从三焦体系浅谈《伤寒论》论治痰饮

A Brief Discussion on Treating Phlegm and Fluid in Treatise on Febrile Disease from San Jiao System

摘要: 痰饮是临床多种疾病的病因及病理因素，金元四大家之一的朱丹溪提出：“百病多因痰作祟”的观点，历代医家对痰饮致病亦有诸多论述，且治法原则各有所异。本文结合《伤寒论》部分条文，浅从三焦体系论治痰饮，为临床治疗痰饮病提供思路。

Abstract: Phlegm drink is the etiology and pathological factors of many clinical diseases. Zhu Danxi, one of the four masters of Jin Yuan, put forward the view that “most diseases are caused by phlegm”. Doctors of all dynasties have many discussions on the disease caused by phlegm drink, and the principles of treatment are different. Combining with some articles of Treatise on Febrile Diseases, this paper discusses the treatment of phlegm and drink from the perspective of San Jiao system, and provides ideas for clinical treatment of phlegm and drink disease.

1. 引言

痰饮之邪能伏能动，居无定所，易变生诸多病症；是体内水液异常所导致的一类疾病。《说文解字》 [1] 认为“痰”字古义为“澹，水摇也”，意为水饮流动之象。《杂病源流犀烛·痰饮源流》云：“其为物则流动不测，故其为害。上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有。”《素问·灵兰秘典》有“三焦者，决渎之官，水道出焉” [2] ；在此三焦是水液运行的通道，同时也是人体之气升降出入的通道，气化的产所。“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎” [2] ，其将三焦又分上、中、下焦，且各有特点。在三焦体系中，重要即恢复三焦的通利，以使邪外除。因此笔者结合《伤寒论》原文浅谈从三焦体系论治痰饮。

2. 上焦

上焦如雾，主宣发卫气，散布精微，若雾露之溉。上焦所含心肺两脏。心为君主之官，五行属火，具有温煦之功。心为阳位似天空，心居于上焦，可震摄中下焦水饮之邪上冲。若心阳亏虚，震摄失司，水邪上泛。《伤寒论》第67条日：“伤寒若吐若下……，苓桂枝白术甘草汤主之”。伤寒病误治伤及阳气，心脾阳气亏虚，下焦水饮之气上冲，故则心下逆满，气上冲胸；水邪上冒清归，故头眩；脉沉紧，沉脉主水气，紧脉主邪气。茯苓桂枝白术甘草汤，方以茯苓配伍白术以健脾利湿，桂枝配伍甘草辛甘化阳，温补心阳，一则健牌，杜绝生痰之源，一则养心，震摄水气上冲，《伤寒论》第656条日发汗……苓桂枝甘草大枣汤主之。汗为心之液，发汗后耗伤心阳，心气不能自主，故出现心悸；心阳亏虚，震摄失司，下焦水邪上焦，故做奔豚。茯苓桂枝甘草大枣汤，方中以获苓为主药，利水渗湿，佐以甘草健脾益胃，桂枝与甘草相伍，温通心阳之气，使其温煦下焦，驱散水湿之邪。结合原文分析 [3] ，治疗痰饮水温之邪，以健獐利湿，杜绝生痰为本，同时温通心阳，震摄水饮之邪，故有“病痰饮者，当以温药和之” [4] 的治法。肺为相傅之官、气之本，朝百脉、司呼吸，有通调水道、输布精液之功。若外邪侵扰或肺气不足，致其宣发肃降功能受损，水液失于布，可致水液不能下输其他脏腑，浊液不能下行至肾或膀胱，出现咳逆上气，小便不利，或水肿。亦或导致脾转输到肺的水液不能正常布散，聚而为痰饮水湿；水饮蕴积肺中，则会出现实形之痰，阻塞气道。病情进一步发展，甚可致全身水肿，并能影响他脏的功能。临床上对水液输布失常的痰饮、水肿等病证，可用“宣肺利水”和“降气利水”的方法进行治疗。刘渡舟老先生 [5] 以苓桂术甘汤 [6] 基础加减化裁以验其法，有苓桂杏甘汤和苓桂杏苡汤。苓桂杏甘汤即苓桂术甘汤减白术加杏仁，杏仁 [7] 味苦能降所以具有疏利开通的性质，所以能降气宣肺，从而达到止咳平喘的作用，故此方可治水气上冲，迫使肺气不利，肺气不能通调水道，则出现小便难解，面目浮肿、咳喘等症。苓桂杏苡汤，即苓桂术甘汤减白术、甘草加杏仁、薏苡仁而成，薏苡仁 [8] 具有利水渗湿、健脾止泻、除痹、排脓、解毒散结的功效，对水肿、湿痹拘挛、脾虚泄泻、小便不利等良好的有治疗作用。故本方可治水邪上逆，兼挟湿浊，水湿相因而为病；多见咳嗽多痰，头重如裹，胸满似塞，小便不利，周身酸楚，不欲饮食等证。

3. 中焦

中焦的主要脏腑为脾胃。《素问·灵兰秘典》 [1] 有“脾胃者，为仓廪之官，五味出焉”；有运化水湿、散精之功，系属中焦。《素问·至真要大论篇》曰：“诸湿肿满，皆属于脾”，脾气亏虚，运化失司，阻滞气机，则表现为腹部胀满，水湿代谢失常，酿生痰浊。《四圣心源·痰饮根原》 [9] 曰“痰饮者，肺肾之病也，而根原于土湿。肺肾为痰饮之标，脾胃乃痰饮之本。盖肺主藏气，肺气清降则化水；肾主藏水，肾水温升则化气。阳衰土湿，则肺气壅满，不能化水，肾水凝瘀，不能化气。气不化水，则郁蒸于上而为痰；水不化气，则停积于下而为饮”。明李中梓《医宗必读·痰饮》 [10] 曰：“脾为生痰之源……脾复健运之常，而痰自化矣”。通过古籍经典条文，痰饮病与脾胃运化失司密机相关。《伤寒论》中治疗痰饮病的方剂中均含有调理中焦，运化脾胃的药物，如苓桂术甘汤中，重用甘淡之茯苓为君药，健脾利水，渗湿化饮，白术为辅，苓术相须为用，健脾祛湿，体现了治生痰之源以治本之意；苓桂枣甘汤 [11] 中，以获苓为君药利水渗湿，佐以甘草、大枣顾护中焦脾胃；厚朴生姜半夏甘草人参汤 [12] [13] 中，以厚朴行气除满，生姜与半夏相伍化痰，甘草与人参相伍健脾益气。脾胃为人体中焦气机枢纽 [14] ，脾胃运化正常，气机通调，水液代谢正常，痰饮之邪自会消除。

4. 下焦

《素问·逆调论》 [15] 云：“肾者水藏，主津液”，人体一身的水液代谢全赖肾的主司和调节，若肾脏功能发生异常，痰饮则可伺机而生，故肾亦为生痰之源。《素问·脉要精微论》指出：“饮入于胃……揆度以为常”。水饮的代谢与肺气的宣发肃降，脾气的运化，肾气的蒸腾密切相关，其中肾气的蒸腾，在水液运行代谢中起重要的作用。《伤寒论》中第316条曰：“少阴病二三日不已……真武汤主之。”少阴肾水亏虚，痰饮内生，水湿为患，酿生诸症，方用真武汤主之。真武汤 [16] 的方药组成，以附子为主药，附子通行十二经脉，性走不守，温补先天肾阳，臣以茯苓配伍白术以健脾利湿，佐以生姜温胃散水饮之邪，再加芍药，一则缓急止痛，二则利小便，使水饮之邪从小便利出。肾为人先天之本，主一身之阳气，故肾阳能以气化功能，蒸腾水液，痰饮则可从小便利出。另外肝肾同源 [17] ，二者同属下焦，肝又主疏泄，可调畅气机，对全身气机的平衡起着重要的疏通作用。但《伤寒论》中与肝相关的痰饮病提及甚少。其中只有第356条和第378条对痰饮病有所论述 [18] ，第356条提到：茯苓甘草汤证有厥，心下悸的表现，第378条提到：干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。厥阴病为寒热错杂之证，肝失疏泄，肾不能温阳化水，气滞和水停阻碍阴阳相顺接，致寒热错杂，《金匮要略》中虽未提及类似方证，但可从中推断，痰饮所致的厥，可以寒温并用、理气行水之法治之。

5. 六腑中的三焦

三焦为六腑之一，唯它最大，故又有“孤府”之称，是通行元气、疏通水道、运行水液的通路。通行元气是指三焦可以主持诸气，总司全身的气机和气化，“元”为初始之意，元气是人体最重要的气。《难经》曰：“三焦者，元气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑”，故三焦为人体元气经历五脏六腑的通道。“三焦者，决渎之官，水道出焉”即三焦比作一个挖沟渠的官员，则其起到一个通道的作用。三焦不仅可以走气，也是水谷精微的运行通道。这里的水谷，既包括了水液，也包括由水谷入胃以后化生的各种精微物质，它们都可以通过三焦在人体升降出入。运行水液是说全身的津液代谢，虽由肺、脾胃和大肠、肾、膀胱等许多脏腑协同作用而完成，但必须以三焦为通道才能使水液正常地升降出入。因此三焦的功能异常则其水道通调、津液代谢的功能也会出现异常，进而影响脾胃、肝肾、心肺等脏腑的正常生理功能，是痰饮病产生的先兆因素。因此吴鞠通提出“虚不受补、宣通三焦、痰饮冬夏难治”等理论并融入了痰饮病的治疗中 [19] ，他认为三焦火衰是痰饮病的主要病机，三焦为水液运行之通道，若三焦之火不足，阳虚水液不运，必然导致痰饮。三焦之中，又以中焦火衰首当其冲 [19] 。中焦脾胃为水液运行之枢纽，脾虚则上不能润肺，致使水谷精微聚为痰湿；下不能助肾制水，致使水液流溢各处，波及五脏。因此，吴鞠通于《医医病书·痰饮用二冬二母六位论》中明确指出，仲景之温化大法，实为“补脾阳与三焦之火”，故用枳实、广皮、茯苓、泽泻等以燥湿、渗湿；用杏仁、桔梗等宣气化湿，寓补于清，使三焦调畅，脾阳运化得当，则饮有出路，津液得以宣通，行而至经，滋养机体，痰饮自除。

6. 小结

痰饮作为临床常见的病理因素，常常随气机升降出入，酿生咳喘，胸闷，呕恶等诸多症状。结合《伤寒论》原文分析，可用温补心阳、健脾利湿、温通肾阳之法，以助心之震慑、脾胃之运化、恢复肾之蒸腾作用以驱散水邪；亦可仿吴鞠通之法，以补脾阳与三焦之火为治疗原则，使三焦调畅，脾阳运化以祛除痰饮。但中医对于病证的治法与中药的选择，均以掌握核心病机为关键，予以邪气以出路，辨证施治；这也是《伤寒论》“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的精神实质的体现。因而从三焦体系论治痰饮疾病只是一种临床思路，仍需辨证施治，掌握核心病机，具体病证具体分析。