中医药治疗肺结核相关研究进展

Progress Related to the Treatment of Pulmonary Tuberculosis by Traditional Chi-nese Medicine

摘要: 肺结核(Pulmonary Tuberculosis, PTB)是一种由结核分枝杆菌引起的慢性呼吸道传染疾病，中医称为“肺痨”。中医药治疗肺结核有着丰富的经验，本文将从以下几个方面总结中医药治疗肺结核的相关进展：① 国内外中医药相关手段治疗肺结核的临床试验；② 肺结核相关动物实验；③ 其他方面研究；④ 目前存在的问题和可能的方向。以期为临床中西医结合治疗肺结核提供一定的治疗思路。

Abstract: Pulmonary tuberculosis (PTB) is a chronic respiratory infectious disease caused by Mycobacterium Tuberculosis, known in Chinese medicine as “Feilao”. Traditional Chinese medicine has rich experi-ence in the treatment of pulmonary tuberculosis, and this article will summarize the relevant pro-gress of traditional Chinese medicine in the treatment of pulmonary tuberculosis from the following aspects: 1) clinical trials of traditional Chinese medicine-related means in the treatment of pulmo-nary tuberculosis at home and abroad; 2) tuberculosis-related animal experiments; 3) other as-pects of research; 4) current problems and possible directions. In order to provide certain treat-ment ideas for the clinical combination of traditional Chinese and Western medicine in the treat-ment of pulmonary tuberculosis

1. 引言

结核病(tuberculosis, TB)是由结核分枝杆菌引起的一种全球公共卫生问题，具有感染率高，耐药现象突出等特点，在各类传染病中，结核病发病率、死亡率也位居前列。结核病可以累及多个部位，其中肺结核较为常见。2022年WHO的报告显示，2021年我国估计新发耐多药/利福平耐药结核病患者3.3万人，随着耐药菌株的不断增加，给肺结核的西医治疗带来了严重的影响。因此，就需要寻求更好的方法、途径来治疗肺结核。中医学对肺结核的认识由来已久，早在《内经》《金匮要略》等医籍中祖国医学对肺结核已有认识，在肺结核的治疗中具有一定的优势。以下将对近年来中医药治疗肺结核的研究做一综述。

2. 临床试验研究

2.1. 初治肺结核

2.1.1. 中药治疗

周婷等 [1] 运用参苓白术散治疗肺结核，与单用西药治疗的对照组均治疗6个月后，其中医证候积分，病灶变化，痰菌转阴率等均明显优于对照组；郎雅珍等 [2] 运用柴胡桂枝干姜汤治疗气阴两虚型肺结核57例，与对照组相比较，其胸痛、咯血、乏力等症状积分以及痰转阴率、病灶吸收率、空洞闭合率等均优于对照组，且治疗后CD3+、CD4+/CD8+等免疫功能均较对照组上升明显，同时胃肠反应、肝功能损害等不良反应发生率低于对照组；朱爱茹等 [3] 运用养阴祛瘀汤治疗阴虚火旺型空洞型肺结核96例，相比于单用肺结核西医标准化治疗方案，其总有效率较高，FEV1/(FVC)等肺功能指标均优于对照组，且不良反应较小。其余相关临床研究见表1 [4] - [14] 。

2.1.2. 针灸治疗

汪艳芳等 [15] 运用隔蒜灸联合百合固金汤初治肺结核34例，相比单用抗结核药物，治疗组总有效率、痰菌转阴率、病灶吸收率以及CD3+等免疫指标观察组均高于对照组，同时不良反应发生率较低；龚惠莉等 [16] 运用养阴清肺化痰方联合穴位埋针治疗初治阴虚火旺型肺结核研究发现，相较于单用2HRZE/4HR化疗方案的患者，养阴清肺化痰方联合穴位埋针能够更好的调节T细胞免疫状态，减轻机体的炎症反应，改善临床治疗效果。其余相关针灸治疗见表1 [17] [18] 。

Table 1. A clinical trial study related to Initial treatment of pulmonary tuberculosis

表1. 初治肺结核相关临床试验研究

2.2. 复治肺结核

邱磊等 [19] 运用芩部丹片治疗复治涂阳肺结核患者93例，与单用常规抗结核药物的对照组88例患者比较治疗前后的中医证候积分记以及SF-36评分，发现芩部丹片有助于改善复治肺结核患者的临床症状、提高生存质量；王娟等 [20] 运用葶苈大枣泻肺汤治疗复发难治性肺结核，对照组单用2HRZE/4HR抗结核化疗方案，研究发现辅以葶苈大枣泻肺汤在总有效率、提高免疫功能、治疗安全性上均具有一定优势；李琤等 [21] 运用益气养阴活血方联合常规化疗干预复治肺结核，得出结论其可提高患者空洞闭合率和病灶吸收率，明显改善患者临床症状，提高患者免疫水平，减少药物的不良反应；高蒙[23]运用隔蒜灸联合药物治疗复治涂阳肺结核，发现其具有痰菌转阴率高，不良反应发生率少及患者满意度高的优点。复治肺结核相关临床试验研究详见表2。

Table 2. A clinical trial study related to retreated pulmonary tuberculosis

表2. 复治肺结核相关临床试验研究

2.3. 耐药性肺结核

张风等 [24] 观察43例气阴两虚证的耐多药肺结核，治疗组在含卷曲霉素化疗方案的基础上加用养阴补肺汤，研究结果显示治疗组的免疫相关指标及血清基质金属蛋白酶-9 (MMP-9)、骨桥蛋白(OPN)和白细胞介素-18 (IL-18)水平均优于对照组，且能改善咯血、发热盗汗等中医证候以及痰菌转阴率、病灶吸收率、空洞缩小率；周劲等 [25] 运用百合固金汤合肺痨汤治疗47例阴虚火旺证耐药性肺结核患者，研究结果显示百合固金汤合肺痨汤能够有效缓解临床症状，改善肺功能指标，降低白细胞介素-6 (IL-6)、白细胞介素-12 (IL-12)以及肿瘤坏死因子-α (TNF-α)等炎性因子表达水平，且不良反应较少；王明慧等 [26] 观察47阴虚火旺型肺结核，治疗组加用百合固金汤，结果示其可有效提高痰菌转阴率，显著调节血清T淋巴亚群细胞及IFN-γ水平。耐药性肺结核相关临床试验研究详见表3。

Table 3. A clinical trial study related to drug-resistant tuberculosis

表3. 耐药性肺结核相关临床试验研究

2.4. 各研究使用的评价指标

各研究所运用的评价指标详见表4。

Table 4. Evaluation indicators used by each study

表4. 各研究使用的评价指标

3. 动物试验部分

解放军总医院第八医学中心结核病医学部 [34] 使用牛贝消核颗粒治疗BALB/c小鼠肺结核模型，主要测量了结核病毒载量及外周血单核细胞RNA芯片分析。另外，该单位还将牛贝消核方和结核丸进行了对比，得到了两者治疗效果相似的结论，且均能影响免疫反应 [35] 。

4. 其他方面的研究

4.1. 临床特征及各种生物标志物等与中医证型相关性研究

有关临床特征和中医证型的相关性分析目前也可见一些研究报道，其中被探讨最多的为患者CT影像特征与中医证型存在一定的相关性 [36] [37] [38] [39] 。另外也有研究指出抗结核药物的血药浓度 [40] ，年龄及此外其他实验室指标，如CPR、ESR等也与证型相关 [41] 。值得一提的是，王钰将中医证型用证素的概念来加以分析，以此得到临床特征与各证素之间的关系，分析结果认为病程的延长气虚和火热的程度进一步加重，有火热患者的空洞发生率更高等 [42] 。

除临床特征以外，还有研究对生物标志物与中医证型的相关性进行了研究分析。浙江大学细胞生物学研究所 [43] ，使用表面增强激光解吸电离飞行质谱仪(SELDI-TOFMS)分析出5个蛋白质生物标志物，能够较为准确地分辨出肺结核患者的中医证型(准确率可达80%左右)。该单位还分析了ESR、病理切片及患者蛋白质表达与中医证型的关系 [44] ，此后揭露血浆lncRNAs和mRNAs与中医证型之间的关系 [45] 。韶关渝北区人民医院医学研究中心 [46] ，得出结论血清蛋白质TGFBI，PCSK9及CCL14是中医证型的潜在标志物。

4.2. 候选抗肺结核耐药的中药成分

亚洲大学生物医学信息学系 [47] 通过分子对接的方式，从中药数据库中找出有谷氨酸合成酶的抑制(一种来自抗性关联基因folC的蛋白转录本)作用的中药，最终认为复方雪莲胺C是最佳候选抗耐药肺结核的候选中药成分。

5. 目前存在的问题和可能的方向

5.1. 临床研究

大部分临床研究质量偏低，包括入排标准的设定不完整，病例数过少，未达到随机和双盲的标准。故虽然现已存在较多的临床实验结果发表，仍然有待高质量的临床研究开展。

另外，有关临床研究的开展还存在以下几个问题需要考虑：

1) 结核患者治疗周期较长，大多数研究给出了6个月的治疗，以配合标准化疗治疗周期同步进行。但在实际操作中，患者的依从性可能会对结果产生影响，中药汤剂的使用一个方面降低了患者依从性，另一个方面还需要考虑其是否会与化疗叠加产生毒副作用。

2) 目前对于初治结核的患者，运用标准化疗方案已可取得不错的疗效，而对于耐药患者，由于新药开发的不足尚不能取得令人满意的疗效。基于此，中医药在结核中的运用应依据我国目前的治疗情况去设计研究，而不是盲目地采取一个评价标准。例如，对于初治结核患者联合运用中医药，我们应更多地考虑是否能降低患者复发率，或减少患者耐药发生。根据钟倩红等 [48] 对结核复发影响因素的研究，在设计临床研究时，我们更应该关注中医药是否能更好的在初治结核时预防空洞的发生、提高痰转阴率以及增强患者自身抵抗力等。而对于复治或耐药患者，我们应更多地考虑中药能否弥补新药开发的不足，在耐药情况下使患者的疗效更佳。

5.2. 基础研究

目前来看，有关中医药治疗结核的基础实验极少，而除临床研究之外，亟需基础研究来探明中药治疗结核的有效性及可能的机制。

解放军总医院第八医学中心结核病医学部使用肺结核模型小鼠验证了牛贝消核颗粒的有效性，并指出可能与其调节小鼠免疫功能有关。但在其实验中，使用异烟肼单药的小鼠病毒载量下降明显，而使用牛贝消核颗粒的小鼠病毒载量虽较模型组下降，但与异烟肼相比，下降程度更小。这说明单独使用该中药仍然无法与标准抗结核药物相比。

故在未来的研究中，可能需要考虑设立标准抗结核药物与中药联合组，来观察联合组是否比单用标准抗结核药物效果更佳。

5.3. 其他方面研究

临床特征及各种生物标志物等与中医证型相关性研究仍然是值得探讨且有意义的话题。

采用证素来替代证型的研究方法值得我们借鉴，而除了年龄、病程、影像特征之外，我们还需要加入更多维度的指标，尤其是在临床中易于采集到的患者资料，如痰涂片、痰菌培养、血常规、PCR、血生化等指标。另外，中医证型是否与不同类型的结核患者相关，例如初治、复治、耐药(包括具体耐药情况)患者人群的不同，其中医证型分布也不同，如有一定的规律存在，是否可以将其作为中药选择的参考条件。而对于生物标志物的探测，由于设备缺乏，目前在临床中尚无法很好的开展，还需要很长一段时间的前期探索，待技术成熟，未来在临床研究中有一定的前景。

此外，基于网络药理学、数据挖掘的研究及meta分析，笔者认为这些研究还需以上诉研究作为基础，在更多的高质量临床研究和基础研究成果上再开展此类研究。

参考文献

NOTES

^*通讯作者。