1. 引言
肺癌是世界上发病率和死亡率最高的肿瘤之一。在2020年，全球估计有1930万例新发癌症病例和近1000万例癌症死亡，其中肺癌仍然是癌症死亡的主要原因，估计有180万人死亡(18%)，严重威胁着人类的健康 [1]。肺癌按组织学类型分为小细胞肺癌(Small Cell Lung Carcinoma, SCLC)和非小细胞肺癌(Non small cell lung cancer, NSCLC)两大类，其诊断金标准是病理活检，但由于是有创操作，不作为诊断的首选。目前随着低剂量螺旋计算机断层扫描(computed tomography, CT)的发展，肺癌的检出率大大提高 [2]。但大多数肺癌患者早期症状不明显，诊断时已为肺癌晚期。在肺癌的治疗方面，手术、放疗、化疗及靶向治疗等治疗方法有了很大进步，但以小细胞肺癌为主的肺癌患者的生存期并未显著延长 [3]。尽管在肺癌的诊断、分类和治疗方面有所进展，但其预后仍然很差。因此，寻找有效的预后标志物并制定个体化的治疗方案改善预后非常重要。
一些研究表明血浆D-二聚体(D-dimer, D-D)与癌症患者的预后相关 [4] [5]。所有类型的肿瘤细胞都可以产生和释放促凝血物质和炎性细胞因子，还可与白细胞，内皮细胞和血小板宿主细胞的相互作用，从而激活凝血系统，导致血液高凝状态 [6]。血浆D-二聚体是由纤溶酶作用于交联纤维蛋白后经降解过程产生的一种特异性的产物成分之一，是一种由继发性纤溶过程产生的物质。有多项研究表明，肿瘤患者的血浆D-二聚体在治疗前显着升高 [7] [8] [9]，可能与其预后相关。
有研究表明，在肺癌患者中，D-二聚体水平在NSCLC患者血浆明显高于健康体检组 [10]，然而，D-二聚体在肺癌中的预后作用仍存在争议。有研究认为D-二聚体水平高与降低肺癌患者生存率的差异无统计学意义 [11]。一些研究表明，治疗前D-二聚体水平升高与更晚期的肿瘤分期或更快的转移进展有关 [12]，因此可能预后较差。目前还没有系统地尝试探索行放化疗的肺癌患者中D-二聚体水平的预后价值。对此争议，本研究采用Meta分析的方法探索放化疗前血浆D-二聚体水平对肺癌患者的预后价值。
2. 资料与方法
2.1. 文献检索策略
通过计算机检索PubMed、Embase、Web of science、The Cochrane Library、中国知网、万方数据库、维普数据库，检索时限从建库起至2022年11月。英文检索词：lung cancer；Lung Neoplasms；Pulmonary Neoplasms；Pulmonary Cancer；Cancer of the Lung；non small cell lung cancer；Carcinoma，Non-Small-Cell Lung；NSCLC；small cell lung cancer；Small Cell Lung Carcinoma；Oat Cell Lung Cancer；SCLC；D-dimer；D-dimer fibrin；D-dimer fragments；fibrin fragment D；prognosis；prognostic。中文检索词：肺癌；肺肿瘤；肺恶性肿瘤；小细胞肺癌；非小细胞肺癌；D-二聚体；血浆D-二聚体；预后。以收集与本研究相关的文献资料。
2.2. 文献纳入与排除标准
纳入标准：① 接受放化疗的肺癌患者；② 研究治疗前血浆D-二聚体水平与肺癌患者预后相关性的文章；③ 结局指标为总生存期(OS)或无进展生存期(PFS)，及其风险比(HRs)和95%置信区间(CIs)，或者可以从提供的数据间接计算；④ 可获取全文。
排除标准：① 摘要、信件、综述、病例报告或非临床研究等记录；② 无法获取全文及数据不完整的文章。
2.3. 文献筛选与资料提取
由2位研究者独自完成文献筛选、资料提取并交叉核对。如遇分歧，与第三方讨论后解决。需要提取的内容包括：1) 作者、国家、肿瘤类型、样本量、治疗方法等；2) 血浆D-二聚体临界值、临界值获取方法及随访时间等；3) 风险比(HR)及其相关的95% CI，如果95% CI的HR不可用，则使用Engauge软件从生存曲线中计算提取。
2.4. 质量评价
根据纳入文献的患者选择、可比性和结果等描述，采用纽卡斯尔-渥太华量表(NOS)评估研究的质量 [13]，其中NOS包含三个领域：患者选择(0~4分)，可比性(0~2分)和结果(0~3分)。NOS评分范围为0至9分，NOS评分 ≥ 6的研究被认为是高质量的。由2名研究人员独立评估每个纳入研究的质量，当出现分歧时，与第三方讨论后解决。
2.5. 统计学分析
使用Cochrane提供的Revman5.4软件绘制森林图进行Meta分析。利用 HR值及其95% CI评估术前D-二聚体水平与肺癌预后的相关性。
2.6. 异质性检验
纳入研究结果的异质性采用χ2检验的P值及I2判断，当P ≥ 0.1，I2 ≤ 50%时，说明研究间存在同质性，使用固定效应模型；当P < 0.1，I2 > 50%时，说明研究之间有异质性，使用随机效应模型，分析其异质性来源，对可能导致异质性的因素进行亚组分析或敏感性分析。使用漏斗图判断发表偏倚是否存在。P < 0.05为差异具有统计学意义。
3. 结果
3.1. 文献筛选步骤与结果
两位研究员使用上述数据库初步检索共得到文献1344篇，去除重复文献210篇，后阅读文献标题与摘要进行初步筛选排除不合格文献1034篇，通过对100篇文献进行全文评估，有31篇文献因不符合纳入标准、研究对象为肺癌非放化疗患者被排除在外，并排除无法获取全文的文献13篇、试验数据不完整的文献16篇、结局指标不符文献28篇，如有分歧则与第三方协商讨论后达成一致。最后纳入Meta分析文献共12篇。文献筛选流程图见图1。
Figure 1. Literature screening flow chart
图1. 文献筛选流程图
3.2. 纳入文献基本特征
表1为本Meta分析所纳入文献的基本特征，12项符合研究均发表于2007年至2021年之间，其中10项研究来自中国 [14] - [23]，1项研究来自土耳其 [24]，1项研究来自波兰 [25]。本研究共纳入1602名受试者，受试者们均确诊为肺癌或小细胞肺癌或非小细胞肺癌，其中亦包括局限期和广泛期疾病的患者，平均年龄为57~67岁，都需要进行放疗、化疗或联合放化治疗；所有最终纳入的研究对D-二聚体临界值的定义有差异，各个研究检测D-二聚体定量所用方法主要为免疫比浊法、酶联免疫吸附法、微粒酵素免疫测定法。共有8项研究 [14] [15] [16] [17] [18] [21] [22] [23] 的结局指标中报告了无进展生存期(PFS)，另有8项研究 [16] [18] [19] [20] [21] [23] [24] [25] 的结局指标报告了总生存期(OS)；有11项研究 [14] [15] [16] [17] [19] - [25] 的结果均表明肺癌患者放化疗前高D-二聚体水平为生存率降低的独立预后因素，差异具有统计学意义；而有一项研究 [18] 的结果显示高血浆D-二聚体水平与较短的OS相关，与PFS无明显相关性(P = 0.08)。有一项研究 [25] 将研究对象分为肺癌转移组与肺癌非转移组，因两组的患者疾病进展程度与基本健康状况并非一致，我们将其视为两个独立的研究；此外，还有一项研究 [16] 将受试者分为局限期小细胞肺癌组与广泛期小细胞肺癌组，考虑到两组患者的疾病进展程度与基本健康状况并非一致，亦将其视为两个独立的研究。
Table 1. Basic features of the included literatures
表1. 纳入文献基本特征
备注：LC：肺癌；NSCLC：非小细胞肺癌；SCLC：小细胞肺癌；LD-SCLC：局限期小细胞肺癌；MD-SCLC：广泛期小细胞肺癌；ELISA：酶联免疫吸附法；OS：总生存期；PFS：无进展生存期；NOS：纽卡斯尔-渥太华量表。
3.3. 纳入文献质量评价
两位研究员独立使用纽卡斯尔–渥太华量表(NOS)对最终纳入的12项研究进行质量评价与风险偏倚分析，所有研究评分均≥6分，评估为高质量，表明所纳入的12项研究中偏倚风险较低。质量评估的结果见表1。
3.4. Meta分析
3.4.1. D-二聚体水平与放化疗肺癌患者PFS和OS的关系
共有8项研究 [14] [15] [16] [17] [18] [21] [22] [23] 报告了PFS，基于固定效应模型对其进行统计分析，结果显示放化疗前高D-二聚体水平组肺癌患者的PFS明显差于正常D-二聚体水平组肺癌患者(HR: 1.70, 95% CI: 1.48, 1.96; P < 0.00001) [图2]，表明放化疗前D-二聚体水平升高与PFS缩短显著相关，分析未见明显异质性(I2 = 18%, P = 0.28)。进一步通过顺序排除每项研究进行了敏感性分析，以评估基于PFS主要结果的稳定性。敏感性分析发现，排除任何一项研究都不会影响Meta分析的结果。
共有8项研究 [16] [18] [19] [20] [21] [23] [24] [25] 报告了OS，基于固定效应模型对所纳入的研究进行统计分析，效应量的汇总显示：在行放化疗方案前高D-二聚体水平组肺癌患者相比于正常D-二聚体水平组患者的OS明显缩短(HR: 1.82, 95% CI: 1.99, 2.81; P < 0.00001) [图3]，未见明显异质性(I2 = 16%, P = 0.30)。进一步行敏感性分析，逐一排除一项研究后Meta分析的结果并不受排除任何一项研究的影响，没有本质性的改变。
Figure 2. Forest map of effects of different D-dimer levels on PFS in lung cancer patients undergoing radiotherapy and chemotherapy
图2. 不同D-二聚体水平对放化疗肺癌病人PFS影响的森林图
Figure 3. Forest map of the effects of different D-dimer levels on OS in lung cancer patients undergoing radiotherapy and chemotherapy
图3. 不同D-二聚体水平对放化疗肺癌病人OS影响的森林图
3.4.2. D-二聚体水平对放化疗肺癌病人PFS影响的亚组分析
为评估不同分组因素对结果的影响，对8项报告了PFS的研究进行亚组分析，亚组类型为肿瘤类型、治疗方案差异以及样本量的大小共3个亚组。分析结果显示：高D-二聚体水平下进行放化疗治疗的患者在肿瘤类型为SCLC (HR: 1.72, 95% CI: 1.46, 2.04；P < 0.00001)或NSCLC (HR: 1.65, 95% CI: 1.28, 2.14; P = 0.0001)、治疗方案为单独放化疗(HR: 1.63, 95% CI: 1.33, 1.99; P < 0.00001)或联合放化疗(HR: 1.78, 95% CI: 1.46, 2.16; P < 0.00001)、样本量 ≤ 100 (HR: 2.23, 95% CI: 1.43, 3.48; P < 0.00001)或样本量 > 100 (HR: 1.65, 95% CI: 1.43, 1.92; P < 0.00001)的研究中均显示出相比较于正常D-二聚体水平组患者更差的PFS，差异有统计学意义(P < 0.05)。关于8项报告了PFS的研究的亚组分析汇总见[表2]。
Table 2. Subgroup analysis of effects of different D-dimer levels on PFS in lung cancer patients undergoing radiotherapy and chemotherapy
表2. 不同D-二聚体水平对放化疗肺癌病人PFS影响的亚组分析汇总
3.4.3. D-二聚体水平对放化疗肺癌病人OS影响的亚组分析
对报告了OS的8项研究同样进行亚组分析以评估分组因素对Meta分析结果的影响，亚组类型为肿瘤类型、治疗方案差异以及样本量大小共3组。分析结果显示：高D-二聚体水平下进行放化疗治疗的患者在肿瘤类型为LC (HR: 2.59, 95% CI: 1.88, 3.58; P < 0.00001)或NSCLC (HR: 1.94, 95% CI: 1.28, 2.93; P = 0.002)或SCLC (HR: 2.40, 95% CI: 1.91, 3.02; P < 0.00001)、治疗方案为单独放化疗(HR: 2.11, 95% CI: 1.60, 2.80; P < 0.00001)或联合放化疗(HR: 2.53, 95% CI: 2.04, 3.14; P < 0.00001)、样本量 ≤ 100 (HR: 2.73, 95% CI: 2.12, 3.51; P < 0.00001)或样本量 > 100 (HR: 2.10, 95% CI: 1.67, 2.65; P < 0.00001)的研究中均显示出相比较于正常D-二聚体水平组患者更差的OS，差异有统计学意义(P < 0.05)。关于8项报告了OS的研究的亚组分析汇总见表3。
Table 3. Subgroup analysis of the effects of different D-dimer levels on OS in lung cancer patients undergoing chemoradiotherapy
表3. 不同D-二聚体水平对放化疗肺癌病人OS影响的亚组分析汇总
3.5. 发表偏倚
本Meta分析发表偏倚的识别采用漏斗图。选用OS这一结局指标绘制漏斗图，漏斗图显示研究分布对称性尚可，表示发表偏倚的可能性较小[图4]。
Figure 4. Funnel plot of effects of different D-dimer levels on prognosis of lung cancer patients undergoing radiotherapy and chemotherapy
图4. 不同D-二聚体水平对放化疗肺癌患者预后影响的漏斗图
4. 讨论
肺癌是一种常见的恶性肿瘤，由于其高发病率和高死亡率受到各界广泛关注。为了更好地指导肺癌患者采取个体化治疗方法，提高生存率和生活质量，确定有效的风险评估因素和治疗策略以改善肺癌患者的预后非常重要。有研究表明，肿瘤患者体内癌性促凝因子、组织因子、凝血酶、肿瘤促凝素等的表达水平升高，以及肿瘤分期都会引起血液形成高凝状态 [26]。某些化疗药物也可引起肿瘤患者的血液形成高凝状态 [27]。由于促凝活性增强，癌症患者的血浆可溶性纤维蛋白单体复合物、纤维蛋白原和纤维蛋白降解产物(D-二聚体)值的水平显着高于非恶性疾病和健康对照的患者 [28]。
D-二聚体是由纤溶酶作用于交联纤维蛋白后经降解所产生的一种产物，被广泛用于肺栓塞的排除诊断，其特异性低敏感性高 [29]。有研究表明，小细胞肺癌患者血浆D-二聚体水平显著高于良性肺疾病患者，且治疗前D-二聚体水平升高患者的PFS显著短于D-二聚体水平正常的患者，血浆D-二聚体水平(治疗前后)在正常范围内的患者预后最好，D-二聚体持续升高的患者预后不良 [21]。这表明D-二聚体水平可作为评估治疗效果和监测患者预后的有效指标。有研究表明肺癌患者和凝血系统功能之间存在着相互作用且相互影响，D-二聚体水平的检测有助于为肺癌高凝状态的早期筛查及预后评估 [30]。然而，D-二聚体水平对放化疗的肺癌患者长期预后的影响仍存在争议，尚需大量循证医学证据。
本研究第一次将D-二聚体水平对放化疗的肺癌患者的预后价值进行系统评价及Meta分析，选择的原始文献均为研究治疗前血浆D-二聚体水平与放化疗肺癌患者预后相关性的文章，并进行质量评价对出现高风险偏倚的文献进行排除，避免了研究的设计、实施及结果分析可能导致的偏倚。但我们的Meta分析仍存在一定的局限性，我们选择的研究有回顾性研究，也有前瞻性观察研究，可能会存在患者选择偏倚；D-二聚体水平仅测量一次，这可能会导致误差。且检索时仅涉及到了中文和英文文献，对其他语言发表的研究尚未检索，可能导致偏倚。还需要大样本、多中心的研究数据，以确定D-二聚体分子水平与预后特征之间的进一步关系。
Meta分析结果表明，与正常D-二聚体水平肺癌患者相比，放化疗前高D-二聚体水平患者的PFS (HR: 1.70, 95% CI: 1.48, 1.96; P < 0.00001)与OS (HR: 1.82, 95% CI: 1.99, 2.81; P < 0.00001)明显缩短。在关于D-二聚体水平对放化疗肺癌病人PFS、OS影响的亚组分析中，我们发现无论是肿瘤类型不同、治疗方案差异，还是研究中样本量的大小，均显示肺癌患者在放化疗前高D-二聚体水平下的PFS、OS显著缩短，差异有统计学意义，这与此前发表的其他Meta分析结果相近 [31]。因此，本Meta分析为临床实践增加了证据，即放化疗前的D-二聚体水平可作为肺癌患者的独立不良预后因素，但是还需要更多具有更大样本量的前瞻性研究，以确认放化疗前D-二聚体与预后特征之间的进一步关系。
NOTES
*通讯作者。