1. 引言
2008年全国老龄办等相关部门发布《关于全面推进居家养老服务工作的意见》中提及居家养老服务是政府和社会借助社区的力量，对有需要的老年人提供生活照料、医疗康养以及精神慰藉等服务的养老模式，是传统居家养老模式的创新与发展 [1] 。2011年《社会养老服务体系建设规划(2011~2015)》 [2] 和2017年《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规则》 [3] 都指出要建立健全以居家养老为基础、以社区养老为依托、以机构养老为补充的医养结合的养老服务体系。2019年党的十九届四中全会对健全养老服务体系也做了进一步要求，指出要“推进居家社区机构协同发展，促进医养社养相结合” [4] 2021年《“十四五”国家老龄事业发展和养老服务体系规划》指出要“完善社区养老服务设施配套，充分调动社会力量参与积极性，加大国有经济对普惠养老的支持” [5] 。由此可见，推动社区居家养老发展已经成为应对老龄化现状，解决城乡养老问题的重要举措。
2. 社区居家养老服务供给的现状
2.1. 多元化的养老服务需求
老龄化程度不断加深的客观现实使得老年群体养老服务逐渐多元化，主要可从划分为生活照料方面的需求、医疗服务方面的需求以及社会交往方面的需求 [6] 。
2.1.1. 生活照料
对于多元化养老需求来说，其起点就是生活照料。遵循自然界的客观规律，随着年龄的相对增长，老年人的综合身体素质会出现明显下降，多数老年人会长期伴随慢性疾病、基础疾病，也会出现突发急性疾病的情况，在这种情况下，老年人的居家生活缺乏自理能力，受到计划生育的影响，现阶段的老年人子女数量较少，且都忙于自身工作，对于老年人的照顾时间是相对有限的，关于多数老年人的日常起居生活，就离不开社区养老服务专业团队的有效工作。
2.1.2. 医疗服务
随着年龄的增长，老年人的行动能力严重下滑，对于有就医需要的老年人来说，独自去医院就医的出行难度是很大的，大多数老年人自身患有长期的基础疾病，在此情况下基础疾病难以得到及时精准的治疗，就会使得病情恶化，影响老年人自身健康。社区医疗卫生机构(医疗卫生室、医疗卫生站)提供的医疗服务可以有效解决老年人及时就诊、及时复诊难的问题，可以有效缓解老年人因患有疾病而产生的心理压力，使得老年人保持积极的健康心态，推动养老工作更好的进行下去。
2.1.3. 社会交往
对于人来说，其基本属性就是社会性，人无法从社会中剥离出去，对于老年人来说，可以保障其日常生活稳定的前提下，老年群体才会考虑更高精神层次的服务需求。建立建设社区居家养老服务读物，在满足老年人基本的日常需求如生活照料、家庭服务、医疗保健外，在社区客观条件成立的前提下，根据老年人自身不同的兴趣爱好，为老年人的更高活动需求搭建平台，优化提高基础居家养老服务的情况下，有效开展丰富多彩的社区交流和互动的相关活动，拓展老年人生活交往的朋友圈，拉进老年人与社会之间的距离，增加和社会之间互动的频率，实现老年人身心全面健康的发展。
2.2. 养老机构供需严重失衡
和社区居家养老相比，机构养老是一种把老年人集中起来提供养老服务的养老模式，这种养老方式在集中性和专业性上具有明显的优势，但是现阶段我国已经进入人口老龄化深度阶段，老龄化人口基数庞大，老年人人口增长速度过快，对于养老机构来说，储备的床位供给对象特殊化，一般适用于特殊的供养对象、高龄独居老人以及失能失智老人等特殊情况。在这种情况下，机构养老没有办法满足于我国现状。结合我国超级老龄化的现状，近年来，政府大力增加投资力度，建设能够覆盖城乡的养老机构，与此同时，引入大量的民间资本，使得机构床位快速增加，到2019年底，提供住宿的养老服务床位775.0万张，每千名老年人拥有养老床位30.5张，而同期全国60周岁以上老年人25,388万人，其中65周岁及以上老年人17,603万人，占总人口的12.6% [7] 。按照9064和9073的要求 [3] ，在不考虑分布均衡性的前提下，现阶段机构所供给的床位和老年人入住需求的比例基本相当，但是实际上养老床位的供需出现严重失衡的情况，具体表现为对于护理的床位来说，出现一床难求的情况。而对于普通床位来说，则出现大量闲置的情况。实际情况表现为：城市养老机构床位利用率低，农村养老机构床位利用率下降。一定程度上反映了养老床位没能满足实际的养老需求。而接受大量民间资本投入的高档养老床位，大多数老年人的经济情况无法承受 [8] 。
2.3. 传统型家庭养老功能弱化
改革开放之后，我国的经济发展迅速，经济基础的保障，大大推动了我国城镇化的进程，跨省市跨地域职业性流动的现象十分明显，尤其是针对我国欠发达地区，多数家庭中的子女为谋生选择外出到如北上广深等发达地区打工，子女离开家乡后在照顾家中老人的方面就显得力不从心，无论是城镇还是乡村，空巢老人的数量大大增加，这就使得家庭对于老年人的养老照料逐渐弱化，家庭养老无法顾及的情况下，就会严重影响老年人生理和心理的健康。此外，我国结合国情不断推出的计划生育政策，在一定程度上使得我国的家庭成员机构不断发生变化，出生率的不断下降使得新生代家庭成员日渐减少，使得能为家中老年人实现家庭赡养的人数不足，家庭成员的结构逐渐趋向为“4-2-1”模式，这就会使得家庭代际的依赖性下降，不可避免的造成家庭养老资源的短缺 [9] 。2021年全国“两会”期间，中国青年报社社会调查中心进行的《2021年全国两会青年期待》调查结果显示，针对养老问题来说，受访者表示现阶段面临的最大问题是因职业需要等多方面原因没有时间和精力照顾老人，使得传统家庭养老功能日趋削弱。由此可见，现阶段传统的家庭养老已经无法适用于现阶段大多数家庭的真实情况，选择社区居家养老服务是破局的一个方向，激活社区居家养老服务的供给方式，创新开发更适用的养老服务体系模式，实现社会养老的有效供给。新时代城乡养老服务事业发展的显著性要求就是解决家庭养老服务功能弱化的局面。
2.4. 社区居家养老前景广阔
对于社区养老来说，我国在推进城镇化的进程中，积极借鉴西方发达国家社区管理的先进经验，实现社区管理网格化，从老年人的实际需求出发，开展社区化的养老服务，其中存在许多延伸模式，比如说：日间照料模式(相当于老年人的托育所，子女白天需要上班的情况下将老人托付给照料机构，机构为老年人提供餐食、基础照护、个人护理等服务)、社区养老模式(针对社区内可以自理的老人，提供理发修脚、健康测量、精神慰藉等服务，部分社区养老服务中心还提供老年大学服务，做到老有所乐) [10] ；而对于居家养老来说，其服务方面相对更加分散，适用范围为不完全能够自理即需要部分帮助实现自理的居家老人。这一方式相当于设置“虚拟养老院”，老人通过拨打12349或者居家养老服务中心的电话，表明自己的实际需求，中心按照老年人的不同需求进行派单，安排相关服务人员上门，伴随互联网智慧养老平台的出现，更加便利于居家养老服务 [11] ；社区居家养老具备以上两种模式的特性，在社区中一方面为老人提供托老、娱乐中心、聚集服务等，另一方面则为有需要的老人提供上门服务。当前社区居家养老是较为推崇的一种方式，为满足失能半失能、失智老人需求，有不少养老机构也拓展到社区居家中，为老人建设家庭养老床位，让老人在家中即可享受养老机构般专业的服务。
最近几年，我国各省市政府对于社区居家养老服务设施的资金投入力度不断加大，截止到2019年底，我国社区养老照料机构合计6.4万个；设置社区互助型养老设施10.6万个，累计床位达336.2万张 [12] 。社区居家养老服务覆盖面进一步扩大，部分发达省市养老设施建设还在加快，以浙江省为例，2020年底已经建成1105家社区居家养老中心，覆盖七成以上的街道，2022年底，浙江省基本实现社区居家养老服务中心全覆盖。随着社区养老服务设施日益完善，老年人可以在小区内部，在自己家门口和熟悉的环境中，享受成本低、专业化的服务，能够满足内心真实的情感需求，老年群体开始青睐社区居家养老服务。
3. 社区居家养老服务供给的现实困境
结合我国人口基数大和人口老龄化速度较快的国情，和西方发达国家相比，我国还属于发展中国家，还在实现共同富裕的进程中，但是目前已经出现未富先老的局面，研究养老服务和探索养老模式，在心理、制度以及物质上都体系出准备力度不足，形成社区居家养老服务的现实困境。
3.1. 社区居家养老服务机构服务供需不平衡
一方面表现为提供社区居家养老服务的机构的独立性较低。养老服务机构的核心业务是提供政府购买的基本养老服务，过度依赖政府养老服务的外包项目，缺乏足够的积极性来提升自主拓展能力，开发养老服务市场，关于居家养老服务的自费项目的市场还有很大的开发空间和余地；另一方面主要体现为社区养老服务的需求和供给出现严重不平衡的现象。现阶段承接社区居家养老服务的机构主要提供的是常规化、基础化的养老服务内容，例如家政服务和生活照料等，至于专业化的提高多样化养老个案服务、精准化长期照料、医养结合服务等更深入的方面，有关社会组织缺乏足够的介入力度，组织专业化程度较低，相关组织难以做到及时有效的回应老年人的特殊服务供给，无法满足老年人对于医疗健康保健、个人护理以及使用智能化产品的需求，无法满足老年人实际的心理预期，因此无法满足老年人全方位的养老需求。
3.2. 社区居家养老服务从业人员专业化水平低
开展社区居家养老服务项目是一个长期的、连续性的系统过程，项目员工的经费核算需要做到统筹兼顾，综合考虑到前期老年人的养老服务需求的信息统计、实际提供居家养老服务的总计时长以及后续资料总结等方面的总体劳动付出。但是现阶段在很多居家养老服务项目的实际预算中，在核算劳动经费的过程中，对于非直接服务期间工作人员的劳动付出，没有计算在内。当实际劳动投入和收入薪资不对等的情况下，且行业薪资不具备较大竞争力，不可避免的会使得部分员工缺乏劳动和服务的积极性，有关组织机构会造成优秀员工流失，难以招募优秀员工，服务队伍的不稳定直接关系到居家养老服务的质量，最终形成恶性循环。
此外，对于养老服务业来说，相关从业者直接面对普遍存在的社会认可度低、薪资福利水平低的社会现实，对年轻优秀的专业性人才不具备吸引力，使得行业员工年龄结构单一化，从业人员年龄区间多聚集在在40岁至50岁，他们多数之前都从事其他行业，并未接触过养老服务，少数受过专业养老服务综合技能的训练，不具备康养、护理、保健以及医疗领域的专业化理论知识，只停留在提供基础性生活照料类服务，无力提供技术含量高的有关服务。
3.3. 社区居家养老服务缺少规范的建设标准
无论是对于老城区还是新建城区，社区居家养老服务有关建设都存在一定的难题。城市的老城区社区居家养老服务面临选址困难、场地面积不足、服务覆盖面较窄的问题；至于新建城区，在土地出让合同中，政府已经设置必要条件，即社区居家养老服务用房配置，且在房屋竣工时一同验收，但多数房地产商未将“为老优先”作为第一要义提供服务用房，养老服务设施集中程度低，导致养老服务用房部分闲置，造成养老资源的浪费。而对于已经建成的社会养老服务设施来说，最大的问题是功能单一已经不能满足老年群体的实际需求，局限于提供常规的基本服务项目，如文体娱乐和社会交往等，老年人进行日常活动也只是以自由活动为主体，未能实现养老机构设施的科学化管理，最终表现为养老服务机构变成老年人具有共同爱好的场所，对于老年群体日益增长的个性化和多元化的养老需求难以满足。
3.4. 社区居家养老服务缺乏科学的监管评估手段
目前对于社区居家养老服务的运行状况的评估仍以传统化模式为主，定期实地抽查养老服务人次、养老服务内容以及有关台账记录等，这样就使得大量从事养老服务业的员工耗费大量时间准备评估材料，不可避免的相对占用养老服务的直接时间，一定程度上就会降低养老服务的服务质量。对于传统评估来说，其成本高、耗时长、效率低，不能保障评级结果的精确度，评估过程中缺少必要的监督技术手段，无法做到常态化监管一线服务的过程。与此同时，当养老服务监管评估手段不健全不完善的时候，就会使得服务多元供给主体之间出现责任推脱、有关服务内容交叉最终导致资源浪费的情况，做不到有效保障养老服务需求方的切身利益，薄弱的约束力度也难以激励供给方稳定可靠的持续给老年人提供满意的养老服务，最终就会出现供给需求不平衡的情况。
4. 社区居家养老服务的优化路径
2021年3月全国人大通过的《中华人民共和国国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》也涉及了我国养老事业未来的发展前景和预期目标，对养老事业进行了更加明确化和系统化的部署规划，“十四五”规划指出要促进养老事业和养老产业共同发展，建立健全稳定的养老服务体系，以普惠型养老服务为发展重点，提倡家庭优先承担养老责任，推动居家社区机构协调大力发展普惠型养老服务，支持家庭承担养老功能，推进居家社区机构协调发展，促进医养社养相结合 [5] 。
4.1. 政府发挥主导作用，做到统筹兼顾
养老服务从公共服务的角度出发，划分为基本养老服务和非基本养老服务，政府首先必须发挥其主导作用，保证基本养老服务提供的前提下，统筹兼顾社会各类主体协同参与，规范养老服务行为，政府的不可替代性体现在构建居家养老服务和社区养老服务体系中，这也是政府区别于其他机构和社会组织的最重要特征。
1) 政府要起到中央和地方发展规划的主导作用。国家和地方各级人民政府每五年都会根据实际情况制定未来五年的社会发展的规划和涉及各领域的专项规划，解决人口老龄化问题目前已经成为国家未来发展战略中的一环，中央和地方各级人民政府对于养老方面的专项规划要加强重视程度和推进力度，尤其是目前更适用于老年群体的社区居家养老服务规划，切实满足老年人的实际需求。
2) 健全推动社区居家养老供给的政策体系。从老年群体的实际需求出发，强调政府的社会保障责任。基本公共服务范畴要将建设运行居家养老服务中心、政府购买养老服务、培育发展专业社会组织以及特定群体(如高龄、独居、贫困)帮扶政策等方面纳入范围之内，要科学系统制定关于财政、土地、人力资源的支持政策。要做到资金投入和经济社会发展相适应，推动和加强社区居家养老服务设施建设，保障设施覆盖率，从根本上满足老年群体就近养老需求。
3) 养老服务设施布局践行具体问题具体分析。对于养老服务的基础设施建设的规划要科学合理，比如日间照料机构、助餐助浴服务点等，实现机构布局精准化和仔细化，规划建设的前提是考虑到各区域老年群体的实际养老需求，对于建成实际较久的小区的老年人活动场所的改造升级和协调设置以及新建小区关于养老用房的配套规划建设，做到面积适中、功能多元化，以满足老年群体的需求为出发点和落脚点。
4) 促进多元主体协同参与养老服务发展。政府在发挥其主导作用的情况下，应该鼓励社会各方力量积极参与，引导更多的养老服务组织和机构以及企业积极投身于社区居家养老服务的发展过程，协同各方力量找寻养老事业的优秀人才，提高先进养老资源的利用率，确保社区居家养老服务的专业化程度，从专业的角度保证养老服务供给内容的精准，实现养老服务的数量适中，实现养老服务机构的优化与升级；其次，政府要倡导互助养老模式，整合社区养老资源，加强社区居家养老服务人才的建设，培训社区居家养老服务职业技能，例如发达地区推行的“时间银行”服务，将低龄老人带入养老队伍，有效缓解社会居家养老服务人手不足的情况；然后是进行老年人家庭成员和志愿者的有关培训。通过培训的方式对老年人的亲属和服务志愿者普及老人生活照料、医疗保健、精神慰藉、法律援助、临终关怀等有关方面的知识，提高养老服务从业能力；最后，健全家庭养老体系。为了避免一系列的社会问题，不应该打破父母养育子女、子女赡养父母的社会秩序 [13] 。要注重家庭养老概念，发挥家庭养老的基础作用，营造尊老爱老的社会环境，倡导从家庭出发的非正式照顾，促进家庭成员、朋友或领域的家庭养老参与，有效缓解社区居家养老服务的供给压力。
4.2. 推动专业化组织建设，提高专业人员能力和素质
社区居家养老服务与专业化的社会组织紧密相连，对于西方国家来说，现行的分级照料体系依靠专业化社工建立，社会工作者凭借其专业性的知识与技术，有机的将正规养老服务和非正规养老服务融合起来，对于发展社区居家养老服务来说具有建设性的意义 [14] 。
1) 从社会化运作出发，推动养老服务市场化建设。对于政府来说，应该明确其自身职责，何时作为和避免不作为，秉持推陈出新、优胜劣汰，这样才能够让社会组织更具有专业化和市场化，能够丰富和发展居家养老服务项目，维护和发展社区养老服务的基础设施运行，对于相关部门单位也要求需建立和完善行业的评估标准和监管手段，使得和养老相关的社会组织可以按照规范进行工作，从而提高社区居家养老的服务质量。
2) 从专业化服务着眼，要使社会组织具有自我革新和自我发展的能力，鼓励和推动社区居家养老服务的社会组织对其提供的服务项目拓展和升级，提倡服务项目高层次高水平化，从简单的基本服务到文化教育、安全援助、医疗保健、精神慰藉等。除此之外，对于高端自费市场来说，要实现自我造血。社区居家养老服务组织要践行市场化的模式，凭借其专业化的优势来发展社区养老服务的自费市场，从不同社区的养老需求的实际出发，具体问题具体分析，利用市场机制来实现养老服务的供给侧结构性改革。
3) 从品牌化战略着手，推动养老服务社会组织有序健康发展。要促使全国各地品牌化、连锁化以及专业化的养老服务行业的企业或组织加入到本土企业或组织的养老服务的竞争中，只有这样才能使得组织提供更加优质、更加个性化和专业化的养老服务，变相地推动本土养老服务企业或组织的发展。此外政府还需建立健全养老从业者的培训平台，提高养老从业者的从业待遇等，推动地方养老事业的有序发展，支持和鼓励地方中小型企业和社会组织通过承接政府购买服务、兼并重组、连锁经营等方式发展，实现地方社区居家养老服务品牌化和专业化。
4.3. 实现资源合理整合，优化养老服务供给链
伴随社区居家养老服务内涵的丰富和基础设施建设，提供给老年人的服务种类不断丰富，在这个过程中社区居家养老逐渐蕴含了多种行政元素和整合了许多社会资源。
1) 政府做好链接资源整合。政府为了更好地整合社区居家养老服务资源，可以通过打造养老顾问、绘制区域性养老地图等方式，指引老年人增加养老服务需求，不同服务需求阶段的老年人做到足不出户就可以实现养老服务方式和资源的指导与链接，逐渐打造出环境友好型和设施友好型的典型社区，做到社区与老人的双向友好，构建社区居家养老的健康生态平衡。
2) 建立健全多元化的服务体系。目前社区居家养老服务主要涵盖助餐助浴、适老化改造、夜间照护、上门援助等服务，这些服务的主体多为社区工作人员、社区志愿者以及养老服务组织。老年人实际需求并非单一化，例如可能有老年人同时需求多项服务内容，所以社区居家养老服务未来的发展方向必须着重考虑老年人的服务需求，并按照老年人的需求提供服务。对于居住在社区的老年人，居委会要收集完整的个人信息，建立专属档案，建立健全评估机制，罗列养老服务清单，整合社区资源，以动态化的角度考虑老年人的服务需求，建立优良的老年群体照护体系，为老年人提供能够满足实际需求的精准高质量服务。
3) 探索发展“物业 + 养老”模式。物业由于自身优势能够良好的提供社区居家养老服务。首先要使得社区、物业和日间照料中心整合在一起，明确每个部分的实施内容和相应的责任主体；其次是要建设一支社区居家养老服务的队伍，物业可以考虑直接招用养老专业人才为老年人提供服务，也可以选择签约专业性的养老服务机构实现合作采购；最后，进行社区适老化改造，公共场所增设无障碍设施设备，保障社区老年人的出行安全，物业也可以为老年人提供助餐助浴、照料等服务 [15] 。
4.4. 建立养老数据平台，提高服务供给精准度
“互联网+”养老模式已经成为增强养老服务系统功能的重要方式 [16] 。
1) 建设养老服务的大数据平台。虽然现有的涉及养老服务的平台有很多，涉及居家、社区、机构等业务平台，但是其整体性较低，养老服务的相关数据的利用率低，政府要坚持“智能化服务、大数据应用、全流程监管”的原则，建立健全覆盖养老服务全过程的平台，实现养老资源配置最优化，为老年人或其家属提供方便快捷的供需对接、质量评价、远程监测、数据分析等服务。平台应包括数据分析、数据集成和数据发布等内容 [17] 。
2) 确保养老信息资源的畅通性。实现社区居家养老服务的资源共享，对于养老服务对象、养老服务组织、养老服务机构等涉及养老服务的信息进行系统化和统一化的整合，提高信息数据之间的交互程度，避免信息不对称的情况，解决养老事业各流程之间的信息壁垒难题，实现全龄化养老服务。
3) 加强养老服务行为的监管力度。不再使用传统的监管模式，而是充分利用互联网和人工智能等信息技术对社区居家养老服务的资金、补贴以及结算等环节进行动态监管，精准查询养老服务过程中伴随的相关数据，确保长期可追根溯源，实现社区居家养老服务的全流程监管 [18] 。
4) 提高养老服务的效能。借助云计算和大数据信息等手段，将信息技术带入到养老服务工作当中，保障养老服务资源合理利用，实现资源效益最大化，提高社区居家养老服务效能。运用智能化产品深入到老年群体的日常生活，才能更好地掌握老年人的服务需求，避免出现“老龄化数字鸿沟”。智慧化解决养老供需不平衡的矛盾，构建养老服务发展新方向，促进社区养老服务市场稳定前行 [19] 。
4.5. 着眼于老年群体实际需求，促进医养结合服务
老龄化程度的加深也加大了老年群体对于医疗康养服务的需求，这就意味着社区居家养老医养结合服务的发展力度应不断加强，应从多角度出发推进社区居家养老医养融合服务的发展 [20] 。
1) 建立健全有关制度和体系。政府应发挥主体作用，构建促进医养结合的总体规划，颁布相应的实施方案和配套政策，建立健全统一的养老和医疗服务标准，明确规定养老机构的建设变成，促进医养结合事业的发展；推行医养结合服务的有关政策，明确上门服务的清单、流程和有关标准。试点和推广“互联网+”医疗护理服务，提供上门服务给那些有实际需求的老人；拓宽医疗保险支付范围，纳入社区居家医养融合服务，提高老年群体的报销比例和项目；推动长护险制度的发展，降低老年群体的经济压力；界定清楚养老服务和医疗护理的区别，防止医疗资源的浪费和医保基金的错用，最终推动医养结合的健康发展。
2) 建立相关部门协作机制。实现社区医疗资源共享，鼓励社区设置护理中心，通过社区卫生机构开展医养融合，整合社区附近的医疗机构等资源，改建扩建为社区居家养老医养融合的服务机构，对于政府来说，给予人力、资金、设施设备等方面的支持；开展护理人员队伍建设，相关部门要统一标准，选拔和培训人才，减少从业人员的成本。
3) 提高老年群体的福利保障。加快推进长护险制度的发展，建立科学的筹资模式，制定适当的补贴标准和服务时长，提升长护险制度的全面保障能力；推行个人养老金制度的发展，建立养老金自然增长机制，确保老年群体的经济情况良好，能够进行养老服务的消费；加大特殊群体的救助力度，针对高龄、失能、慢性疾病等老年群体，对于他们在健康、护理、特殊服务等方面的救助要优先考虑，实现社会救助和社会保险统筹兼顾，促进医养结合服务消费群体的扩大化。
4) 加强养老服务从业人员的队伍建设。建立健全养老服务从业人员的培养体系，强调从业人员的资格获取。加强从业人员的技能培训，提高护理人员的综合素质和专业水平。完善医养融合服务人员的人事管理制度，包括资格认定、职称认定、评级评优等，形成长效激励机制。
5. 结语
我国的人口老龄化不断加深，现阶段已经出现人口负增长的趋势。推动社区居家养老服务发展，摆脱其现实困境，是当前人口老龄化发展的客观要求和社会养老保障体系的必要补充，也是提高老年人生命生活质量和构建和谐社会的重要组成部分。