1. 引言
不孕症是1种低生育力状态，严重危害育龄期女性的生殖健康，指1对配偶未采取避孕措施，有规律性生活至少12个月未能获得临床妊娠 [1] ，卵巢储备功能减退及子宫内膜息肉是其中的原因之二。卵巢储备功能减退(diminished ovarian reserve, DOR)是由于卵母细胞的数量减少和(或)质量下降，导致卵巢功能不足，引起生育能力下降，同时伴有抗苗勒管激素(AMH)水平降低、窦卵泡数(AFC)减少、基础FSH水平升高 [2] 。DOR的患者常表现为生育力降低，包括不孕或受孕困难、早期流产或复发性流产、辅助生殖中卵巢对促排卵药物反应不良或反复胚胎种植失败等 [3] 。大部分患者可能有规律的月经，但也可表现为各种月经紊乱，包括月经周期、规律性、经期持续时问以及经量的改变等 [3] 。子宫内膜息肉(endometrial polyps, EPs)是一种局部子宫内膜腺体和间质过度生长，被覆上皮并突出于周围子宫内膜的良性增生性病变。 [4] 子宫内膜息肉可导致不孕、复发性流产及反复种植失败 [5] [6] 。
2. 病例资料
2.1. 第一阶段：调经
2021年1月7日初诊。主诉：月经延后2年余，未避孕未孕1年。
现病史：患者平素月经规律，周期3~5/30天，量中，色红，无痛经，2018年开始月经延后，周期1~3月不等，量少，色红，无血块，不痛经，平素手脚冰凉，膝冷，纳可，食后腹胀，眠可，二便调。舌淡红苔薄白，脉沉细。27岁结婚，2020年1月起未避孕，性生活正常，至今末孕。丈夫体健。辅助检查：2020年12月外院查AMH：0.78。1月7日本院查：HCG：阴性，P：0.05 ng/ml，FSH：6.3 mIU/mL，LH：4.8 mIU/mL，P < 0.10 ng/mL，B超提示：子宫内膜厚度：0.5 cm，左侧卵巢囊肿(2.2*2.0 cm)。
诊断：中医诊断：① 不孕病；② 月经后期(肾虚肝郁脾虚)。西医诊断：① 卵巢储备功能下降；② 不孕治法：补肾养精，疏肝健脾。
处方：生地黄20 g山药10 g酒萸肉10 g盐菟丝子20 g枸杞子15 g当归10 g生白术10 g白芍12 g柴胡6 g黄芩6 g黄芪30 g茯苓10 g制巴戟天10 g酒苁蓉10甘草6 g。连服7剂。
2021年2月18复诊：患者2月12号月经来潮，6天干净，量少，色质正常，经期腰酸不适，手脚冰凉好转，舌淡红苔薄白，脉沉，现患者月经干净，处于卵泡期，按卵泡期治疗，处方：熟地15 g山药10 g山茱萸10 g菟丝子20 g枸杞子15 g当归10 g桃仁10 g赤芍10 g鸡血藤15 g益母草15 g炙甘草6 g女贞子15 g丹参12 g茯苓10 g党参10 g淫羊藿10 g柴胡3 g法夏6 g桑寄生12 g黄芩10 g黄芪15 g巴戟天10 g。
2021年2月25日复诊：末次月经：2022年2月12，6天净，量少，舌淡红苔薄白，脉沉，患者现处于月经中期排卵期。处方：熟地15 g山药10 g山茱萸10 g菟丝子20 g枸杞子15 g当归10 g桃仁10 g赤芍10 g鸡血藤15 g益母草15 g炙甘草6 g女贞子5 g丹参12 g茯苓10 g党参10 g淫羊藿10 g柴胡3 g法夏6 g桑寄生12 g黄芩10 g黄芪15 g巴戟天10 g肉苁蓉10 g。7剂水煎服。患者按时复诊调经2月，月经按时来潮。
2.2. 第二阶段：备孕监测排卵
2021年12月18日复诊：患者诉服中药调经后3月~11月月经规律来潮，结婚两年，未避孕至今仍旧未孕。拟行监测排卵，末次月经：2021年11月10日，妇检：外阴已婚式，阴道畅，宫颈光滑，宫体：前位，大小质地正常，附件：正常。舌淡红，苔薄白，脉沉细，现患者月经推后，今日查HCG：阴性。患者肾阴不足，阳亦偏虚，脾虚，按经后期论治，拟补肾健脾调经助孕，处方：生地黄20 g山药10 g酒萸肉10 g盐菟丝子20 g枸杞子15 g炙淫羊藿10 g桑椹10 g醋鳖甲10 g黄芪30 g牡丹皮10 g茯苓10 g制巴戟天10 g酒苁蓉10 g丹参12 g酒黄精10 g党参10 g炒麦芽15 g生甘草6 g。7剂水煎服。
2022年1月1日复诊：月经第13天卵泡监测ROF：1.7 × 1.6 cm，1.7 × 1.2 cm LOF：可见多个较大卵泡：2.0 × 1.6 cm，1.7 × 1.3 cm，1.1 × 1.1 cm。处理：①中药方剂调经助孕②针灸治疗：辨证选穴：足三里、大赫、关元、气海、中极、子宫、三阴交、太冲、百会加减，促进卵子排出，改善卵巢功能。2022年1月3日复诊：患者2022年12月19号月经来潮，月经第15天卵泡监测：EN：0.8 CM，ROF：1.7 × 1.5 cm，1.6 × 1.1 cm，LOF：2.3 × 1.9 cm，1.8 × 1.5 cm，1.4 × 1.1 cm。2022年1月5日月经第17天监测排卵：EN：0.8 cm，ROF：2.2 × 1.9 cm，LOF：2.1 × 1.9 cm，子宫内膜回声不均。予患者中药口服，按经前方加乌梅敛阴，促进肾阴阳转化，加鸡血藤，路路通促进卵子排出。
2022年3月16日复诊：末次月经：2022-3-14，量较前稍增多，色红，无血块，腰酸缓解，近期偶有腹胀，大便可，轻微口干，无口苦，舌淡红，苔薄白，脉沉按经期论治：前方去乌梅，加仙茅温补肾阳，加阿胶，增强补血养血之功，月经干净后继续针灸治疗。
2022年3月26日：月经第12天监测排卵：EN：0.9 cm，LOF：2.1 × 1.9 cm，ROF：2.2 × 1.9 cm，子宫内膜回声不均。
处方：生地黄20 g山药10 g酒萸肉10 g盐菟丝子20 g枸杞子15 g当归10 g生白术10 g白芍12 g醋龟甲12 g桑椹10 g醋鳖甲12 g黄芪30 g阿胶3 g茯苓10 g制巴戟天10 g酒苁蓉10 g丹参12 g酒黄精10 g党参10 g麦冬15 g石斛10 g，连服7剂，同时进行针灸促排卵，选穴如下：上髎、次髎 、关元、气海、中极、子宫、三阴交、太冲、百会加减。
2022年4月14日复诊：末次月经：4月10日，今日月经第5天，月经接近干净，今日查三维B超提示：EN：0.3 cm宫腔积液，宫腔异常回声(考虑子宫内膜息肉？血凝块？建议复查)，宫颈纳氏囊肿，陶氏腔积液。今日复查AMH：1.78 ng/ml，FSH：6.2 mIU/mL，根据辅助检查和监测排卵情况分析，患者卵巢功能好转，患者中药针灸后治疗后可见，卵泡改善，子宫内膜较前增厚，月经中期蛋清样白带增多，男方精液常规正常，予患者中西医结合促排治疗两个周期患者仍旧未孕，建议患者进一步检查，行HSG，宫腔镜检查，患者暂拒绝，要求继续补肾调经。继续予患者中药针灸调经助孕，中药按经后期(卵泡期)论治，拟滋阴养血补肾，处方：生地黄20 g山药10 g酒萸肉10 g盐菟丝子20 g盐菟丝子20 g枸杞子15 g当归10 g生白术10 g白芍12 g桑椹10 g醋鳖甲10 g黄芪30 g阿胶3 g茯苓10 g制巴戟天10 g酒苁蓉10 g丹参12 g酒黄精10 g党参10 g甘草6 g石斛10 g南沙参10 g，7剂。
患者5月~6月暂停针灸治疗，2022-6-3复诊：LMP：5月23，3天干净，大便2~3天一行，易腹胀，舌红苔薄，脉弦。卵泡监测D16天：EN：1.2 cm，ROF：未见大于1.0 cm，LOF：1.8 × 1.5 cm，左侧卵巢囊肿(2.9 × 0.8) cm。处理予中药滋阴健脾行气：生地黄20 g酒萸肉10 g盐菟丝子20 g当归10 g赤芍12 g桑椹10 g木香12 g黄芪30 g枳实10 g槟榔10 g炒莱菔子10 g，连服7剂。
2022.6.5卵泡监测：EN：1.2CM子宫内膜回声不均，左侧卵巢囊性结构(3.1 × 2.7 cm)，右侧附件区囊肿。此阶段患者未行针灸治疗，患者未见优势卵泡排出。
患者经过多测监测排卵促排均未成功受孕，患者多次B超均提示子宫内膜回声不均，2022-7-22输卵管造影提示：双侧输卵管通畅，建议患者行宫腔镜检查。
2.3. 第三阶段：宫腔镜检查，子宫内膜病息肉切除
2022年9月30日于我院行“宫腔镜检查术＋子宫内膜病损切除术”，术中情况：宫腔镜下见宫颈管通畅，宫腔形态失常，子宫后壁下段见数条山脊状突起，子宫右侧壁见一片状增生祥组织，质脆，右侧宫角见一大小约0.6 cm圆形息肉样骜生物堵塞于输卵管开口，子宫内膜薄，色红充血，左侧宫角及输卵管开口可见。术后病检提示：子宫内膜息肉，子宫内膜炎。术后予党参15 g白术15 g黄芪20 g山药15 g益母草15 g熟地黄15 g陈皮12 g白芍12 g荆芥炭10 g桑叶10 g蒲黄炭10 g桃仁10 g续断15 g当归15 g炮姜6 g，5剂内服。采用补中益气汤加桃红四物汤化裁。患者术后恢复良好。
2.4. 第四阶段：宫腔镜下子宫内膜病损切除术后成功怀孕
2023年1月15复诊患者9月30号行宫腔镜检查，术后月经情况：11月29术后首次月经来潮，经色质量正常，LMP：12月30号，月经量正常，腰酸口干缓解，纳可，二便调，夜寐安。舌淡红苔薄白脉沉。今日月经第16天测排卵：EN：0.9 cm，右侧已排卵，选用左归丸加桂枝加龙骨牡蛎汤加减，处方如下：生地20 g菟丝子20 g黄芪20 g酒萸肉10 g枸杞子15 g黄柏10 g当归10 g赤芍10 g桂枝6 g醋鳖甲10 g煅龙骨30 g煅牡蛎30 g，14剂口服。
2023年2月1复诊；末次月经：12月30号纳谷不香，下腹坠胀，二便调。脉弦细，今日检查：孕酮(P)：26.5 ng/mL，雌二醇(E2)：308 pg/mL，β-HCG：1528 mIU/mL。
诊断：早孕，予患者健脾补肾养血安胎选用寿胎丸加味生地20 g菟丝子20 g黄芪20 g墨旱莲20 g党参20 g炙甘草6 g黄芩10 g阿胶6 g艾叶10 g桑寄生15 g续断10 g，14剂。
2023年2月19孕三项P：>40 ng/mL，E2：359 pg/mL，β-HCG：73590.9 mIU/mL，B超：宫内早孕。我院继续保胎至12W，省妇幼建档立卡。
3. 讨论
患者属不孕症的范畴，不孕症的原因较多，受多种因素影响，治疗过程中需要抽丝剥茧，一步步发现不孕的原因，结合患者身体状况，为患者确立调治方案，患者因停经就诊，平素月经推后，怕冷，属肾阳虚，腰酸、口干等属肾阴阳两虚，食后腹胀提示患者兼有脾虚，予患者补肾滋阴助阳健脾调经，方中生地黄、酒萸肉、枸杞子、醋鳖甲、桑椹滋阴养血填精，盐菟丝子、炙淫羊藿、酒苁蓉、巴戟天补肾助阳，黄芪、茯苓、党参、炒麦芽、生甘草健脾补气，当归、白芍、丹参养血活血，血中养精。
《女科要旨·种子》曰“种子之法，即在于调经之中” [7] 。根据阴阳之消长变化可将月经分为四期，补肾健脾养血为调经助孕之基本法 [8] ，分期治疗，具体治法如下：① 卵泡期——滋阴养血：多以四物汤为基础养血和血，辅以山萸肉、黄精、桑椹，增强滋阴养血之功，少佐菟丝子平补肾阳药；② 排卵期——滋阴养阳；卵泡期组方中加淫羊藿、皂角刺、路路通、柴胡等补阳疏肝，川牛膝活血，使阴长极，阳得动，促进卵泡顺利排出；③ 黄体期——温肾补阳：去卵泡期组方中桑椹、山萸肉、麦冬补肾阴之品，加杜仲、桑寄生，续断，黄芪，巴戟天等补肾温阳。④ 经行期——温经通脉，以桃红四物汤养血活血为基础，加桂枝，细辛，吴茱萸辛温通脉。卵泡期通过补肾滋阴提高患者肾癸阴水平，促进卵泡发育，为排卵奠定基础，阴阳相互转化，排卵期加入助阳药促进卵子顺利排出，张景岳“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”，因此滋肾育阴药与补肾壮阳药同用，根据临床症状及患者月经周期适当调整两者比例，使患者肾精充盛。患者月经推后，结合辅助检查子宫内膜厚度0.5 cm，P：0.05 ng/ml，AMH：0.78 ng/ml，提示患者卵巢储备功能下降，卵泡发育不良，排卵推迟，故见月经推后，予患者中药调周治疗后，患者月经按时来潮，备孕期予患者针药结合治疗，监测排卵提示卵泡发育良好，排卵顺利，指导同房2个周期，复查AMH：1.78 ng/ml，AMH正常水平，患者卵巢储备功能改善，患者停止针灸一月，再次测排卵提示患者无优势卵泡，在这个病人身上，我们可以明确直观的看到针灸对患者卵子发育的影响。患者有优势卵泡，可顺利排出，种子正常，但仍旧未孕，进一步排查桥梁问题，输卵管造影检查提示：双侧输卵管通畅，B超多次提示：宫腔异常回声，因而考虑土壤问题，通过三维超声明确宫腔子宫内膜息肉，子宫内膜息肉导致宫腔内占位 [9] ，阻碍精子运输、影响胚胎与子宫内膜接触；局部雌激素合成增加，雌、孕激素受体表达异常，使子宫内膜过度增生，干扰内膜蜕膜化，胚胎难以着床，从而导致患者不孕，因此建议患者行宫腔镜检查切除子宫内膜病损，肥沃土壤，术后两月患者月经恢复，患者监测排卵一月即成功妊娠，孕后予患者寿胎丸合胶艾汤加减，菟丝子，续断，盐杜仲补肾益精为君，阿胶当归白芍熟地养血和血为臣，党参黄芪炒健脾益气为臣药，丹皮黄芩白芍敛阴养血清热，甘草补脾益气调和诸药为使，共奏补肾固冲，养血活血之效。
4. 结语
在中医学上，女性不孕症又称为“全不产”、“断续”，中医在对不孕症的临床治疗中有许多卓越成效，不孕原因众多，个体差异极大，手术可解决宫腔占位、子宫粘连、子宫内膜变性等问题，中药、针灸可明确改善患者卵巢功能 [10] ，改善排卵 [11] ，提高妊娠率。