星(400 mg/d，14天)，治愈率为88.9%。王彦飞 [4] 等通过研究发现，口服多西环素(首次0.2 g，后0.1 g，bid，14天)，联合甲硝唑(0.4 g，bid，14天)，208例患者复查，治愈率75%，其中52例病理检查仍为阳性者，给予左氧氟沙星(0.2 g，bid，14天)联合甲硝唑(0.4 g，bid，14天)后，治愈率76.9%。

4.1.2. 宫腔灌注治疗

宫腔灌注是将药物注入宫腔，药物和子宫内膜直接接触，以改善宫腔内环境及妊娠结局。郑圣霞 [22] 等研究表明，利用甲硝唑、庆大霉素、地塞米松注射液混合进行宫腔灌注，研究表明对CE治疗有明显疗效，反复种植失败合并CE的临床妊娠率达64%。陈瑶等 [23] 对77例拟行冻融胚胎移植的反复种植失败(RIF)且术前宫腔镜诊断为CE的患者，将其分为2组，1组40例给予多西环素/克拉霉素/左氧 + 甲硝唑联合治疗14天，2组37例在1组抗生素治疗基础上，将庆大霉素、地塞米松、注射用绒促性素及糜蛋白酶混合行宫腔灌注，持续15~30分钟，1次/天，14天为一个疗程，研究表明两组月经血中炎性因子水平均低于治疗前且2组炎性因子水平低于1组，口服抗生素联合宫腔灌注临床妊娠率48%，明显高于单纯抗生素治疗组。赵印青等 [24] 将86例慢性子宫内膜炎RIF患者分为两组，对照组常规移植，观察组将患者自体静脉血经过抗凝、加入磷酸盐缓冲剂、离心等步骤处理，再将制备完成的液体注入宫腔。实验表明，研究组妊娠率显著高于对照组达97.67%，同时研究组炎性因子水平显著低于对照组。宫腔灌注治疗可改善宫腔内环境及免疫环境，改善子宫内膜容受性，从而影响妊娠结局，进一步提高临床妊娠率，宫腔灌注治疗CE或将成为治疗CE的新思路。

4.1.3. 激素疗法

有学者研究称雌孕激素联合抗生素能够提高CE临床治疗有效率，并且能很大程度上降低患者不良反应，具有良好应用效果 [25] 。

4.2. 中医治疗

4.2.1. 中药治疗

夏宛廷等 [26] 认为应辨病辨证调膜，以改善子宫内膜容受性，肾气虚宜用毓麟珠；肾阳虚宜用温胞饮或右归丸；肾阴虚宜用养精种玉汤；气滞血瘀型宜用血府逐瘀汤；肝肾阴虚型宜用育阴汤；脾肾两虚用寿胎丸或八珍汤；湿热蕴结型用清热调血汤；痰湿内阻型宜用苍附导痰汤。魏绍斌 [27] 以“三因制宜”为指导思想，结合所在地区地域气候特点，创立益气化瘀清热除湿法治疗CE导致的不孕，自拟盆炎康复汤，组成如下：黄芪、党参、白术、三棱、莪术、鸡内金、防风、红景天、生蒲黄、五灵脂、延胡索、薏苡仁、白芷，全方共奏益气化瘀，清热除湿之效。

4.2.2. 中药灌肠

中药保留灌肠可减少口服药对胃肠道的刺激，还能够使药物直接作用于病灶，且操作简单，能有效改善盆腔血液循环，配合理疗仪可增加药物组织渗透性，加快药物吸收及炎性物质吸收。王艳等 [28] 采用中医药外治法改善炎症，对照组给予中成药金刚藤胶囊200 mg，日3次口服，连续用药10天为1个疗程，观察3个疗程，观察组选用经验方加减，组成如下：红藤15 g、败酱草25 g，蒲公英25 g、丹参、赤芍、黄柏、制乳没、三棱、皂角刺各10 g，水煎取汁100 mL，药渣封包，温好的药液经灌肠器进入直肠，药包加热冷却至40℃外敷于腹部，配合磁疗仪，对准中药包外敷位置，每次综合治疗时间 ≥1 h，观察3个疗程。研究证明，中药灌肠总有效率93%。

4.2.3. 中药三联疗法

辛琛 [29] 采用中药三联疗法治疗CE，对照组给予甲羟孕酮2 mg及克林霉素磷酸酯片0.15 g，tid，5~7天为1个疗程，共治疗2周；治疗组在对照组基础上同时运用中药三联疗法，包括中药内服，热敷及中药灌肠。中药内服方随证型加减，主要组成：鱼腥草、土茯苓、萆薢、茵陈、连翘各15 g，赤白芍12 g，荔枝核12 g，白术12 g，柴胡10 g，桔核10 g，栀子10 g，丹皮10 g，甘草6 g，水煎服，日一剂，早晚分服；外用热敷药物组成：艾叶、鸡血藤、白芷、小茴香各30 g，冰片2 g，打成粗粉后放入粗盐300 g，以黄酒调和后放入棉布袋中，外加热热敷小腹，日1次，每次1小时；中药灌肠法：虎杖30 g，地丁30 g，当归尾30 g，赤芍15 g，制乳香、没药各9 g，元胡15 g，透骨草20 g，添加500 mL水煎汁至150 mL浓汁至30℃~40℃时加入黄酒10 mL，保留灌肠30 min，每天1次，8次为1个疗程，治疗两个疗程。研究发现，中药三联疗法可以促进子宫内膜修复，减轻炎症刺激，降低复发率，避免耐药。

4.3. 中西医结合治疗

周倩茹等 [6] 采用抗生素联合中药方法治疗慢性子宫内膜炎，对照组15例给予左氧氟沙星(0.5 g/天，7天)联合甲硝唑片(1.0 g/天，7天)，研究组23例在对照组基础上联合清热解毒、活血化瘀、补益正气之经验方，具体方药如下：白花蛇舌草15 g，红藤、败酱草、赤芍、当归、三棱、莪术、丹参、柴胡、黄芪各8 g，皂角刺4 g，细辛4 g，穿山甲4 g，制乳香3 g，制没药3 g，温水冲服，日2次，连续用药4周。结果证实研究组盆宁颗粒疗效优于对照组，证明盆宁颗粒具有减轻炎症，调节免疫功能的功效。赵小迎等 [30] 同样对照组给予甲硝唑联合左氧氟沙星连续使用3周，研究组选用具有活血祛瘀、清热解毒、利湿止带、扶正祛邪功效的慢盆消方，组成：生黄芪20 g，红藤、丹参、赤芍、香附、重楼、败酱草、土茯苓、紫花地丁、莪术各10 g，蒲公英15 g，大黄、生甘草各6 g，水煎服400 mL，日2次早晚分服，2周为1疗程，连续治疗4个疗程。研究表明，慢盆消方可抑制子宫内膜炎性反应，提高疗效水平，预防炎症反复发作，降低药物不良反应。张艳丽等 [31] 采用抗菌药物联合中成药治疗子宫内膜炎，对照组采用甲硝唑维B6片并加以阴道冲洗，观察组在此基础上加服中成药妇科千金片，研究显示，观察组总有效率96%，能够降低临床不良反应发生率，改善炎性因子水平，安全性较高。

5. 小结

慢性子宫内膜炎逐渐成为育龄期妇女常见妇科疾病，严重影响着女性健康和正常生活。西医主要以抗生素治疗为主，但抗生素的广泛应用容易使机体产生耐药性，所以寻找安全高效地治疗慢性子宫内膜炎的方法逐渐成为热点。不论西医治疗还是中医治疗，最终的治疗目的是减少炎症因子，调节机体免疫，改善微循环及代谢，降低感染风险，提高女性生活质量。中医药治疗慢性子宫内膜炎显示出一定的治疗优势，能够有效抑制慢性炎症的发生和反复发作。中医治疗除了中药，还有中药外敷、中药灌肠、针灸疗法等，治疗方法多样，且便捷，能否将更多中医疗法应用于慢性子宫内膜炎的治疗还需要更多实验研究。目前，中西医结合疗法治疗慢性子宫内膜炎疗效明显，值得临床广泛应用。

参考文献