1. 引言
腰椎退变性疾病(Lumbar degenerative disease)是由于腰椎自然老化、退化而产生腰痛、下肢放射痛、活动受限和神经功能障碍等症状的一类疾病总称，主要包括退变性腰椎间盘突出症、退变性腰椎管狭窄症、退变性腰椎滑脱症等 [1] 。手术治疗可以快速解除神经压迫、减轻疼痛并最大限度的提高患者生存质量。但腰椎退变性疾病的90%患者均为老年人 [2] ，而老年手术患者常合并衰弱(Frailty)。衰弱是指老年人生理储备下降或多系统失调，导致机体脆弱性增加、抗应激能力减弱，外界较小刺激(如手术或急性创伤)即可引起不良结局 [3] 。衰弱在65~70岁和80岁人群的患病率分别为13%~24%和50% [4] 。老年衰弱患者术后并发症将增加1倍，短期(术后90天)病死率增加5倍 [5] 。早期识别衰弱，并行有效干预可预防或逆转衰弱的发生，从而降低20.9%老年腰椎退变性疾病术后患者并发症的发生 [6] 。目前，老年衰弱管理与干预的研究引起了国外学者重点关注和大量报道，但我国对衰弱干预研究还处于初级阶段，对老年腰椎退变性疾病手术患者衰弱干预研究也鲜有报道。而信息–动机–行为技巧理论(Information-motivation Behavioral skill model，IMB模型)被视为跨越各种健康行为的干预研究理论基础，是促进患者行为学改变的有力证据。因此，本研究基于信息–动机–行为技巧理论构建老年腰椎退变性疾病手术患者的衰弱干预方案，重点探讨老年腰椎退变性疾病手术患者干预方案的临床应用与效果分析。
2. 对象与方法
2.1. 研究对象
选取2021年10月至2022年5月在青岛市某三级甲等综合性医院脊柱外科病房住院的腰椎退变性疾病手术患者。纳入标准为：1) 年龄 ≥ 60周岁；2) 根据临床症状、体征和影像学诊断确诊为腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症或腰椎滑脱症，且采取择期腰椎融合内固定手术治疗方式；3) Fried衰弱量表评估衰弱，且衰弱表型得分≥3分；4) 意识清楚，具有正常的沟通理解能力；5) 患者或家属拥有智能手机，会使用微信等App；6) 知情同意，自愿参加。排除标准为：1) 服用抗抑郁药或其他易产生衰弱类似症状药物；2) 患有严重心、脑、肺、肝、肾等脏器功能衰竭及恶性肿瘤；3) 既往有腰椎手术史；4) 脑卒中、长期卧床、完全失能；5) 不能配合中途退出。通过计量样本资料的重复测量来估算本研究所需样本量：以日本骨科协会评估治疗(Japanese Orthopaedic Association Scores, JOA)分数为主要研究目标，前期预实验两组患者的标准差分别为6.64和7.09，设置α (检验水准)为0.05，1 − β为0.90 (β = 0.10)，治疗后两组的JOA评分差为4，根据
，其中S1 = 6.64，S2 = 7.09，计算出σ2 = 47.178。根据公式：
，其中Zα = 1.645，Zβ = 1.282，δ = 4。带入公式后计算得出n1 = n2 = 50.52，因此两组需要样本量为51，且考虑20%的脱落率，最终决定每组样本为61例，且总样本数为122例。记录患者年龄、性别、文化程度、慢性疾病等临床基本信息(表1)。
研究方案均得到医院伦理委员会的批准，且受试者均知情同意且自愿参与本研究。
Table 1. Weakening intervention program
表1. 衰弱干预方案
2.2. 研究方法
将2021年10月至2022年1月纳入的研究对象作为对照组，2022年2月至2022年5月纳入的研究对象作为干预组。对照组的患者在住院期间给予脊柱外科腰椎退变性疾病常规护理，主要内容包括：入院宣教(介绍病区环境和规章制度)、术前和术后健康宣教(用药指导、饮食指导、防脱管、防血栓、防压力性损伤、防跌倒坠床注意事项等)、指导患者积极配合完成各项检查及治疗、教授术后疼痛缓解技巧、指导正确功能锻炼及佩戴腰围下床活动、注意患者术后情绪变化并给予适当心理疏导、出院指导(出院带药注意事项、告知术区切口换药及拆线时间、复查时间)、出院1周后1次电话随访。干预组在对照组的基础上，由1名脊柱外科医师、1名老年科医师、1名康复治疗师、1名营养师、1名心理咨询师、1名护士长、3名主管护师组成多学科合作的衰弱干预管理团队，为患者实施从入院到出院连续3个月的基于IMB的衰弱干预方案。
2.3. 衰弱干预内容
利用IMB理论中信息、动机、行为技巧三部分干预变量和干预方法引入衰弱干预方案的构建(图1)。并通过文献检索进行总结，通过编制“老年腰椎退变性疾病手术患者干预方案”进行德尔菲专家函询(两轮)，确定了最终的干预方案(表1)。
Figure 1. Information Motivation Behavior Skills (IMB) model theoretical framework
图1. 信息–动机–行为技巧(IMB)模型理论框架图
2.4. 观察指标及参考标准
对干预前及干预3个月后两组患者病情评估：1) 腰椎功能改善效果：采用日本骨科协会评估治疗(Japanese Orthopaedic Association Scores, JOA)分数及Oswestry功能障碍指数(Oswestry Disa bility index, ODI)评分表 [7] 对患者腰椎功能改善效果，其中JOA评分范围为0~29分，分数越低功能障碍越明显。Oswestry功能障碍评分越高，表明腰椎功能障碍越严重。2) 生活质量：采用简明生活质量量表(The MOS item of short Form Health Survey) SF-36 [8] 进行两组患者生活质量比较。总分为0~100分，且分数越高生活质量越好。3) 衰弱评估：采用Fried表型衰弱量表 [9] 评估患者衰弱情况，评分范围0~5分，评分越高衰弱表型越严重。4) 衰弱管理依从性：采用Likert 5级评分 [10] 进行包括衰弱认知、衰弱筛查、运动锻炼、饮食营养、共病用药、情绪心理以及复诊随访的7个方面对衰弱管理依从性评估，总分为0~35分。
2.5. 统计学分析
研究中连续变量采用T检验或者ANOVA方差分析进行组间差异比较，并以平均值 ± 标准差表示。分类变量采用卡方检验，并以个数n表示。SPSS 23.0和GraphPad Prism 6.0软件对数据进行统计学分析及图表绘制。P < 0.05时被认为具有统计学意义。
3. 结果
3.1. 研究对象脱落情况
本研究纳入122名老年腰椎退变性疾病患者，干预组和对照组各61例。研究过程中，对照组有1人因外迁要求退出本次研究，退出率为1.63%，干预组有1人因失去联系退出本次研究，退出率为1.63%。最终共有120名老年腰椎退变性疾病患者完成本研究，干预组60例，对照组60例。
3.2. 两组患者临床基线特征比较
在本研究最终纳入了120例老年腰椎退变性手术患者。临床特征比较发现，对照组和干预组在年龄、性别、文化程度、婚姻状态、合并慢性疾病种类、多重用药、独居以及医疗支付方面均无统计学差异(P > 0.05，表2)。研究结果提示两组患者具有可比性。
3.3. 治疗前后两组患者腰椎功能改善评估
通过JOA评分和Oswestry评分比较两组术后老年患者腰椎功能改善情况。治疗前后组内比较分析发现：对照组和干预组在治疗后的JOA评分较治疗前均显著升高(P < 0.05，图2(a))。而同一时间点的组间差异比较发现，治疗前的对照组和干预组JOA评分无显著差异，但是治疗后干预组较对照组的JOA评分升高更为显著(P < 0.05，图2(b))。
Table 2. Basic clinical data of subjects
表2. 受试者的基本临床数据
(a) (b)
Figure 2. Comparison of JOA scores between the two groups before and after treatment (*P< 0.05, ***P<0.001 vs. Control)
图2. 治疗前后两组患者JOA评分比较(*P< 0.05, ***P<0.001 vs. Control)
本研究还通过Oswestry功能障碍评分比较了两组患者腰椎功能障碍的恢复情况。治疗前后组内差异分析发现：对照组和干预组在治疗后Oswestry功能障碍评分较治疗前均显著降低(P < 0.05，图3(a))。而同一时间点的组间差异比较发现，治疗前的对照组和干预组Oswestry功能障碍评分无显著差异，但是治疗后干预组较对照组的Oswestry功能障碍评分降低更为显著(P < 0.05，图3(b))。
(a) (b)
Figure 3. Comparison of Oswestry disability scores between the two groups before and after treatment (**P< 0.01, ***P < 0.001 vs. Control)
图3. 治疗前后两组患者Oswestry功能障碍评分比较(**P< 0.01, ***P < 0.001 vs. Control)
3.4. 治疗前后两组患者衰弱程度比较
通过Fried表型衰弱量表评估患者治疗前后的衰弱程度。正如图4(a)所示：对照组在治疗前后Fired无显著性差异(P > 0.05)，但是干预组治疗后的Fried评分较治疗前显著降低(P < 0.05)，提示干预组的衰弱干预方案实施效果较好。治疗前对照组和干预组的组间差异不显著(P > 0.05)，但治疗后干预组加对照组显著性降低(P < 0.05，图4(b))。
(a) (b)
Figure 4. Comparison of Fried scores between the two groups before and after treatment (***P < 0.001 vs. Control)
图4. 治疗前后两组患者Fried评分比较(***P < 0.001 vs. Control)
3.5. 衰弱干预显著改善老年腰椎退变性患者术后生活质量
表3所示，与治疗前相比，治疗后对照组的总体健康评分显著增加，活力、社会功能、情感职能以及精神状态均显著改善(P < 0.05)，而干预组还在生理功能、生理职能及躯体疼痛方面较治疗前也显著改善(P < 0.05)。干预组的生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能、精神健康均较对照组改善更为显著(P < 0.05)。
3.6. 衰弱干预显著提高老年腰椎退变性术后患者衰弱管理依从性
从衰弱的7个方面对两组患者治疗前后管理依从性进行分析。表4所示，与治疗前相比，对照组治疗后衰弱筛查显著降低(P < 0.05)且共病用药、情绪心理、复诊随访较治疗前也有显著意义(P < 0.05)，除此之外，干预组还显著提高了衰弱认知并增加了饮食营养(P < 0.05)较治疗前。总之，对照组和干预组在治疗后病人衰弱依从性均显著升高。组间比较发现，干预组患者的衰弱依从性较对照组升高更为显著(P < 0.05)。
Table 3. Comparison of quality-of-life scores between the two groups before and after treatment
表3. 治疗前后两组病人生活质量得分比较
Table 4. Comparison of asthenic compliance between two groups of patients before and after treatment
表4. 治疗前后两组病人衰弱依从性比较
4. 讨论
4.1. 衰弱干预方案具有较强的科学性和实用性
衰弱已被证实与残疾、住院、不良健康结果以及死亡增加显著相关，且以往研究证实衰弱还会使术后的结果恶化，且衰弱综合征的严重程度与术后死亡率以及并发症直接相关 [11] 。衰弱的患病率随着年龄的增加而增加，而随着人口老龄化的发生，老年患者衰弱症发生更为普遍 [12] 。研究已证实衰弱状态是一种动态可逆的过程，可通过运动锻炼、营养干预、共病和多重用药管理、多学科团队合作的医疗护理模式等有效干预来逆转或缓解衰弱，改善老年人健康结局 [13] 。美国《优化老年手术患者术前评估指南》和我国《老年人术前专家共识》中，均建议将衰弱列入其中。因此衰弱在临床实践中越来越受到重视。当前手术治疗作为难治性病例治疗的“金标准”，老年腰椎手术率正不断增加。尽管外科医生数量不断增加、手术技术不断改进，仍然有部分患者因为并发症感染、持续性疼痛、进行性退变或者之前不相关的手术疾病而再次入院甚至手术 [14] 。因此本研究从临床实际问题出发，并以临床老年腰椎退变性病变合并衰弱的患者为研究对象常规护理可以使患者掌握一些老年腰椎退变性病变以及衰弱的相关知识，增加对该病的认知，有助于减少相关并发症的发生，但是这种护理多以医护人员为主体，患者被动且积极性不高，主观能动性较差。而在这项研究中我们将IMB模型中的信息、动机、行为技巧三部分干预变量和干预方法引入至衰弱干预方案的构建中，通过构建老年腰椎退变性手术患者衰弱干预方案，并通过德尔菲专家函询确定最终干预方案。本研究还发现之前衰弱程度无显著差异的两组，在衰弱干预方案实施后干预组的衰弱程度显著降低，证实我们的方案的确能降低老年患者术后的衰弱程度。
4.2. 衰弱干预方案有助于老年腰椎退变性患者术后腰椎功能恢复，并提高患者生活质量
在老年腰椎退变性手术的干预组患者中进行为期3个月实施。JOA评分和Oswestry残疾指数证实尽管两组患者在治疗后腰椎功能均发生显著改善，但进行衰弱干预的患者改善的更为显著，这可能是衰弱干预改善了术后老年患者生理功能储备，且因个性化衰弱干预方案不仅补充了患者的蛋白合成和代谢，还增加了患者术后肌肉力量等，提供了患者精神健康。这些在衰弱干预后的生活质量得分中得到了部分体现，例如通过衰弱干预的患者的生理功能、生理职能以及身体疼痛感较常规护理患者均显著改善，提高了老年腰椎退变性患者术后的生活质量。而衰弱程度的评估用Fried评分来定义，且得分在3分以上被归为虚弱 [15] ，我们的研究结果提示了衰弱干预的术后患者有效的控制了衰弱的发生进展，而对不仅对当前疾病具有有效的恢复，且对其他疾病的发生发展均有潜在防控或者抑制作用。总之，医护人员可在老年腰椎退变性术后患者实施个性化的术后衰弱干预方案来减少衰弱发生的同时改善腰椎功能恢复，提高患者生活质量。
4.3. 衰弱干预方案较好改善了患者的依从性
以往研究证实患者健康管理的依从性是决定患者临床疗效的潜在重要因素之一。依从性较差的患者不利于良好的疾病诊断和治疗预后。而我们发现采用IMB方法制定的多元化衰弱干预方案较好改善了患者的依从性，并充分的认识了衰弱知识，合理化的补充了患者营养水平，且在情绪心理、共病用药以及运动锻炼方面均显著改善较常规护理的老年术后患者。因此，医护人员针对患者个体自身情况动态实时的以IMB方法实时多元化衰弱干预方案可有效的进行全周期健康管理监测，来确保患者的依从性，从而更有利于患者术后恢复。
本研究存在一定的局限性。首先，受样本量的限制，不能排除选择偏差影响结果的风险；第二，由于时间仓促，完成了干预3个月的随访，而远期疗效还需要进一步随访。最后，骨质疏松程度等作为重要变量是需要考虑的协变量，在本研究中并未涉及。因此未来的研究应该专门探讨这些变量的影响。
5. 结论
本研究通过利用IMB方法上对老年腰椎退变性患者术后实施衰弱干预方案有效的改善了患者腰椎功能恢复，降低了患者的衰弱程度，提高了患者生活质量，促进了患者衰弱管理的依从性。总之我们的研究为老年腰椎退变性疾病患者术后护理实践提供了新的方法和参考。
NOTES
*通讯作者Email: 13573828157@163.com