腰椎间盘突出症治疗方式的研究进展

Research Progress on the Treatment of Lumbar Disc Herniation

摘要: 腰间盘突出是一个很常见的骨科病症，其发生率较高，但该病的好发人群多为中年。而随着社会发展，该病发生的年龄范围也随之扩大，男性患者显著多于女性。目前，国内外关于腰间盘突出病症的处理方法主要包括两大类，即手术处理和保守治疗。因此，本文将主要概述腰椎间盘突出症，明确诊断关键后，分析两种治疗方式，以期为临床诊治提供更多建议。

Abstract: Lumbar disc herniation is a very common orthopedic disease with a high incidence, but the disease is most likely to occur in middle-aged people. With the development of society, the age range of the disease has also expanded, with male patients significantly more than women. At present, the treatment methods of lumbar disc herniation at home and abroad mainly include two categories, namely surgical treatment and conservative treatment. Therefore, this article will mainly summa-rize the lumbar disc herniation, analyze the two treatment methods after defining the diagnosis key, in order to provide more suggestions for clinical diagnosis and treatment.

1. 引言

随着人们生活方式的变化和转变，长时间保持坐位使用计算机办公，腰椎间盘突出症(Lumber disc herniation, LDH)的发病率正在逐年的上升，是脊柱外科中最常见的疾病 [1] [2] 。腰椎间盘突出症的发病原因是因为腰椎间盘有不同的组成部分，尤其是髓核组成部分，在经过退行性病理变化之后，加上外部的应力影响，人体椎间盘的纤维环形成了断裂，导致髓核组织在劈裂的部分突出到了患者的身体后侧或是椎管之内，从而使得与身体邻近的脊神经根遭受冲击或是挤压，腰椎间盘突出症患者会出现腰痛、下肢麻木、坐骨神经痛和马尾神经损害的表现，随着病情发展，腰椎间盘突出症会对患者的生活质量造成严重的影响 [3] 。现对腰椎间盘突出症的治疗方式进行总结。

2. 腰椎间盘突出症保守治疗进展

(一) 针灸治疗

针灸是中医学较为传统的一个疗法方法，综合了生物学和接解剖学技术，针灸可促使病灶周围毛细血管加强收敛，促进机体神经系统加强应激反应，并借此促进腰椎体血循环 [4] 。因此，针灸能积极改善机体的预后情况，进而提高医疗效益，而此法使用优点与基本原则就是相对于较传统医疗法，消肿疗效理想。针灸可直接作用于明显的局部组织比较药物通过效果更好，通过针感直接接触病灶部位并辐射到疼痛部位，能够松解组织的粘连并起到宣通气血功能。还可运用拔罐疗法改善患者的生理改变，能够改善血液，能有效地促使气血变化循环系统 [5] 。

(二) 中药治疗

首先，对于传统中药的内服医疗方法而言，对患者治疗血瘀型、寒邪型、肾亏型，这些医疗方法的有效性都较高 [6] ，并且能够有效减轻患者腰椎盘痛的严重程度，特别是针对血瘀型患者来说，其医疗效果较为理想 [7] 。

其次，对于外敷用药疗法而言，则大多是采用外敷的方法来实施，腰椎间盘突出症患者的外敷用药则一般都会使用活血化瘀以及行气镇痛的药品。使用此类药品时也能够有效发挥除风散寒的功效，而中医的外敷用药则通常是以膏药敷贴为主，此类的方法也在实践运用的过程中表现出了相当突出的效果 [8] 。

(三) 推拿疗法

推拿治疗方式而言，在实践运用的过程中也能够发挥出理想的疗效 [9] ，这也是现阶段国内在中药外用治疗过程中的普遍方式，而推拿治疗方式的主要效果则表现在能够减轻腰部肌肉的紧绷程度，进而防止了肌体发生抽搐的状况 [10] 。同时也在一定程度上发挥了控制病灶部位扩散的效果，也缓解了髓核细胞对周围神经根部的压力，使局部血液循环状况得到了明显改善，这对腰椎间盘突出症患者的水肿康复以及对损伤组织的修复，也会产生着重要的促进作用 [11] 。

(四) 西医疗法

由于当前医疗技术水平的日益提高，为人民的生命提供了极大的保护，在如此的历史背景下，人民对西医的信赖程度通常都要高于中医。所以，通过西医疗法腰椎间盘突出症也有着广大的受众人群 [12] 。目前，在所使用的腰椎间盘突出症西医疗法的药品，主要分为：非甾体类药物及镇痛消炎药；镇静抗焦虑用药；针对腰椎间盘突出症的急性阶段患者而言，则主要使用类固醇制剂对其进行处理，这样才能发挥较为理想的治疗效果；维生素B1以及维生素B12等药品，这些主要是为了发挥中医药调理与辅助治疗的效果，而不可单一使用 [13] 。

(五) 平躺疗法

平躺可使腰围保持相对静止，在发病发生部位仍处在最基本的稳定性地位，并没有更进一步的健康发展；缓解了机体自身的重量对腰椎间盘所产生的压力，可减缓发炎反应，并刺激了椎间盘回纳 [14] 。平躺位休养时需选用硬板穿，而不是软卧，因为使用绝对软床非但没有缓解病重相反还可能加重疾病。而且平躺位休养所需的时间一般较长，而绝对硬席卧铺的持续时间通常要在三周以上 [15] 。

(六) 物理疗法

本法也是目前治疗腰椎间盘突出症的最常见方式，当中比较常见的一种方式有微波超短波电疗、TPD电磁波疗法、远红外热疗、电脑中间高频电疗、低频率脉动电疗 [11] 。本法的原理主要是通过松弛椎旁肌解除肌肉痉挛、缓解对软细胞的粘连、扩大腰柱间距。另外，还能够提高对因为椎间盘压迫所产生的发炎反应的炎性渗出物等的吸收率。牵引治疗也运用于治疗腰椎间盘突出症，有着明显的治疗效果。原理为减少椎间盘内的压力作用，从而拉出黄韧带断裂和滑膜关节囊，从而增加空隙，使突出的物质适当地回入嵴椎骨中，并扩大了椎管内的容积 [16] 。

3. 腰椎间盘突出症手术治疗进展

腰椎间盘突出症初次发作的患者，如果反复发作但症状较轻可优先考虑行保守治疗，部分患者经一段时间休息和保守治疗后症状会有一定的缓解，但一些突出严重、症状较重的患者，保守治疗往往效果欠佳，对患者的生活治疗造成了严重的影响，这些则需建议进一步手术治疗 [17] [18] 。

(一) 传统手术

手术治疗大致分为两种方法即传统手术和微创手术，经后路的腰椎间盘切除术是最典型的传统手术治疗方式，主要是通过椎板开窗，切除突出的椎间盘，松解神经根，实现治疗的目的。此种手术治疗方式，医生的治疗视野较为清晰，可以将患者的突出椎间盘髓核切除干净，以此实现神经根部减压的效果 [19] 。前路椎间盘摘除术的成功几率稍高，获得临床的一直好评。这是由于该手术可以将患者的锥间彻底切除，且实际操作较为简单，可以控制操作技术，不会影响患者脊柱的稳定性，并同步实施植骨融合措施。传统开放手术需要对腰椎附近软组织、肌肉组织、韧带等进行剥离，所以传统开放手术与微创手术相比，传统手术其创伤相对较大，出血量相对较多，伤口感染风险更高，术后恢复更慢，微创手术技术也慢慢被国内外同行和患者认可 [20] [21] 。

(二) 经皮髓核化学溶解术

20世纪60年代有研究者发现木瓜凝乳蛋白可有效改善腰椎间盘突出症患者的症状，通过解聚黏多糖的方法使突出的腰椎间盘部分恢复正常状态，而且这种酶不与纤维环发生反应，所以很少存在潜在的副作用。张浩等 [22] 研究发现大部分患者在行腰椎间盘化学消融术后能够马上缓解疼痛，术后有着较好的疗效，并发症发生概率极小。经皮髓核化学溶解术属于微创术式的一种，虽然创伤较小、术后恢复较快，但是有严格的禁忌症，对于椎管狭窄、椎间盘钙化和马尾神经损伤的患者不适用，同时少数患者可能出现术后发生腰背麻木的并发症，并且对胶原酶或木瓜凝乳蛋白酶过敏的患者也不适用。化学溶核术被广泛用于临床治疗内，经皮后外侧椎间盘刺入后，对患者注射木瓜凝乳蛋白酶等化学物质进行治疗，以此融化髓核。当前临床最常见的为胶原蛋白酶，经过长时间的实践治疗，其效果较为理想。

(三) 经皮穿刺臭氧溶解术

经皮穿刺臭氧溶解术与经皮髓核化学溶解术机制相似，通过皮肤穿刺利用针管设备将臭氧输入到病灶部位，椎间盘组织中的蛋白多糖被臭氧分解，使得髓核组织变性、坏死、萎缩，从而降低突出的椎间盘对周围组织和神经的压迫来缓解锥间盘突出症患者的症状。施长生 [23] 通过研究认为臭氧消融术操作非常简便，手术费用较低，有着良好的疗效并且无明显并发症，值得在临床上推广。

(四) 微型内镜行椎间盘切除术(MED)

随着科学技术的发展，脊柱外科微创手术方式也在不断的进步，在20世纪40年代，国外学者Vails和Craig等利用穿刺套管的方法，来探索和切除突出的椎间盘组织。1983年，Kambin和Gell运用经孔内窥镜技术进行腰椎间盘的切除，从此显微镜外科技术开始被引入于脊柱外科的手术邻域。20世纪90年代，发展了全内镜后外侧入路手术。1997年，Smith首次提出椎板间入路，使用微型内镜对椎间盘进行切除(micro-endoscopic discectomy, MED)替代显微镜下椎间盘切除术。1997年，Smith首次提出椎板间入路，使用微型内镜行椎间盘切除术(micro-endoscopic discectomy, MED)。MED椎间盘镜手术是在后路通过管道内直接导入内镜及手术器械，在黄韧带及上下椎板间直接开窗摘除椎间盘。显微内窥镜下微创手术相比传统手术能够避免剥离椎肌旁肌肉组织，维持脊柱的稳定性，对机体创伤较小，也可减少机体炎性反应；同时内窥镜能够放大手术视野，从而缓解临床症状，促进预后 [24] 。姜岩 [25] 研究发现显微椎间盘镜髓核摘除术与传统手术组相比，有效率更高，术后CRP、IL-6水平更低、术后并发症更少、复发率更低。

(五) 经皮腰椎间孔镜髓核摘除技术(PELD)

在20世纪70年代中期，Hijikata提出以置入导管的方式制作手术窗来摘除突出的髓核组织，这是经皮腰椎间盘摘除术最基本的思路，经皮脊柱内窥镜技术根据入路区别分为经皮内窥镜椎板间入路椎间盘切除术(PEID)与经皮内窥镜椎间孔入路椎间盘切除术(PETD)。作为脊柱外科内窥镜的微创外科治疗技术。PAN [26] 研究发现经皮腰椎间孔镜髓核摘除技术(PELD)比传统开窗手术在术口长度、出血量、住院时间、住院费用、恢复时间、并发症发生率以术后第3天，第1、3和6个月的腰痛的VAS评分有明显优势。徐世尧 [27] 等研究表明PELD疗效要优于MED逐渐成为治疗腰椎间盘突出主流微创手术方式 [28] ，PELD有着清晰的视野来辨别正常组织和病理组织，减少椎旁肌肉医源性创伤，降低伤口感染或脑脊液渗漏等并发症的发生率，促进患者日常生活能力更快恢复，且微创切口较开放式切口美观 [29] [30] 。随着椎间孔镜技术在国内不断发展，现在不仅仅应用在治疗腰间盘突出症上，还应用在治疗骨性椎管狭窄 [31] 、良性肿瘤 [32] [33] 、椎间隙感染 [34] 等复杂病例。

4. 结束语

综上，腰椎间盘突出症是一种常见病，可能出现腰疼、下肢的放射痛、下肢的感觉和运动功能的下降等。治疗方式多种多样。但没有一个治疗方法能够彻底根治本病且无任何后遗症，而综合治疗的方式则能够明显提高治愈效果，从而减少了后遗症和复发的机率。