晨间血压升高影响因素研究进展

Progress in the Study of Factors Affecting Morning Blood Pressure Elevation

摘要: 生理状态下，人体血压存在两峰一谷的昼夜节律，日内血压波动图形呈勺型或深勺型。高血压患者血压昼夜节律会发生异常改变，血压昼夜呈非勺型或反勺型。这种改变受到自主神经系统、中枢血管紧张素系统、血管内皮功能、肾素–血管紧张素–醛固酮系统、激素及血管活性物质、血清细胞因子水平的调控，并受患者盐摄入量、遗传因素、生活状态、年龄、肥胖程度的影响。

Abstract: Physiologically, there is a circadian rhythm of two peaks and one trough in human blood pressure, and the graph of intraday blood pressure fluctuation is spoon or deep spoon. In hypertensive pa-tients, the circadian rhythm is abnormally altered, with blood pressure showing a non-spoon or an-ti-spoon pattern during the day and night. This alteration is regulated by the autonomic nervous system, the central angiotensin system, vascular endothelial function, the renin-angiotensin- aldos-terone system, hormones and vasoactive substances, serum cytokine levels, and is affected by the patient’s salt intake, genetics, lifestyle, age, and obesity level.

1. 引言

高血压病是目前危害人类健康的重要疾病之一。随着高血压病治疗措施的不断发展，临床上治疗高血压病的目标已经由控制患者血压于合理范围转变为恢复患者血压正常节律 [1] 。人体正常生理状态下血压(BP)周期为24 h，并呈节律性波动，故称之为昼夜节律。血压昼夜节律变化存在“两峰一谷”的特点，昼夜血压的两个高峰时段分别出现在上午6:00~8:00和下午16:00~18:00；而血压低谷通常出现的时段为凌晨2:00~3:00，正常血压日间维持于较高水平，夜间20:00以后血压逐渐下降，维持于较低水平，即具有日高夜低的血压特点。正常生理状态下人体24 h血压改变有明显的昼夜节律性，根据这种昼夜节律，心肌梗塞、心源性猝死和中风等不良心脑血管事件的发作在早晨的几个小时内更频繁地发生，目前相关研究生证实，血压晨峰是心脑血管事件的独立危险因素，具有预后价值，因为具有加重的晨峰的个体更可能经历有害的心血管和脑血管事件，严重威胁高血压患者的生命健康及生活质量，对于血压晨峰及清晨血压的控制也逐渐受到了临床工作者的重视。我们就血压晨峰现象的概念、发生机制、影响因素研究进展方面进行综述。

2. 晨间血压升高定义及相关指标

2.1. 晨间血压升高的概念

健康人群的血压具有日夜节律改变，一天血压中最低值常呈现于夜间血压，在早晨起床后4小时内升高到一天中第一个血压峰值。这种在晨起后血压突然升高的现象被称为血压晨峰，目前尚无相关晨峰血压统一阈值，而晨峰血压的增幅考虑是波动值，具有个体差异。

2.2. 血压晨峰值的计算方式

晨峰血压相关值目前认为暂无统一的相关标准，其中采用多见的计算方法有：1) 睡–谷晨峰值：晨起后2小时收缩压平均值与包括夜间最低收缩压在内的1小时平均收缩压之间的差值。2) 觉醒前晨峰值：起床后2 h平均收缩压与起床前2 h平均收缩压之间的差值。3) 起床晨峰：起床时血压与起床前30 min内最后一次卧位血压之间的差值 [2] 。目前研究中最常用睡–谷晨峰值作为血压晨峰值计算方法，是能够反映血压晨峰与靶器官损害的相关性，也是目前我国指南推荐使用的血压晨峰值计算方法 [3] 。

3. 晨间血压升高机制

3.1. 血管交感神经系统

据相关研究，早晨血压升高与交感神经系统的立即启动相关。起床后可激活交感神经系统和中枢经络系统，导致心率加快，心肌收缩力增强；同时分泌的肾上腺素作用于其受体，提高血管阻力，这两个因素共同导致清晨血压迅速升高。负反馈同时随着交感神经系统的过度激活还会导致压力感受器的敏感性降低，从而导致清晨血压调节功能下降，导致清晨血压明显升高。同时血管交感神经压力反射(MSNA的压力反射调制)或心脏压力反射(心率的压力反射调制)的敏感性受损可能会阻止唤醒时发生的血压升高的缓冲，从而导致MSBP过高 [4] 。我们已经发现在健康年轻人中交感神经BRS与觉醒前MSBP的舒张期和平均动脉成分之间的显著关系；MSBP越高，交感BRS越低。这一发现表明，压力反射的能力，以缓冲血压的增加可能有影响的幅度MSBP [5] 。此外，具有较高晨间血压的个体具有更高水平的尿儿茶酚胺排泄。

海外研究指出，不同时间段反馈晨间血压峰值的变化，其中周一高于周末，春冬季晨间血压高于夏秋季，这认为较低温度和较高精神工作强度可能增加交感神经系统的激活。由Modesti等人相关研究 [6] 表明寒冷的天气与老年人早晨血压激增显着相关，这可能部分解释了冬季早晨观察到的心血管事件数量增加的原因。

3.2. RAAS对高血压昼夜节律的影响

肾素–血管紧张素–醛固酮系统(RAAS)也在早晨被激活，并可能导致早晨的高血压反应性，RAAS有明显的昼夜节律变化，参与血压昼夜节律的调节，被认为是影响血压昼夜节律变化的重要因素，并且RAAS抑制剂在血压节律的控制中发挥着重要作用，戈登等。 [7] 调查了六名连续卧位且接受相同喂养的正常受试者。他们澄清说，早上的血浆肾素活性高于下午，血浆肾素活动存在正常的昼夜节律，这是饮食或姿势的昼夜变化无法解释的。此外，卡拉等人 [8] 。检查了10名22~29岁的健康男性和10名19~23岁的健康女性的循环血管紧张素II (AngII)浓度，并表明血浆AngII表现出昼夜变化。

Yagi等 [9] 对RAAS抑制剂治疗高血压进行了研究，结果表明RAAS抑制剂睡前给药比清晨给药能更好的降低夜间血压和清晨血压水平，提示RAAS抑制剂在血压昼夜节律的调控中发挥着重要作用。

3.3. 血管因素

血管相关粥样硬化等病理改变与晨间血压升高之间存在因果关系，血管病变为晨间血压升高的最终血管损伤结果，更是加重晨间血压继续升高的因素，相关数据表明，血管病变与清晨高血压之间互为较强等正性反馈体系 [10] 。相关数据研究表明，清晨高血压与动脉内膜厚度/管腔直径存在较高的联系 [11] 。研究显示 [12] [13] ，脉搏波传导速度与清晨高血压、血压节律变异相关。这表明，随着血管病变的发生，血压晨峰现象更加常见。即使在健康个体中，与一天中的其他时段相比，血流介导的臂动脉扩张在清晨也减少了 [14] ，健康正常个体早晨内皮功能的衰减程度与高危患者肱动脉反应性减弱非常相似。

3.4. 神经内分泌因素

据相关研究结果示导致Schlager高血压小鼠血压夸张昼夜节律变化的基因，该模型表现出与人类原发性高血压相似的晨间血压激增，确定了212个下丘脑基因，这些基因包括在与血压调节有关的激素表达中具有已知作用的基因，如加压素、催产素和促甲状腺激素释放激素 [15] 。而血管活性激素(包括嗜铬细胞瘤和库欣综合征)分泌节律紊乱也与血压昼夜节律紊乱有关。

3.5. 年龄因素对高血压昼夜节律的影响

年龄是晨峰血压发生的重要影响因素之一。早晨血压升高的幅度随着年龄的增长而增加。Lee等人表明 [16] ，在未服用任何降压药物的高血压患者中，晨间血压升高与年龄独立相关。据相关数据结果显示60岁以后收缩压幅度升高，舒张压下降或趋于平缓，导致脉压增加。随着年龄升高，高血压患者动脉弹性越差，其动脉硬化程度越明显，血管收缩的调节功能下降，因此患者在清晨醒来后，交感神经调节活跃，血压水平上升。目前随年龄增长高血压患病率和血压晨峰逐渐增加，导致清晨心血管事件发生率也在升高。控制早晨血压升高对预防清晨发生心血管事件非常重要。因此，除了严格的血压控制外，考虑针对一天中的这个时间进行适当的降压药物治疗似乎是合理的。而睡前α肾上腺素能阻滞可能是减少不受控制的“早晨高血压”患者早晨血压升高的有效手段。此外，肾素–血管紧张素阻滞剂可将药效学作用维持到清晨，可能对早晨血压过度升高的个体有帮助 [17] 。这两类药物将有利于在一天中的这段时间内调节血压的两种主要机制。未来的研究应适当关注针对清晨血压和心率的治疗效果，以评估减少早晨激增是否会降低心血管疾病发病率和死亡率。

4. 引起血压晨峰升高的原因

4.1. 血压控制欠佳

高血压患者中已经开始降压治疗并且存在服药不规律、未达到药效剂量、未选择合适降压方案等多种因素合并使得高血压患者长期血压控制较差从而出现血压波动较大，也是导致晨间血压升高的重要原因。

4.2. 血压节律改变

相关数据表明 [18] [19] 24小时血压节律、日夜血压变异性和日夜血压下降率与清晨血压升高之间有显著联系。全天收缩压的波动水平和晨间血压高峰相关脉搏水平对晨间血压升高而呈现晨峰血压值也有一定影响。这表明降低全天血压波动，控制血压节律相对稳定能够有效控制清晨高血压。

4.3. 糖尿病

据数据表明 [20] ，在患有糖尿病人群相比与无糖尿病人群清晨高血压发生率更高。提示糖尿病是晨间血压升高以及清晨高血压、高血压发生的重要危险因素，而血糖控制不达标、饮食结构紊乱、出现胰岛素抵抗、糖尿病周围血管病变等相关并发症的发生是糖尿病患者晨间血压升高的主要因素。

4.4. 钠盐

钠盐摄入超标是清晨高血压发生的重要因素，可能涉及可能与较高钠摄入量相关的一氧化氮氧化酶活性降低引起的血管内皮功能受损。事实上，据报道，高盐摄入会损害内皮功能，影响血管压力感受器、肾素血管紧张素醛固酮系统的水平 [21] 并且与健康患者的清晨和傍晚相比，清晨的内皮功能会降低。

4.5. 肥胖

体重基数较高的人群中高血压发生率较高，目前认为其与血液中较高的胆固醇水平相关，可能与较高胆固醇水平影响血管管壁环境，同时较高胆固醇水平也会增加晨间血压峰值 [22] 。

4.6. 尿酸及NO

分析相关数据显示 [23] ，尿酸水平升高在很大程度上与清晨血压升高存在显著联系。由于尿酸NO清除处理相关，而通常早晨，血清中NO含量较低，NO的降压水平相对较弱，尿酸含量上升，从而出现晨峰值升高。

4.7. 睡眠呼吸暂停综合征

睡眠呼吸暂停综合征是睡眠呼吸障碍中最为常见的类型，其与清晨高血压之间存在较强相关性 [24] 反复睡眠质量下降、结构紊乱、出现深睡眠及快速动眼睡眠时间减少，造成交感神经系统过度兴奋，出现血压升高及晨峰升高。

4.8. 个人行为因素

患者个人行为特征 [25] ，如更频繁的吸烟和过量饮酒、睡眠质量、饮食习惯、工作性质、心理压力等均与血压晨峰的升高有关。

4.9. 种族差异

据相关研究显示 [26] ，通过亚洲高血压患者与欧洲高血压患者24小时动态学血压及相关数据分析得出，亚洲人群晨间血压较欧洲人群晨峰值相比较高；其中通过分析相关数据考虑与基因、身体素质、体质、体脂、饮食习惯、运动锻炼、生活方式、老龄化等相关指标外还考虑与压力、睡眠质量等因素相关。

5. 晨间血压升高未来展望

相关研究已证实，血压晨峰与心脑血管事件、靶器官损害密切相关。清晨高血压和血压晨峰值的升高与心、脑、肾等靶器官损害密切相关，是清晨心脑血管事件的危险因素。

目前，尚存在一些问题有待进一步研究解决，包括：1) 血压晨峰的判定方式及晨峰阈值无统一的标准；2) 晨峰血压控制目标暂无相关标准。

晨间血压升高已经显示出具有预后价值，因为具有加重的晨峰的个体更可能经历有害的心血管和脑血管事件 [27] 。晨峰值升高与心室肥大相关、颈内动脉内膜–中膜厚度、加重动脉粥样硬化斑块和血栓形成相关。

虽然早晨血压激增可能被视为高血压患者的生理现象，但它是动脉粥样硬化和靶器官损伤发展的独立危险因素，也是心血管事件的潜在触发因素。因此，除了严格的血压控制外，考虑针对一天中的这个时间进行适当的降压药物治疗似乎是合理的。睡前α肾上腺素能阻滞可能是减少不受控制的“早晨高血压”患者早晨血压升高的有效手段。此外，肾素–血管紧张素阻滞剂可将药效学作用维持到清晨，可能对早晨血压过度升高的个体有帮助。这两类药物将有利于在一天中的这段时间内调节血压的两种主要机制。未来的研究应适当关注针对清晨血压和心率的治疗效果，以评估减少早晨激增是否会降低心血管疾病发病率和死亡率。

NOTES

^*通讯作者。