1. 引言
住院医师规范化培训(以下简称住培)是毕业后医学教育的重要组成部分,是培养高水平医学专业人才的重要手段和必经途径 [1]。目前存在一定问题:教学方式局限、学员与教授缺乏沟通、学员在医疗工作中角色定位不准确、学员医患沟通经验有待丰富 [2]。规培基地的管理制度和培养模式影响人才培养质量。海军军医大学第一附属医院(上海长海医院)神经内科为上海市首批神经内科住培基地之一,根据相关文件要求 [3] [4] [5] [6],制定了一系列规范的住培制度及培养方案,对参加住培的医师(以下简称住培医师)进行严格的专科及亚专科的轮转,参与轮转科室的小讲课、业务学习等。在培训过程中采用“教学相长”式小讲课的方式,在住培中的应用效果良好。
2. 神经内科住院医师规范化培训目标
住培旨在培养具有良好职业素养与专业能力,能独立、规范地承担本专业常见病多发病诊疗工作的临床医师 [7]。其核心胜任力主要体现在职业素养、专业能力、患者管理、沟通合作、教学能力、学习提升六个方面 [8]。热爱祖国,热爱医学事业,遵守法律与行业规范,履行“以患者为中心”的行医理念;掌握相关专业知识、临床技能,具备本专业独立行医的能力;以保障患者医疗安全为核心,提供有效适宜的医疗保健服务;与患者及家属、医疗团队保持及时有效地沟通与合作,协调和利用各种可及的医疗资源,解决临床实际问题。具有教学意识,了解常用的临床教学方法,参与指导医学生、低年资住院医师及其他医务人员,共同提升职业素养、医学知识与专业技能;具有自主学习和终身学习的理念,持续追踪医学进展,更新医学知识,不断提高专业能力 [9]。
神经内科作为临床二级学科,疾病具有临床表现多样、病情复杂和致残率高等特点,且特殊辅助检查的专业性极强。因此,神经内科医师必须具备扎实的理论基础和较强的临床实践能力。培训总时间为3年,采取在神经内科轮转为主、辅以相关临床科室轮转的方式进行。通过管理患者、参加门急诊工作、疑难病例讨论、教学病例讨论和各种教学活动,完成规定的病种和基本技能操作数量,掌握神经内科的专业理论知识。培训第2~3年,完成见习/实习医生及低年资住院医师临床带教工作。
3. 教学相长式小讲课的实施
“教学相长”出自西汉·戴圣《礼记·学记》:“是故学然后知不足,教然后知困。知不足,然后能自反也;知困,然后能自强也。故曰:教学相长也。”指通过教授、学习,不但能使学生得到进步,而且教师本身的水准也可借此提高;表示教与学相互促进 [10]。
3.1. 教学相长的价值
近现代社会以来,以“教”为核心的话语体系形成 [11]。教学相长范畴被引申为教师的“教”和学生的“学”之间的辩证统一 [12]。教学过程中教与学两个不同主体之间是相互依存和相互促进的关系。陶行知先生认为,教师要养成“一面教、一面学”之“诲”(教)与“学”相结合的教学合一观,即以教人者教己,“为教而学必须设身处地,努力使人明白;既要努力使人明白,自己便自然而然的格外明白了” [13]。当前师生关系为平等的民主关系,教师与学生在教学过程中可以共同发现问题、分析问题,进而解决问题,教师可以更好地了解学情,学生可以第一时间反馈知识点的掌握情况,利于教师对学生采取个性化的教学,促进教师和学生的共同成长。
3.2. 教学相长的临床运用
神经内科的教学涉及神经解剖学、神经生理学、神经电生理、神经生化学、神经病理学、神经免疫学、神经遗传学、神经流行病学、神经药理学、神经影像学、神经心理学、神经分子生物学、神经病学、神经外科学、精神病学。小讲课是有效促进学生学习的方法之一 [14],我院神经内科定期开展科室小讲课等活动,已有多年的经验积累 [15]。为全面提高住培医师的综合素质及临床、教学能力,科室努力探索新的培训模式,开展带教老师与住培医师共同参与主讲的教学相长式小讲课。带教老师和学生通过“学”理解知识,通过“教”讲解所理解的知识并在此过程中发现需要进一步改进之处,进而再通过“学”获取更大的进步。
4. 教学相长的开展方式
4.1. 教学相长式小讲课实施常态化
年初由基地主任、基地教学主任、基地秘书根据带教医师与住培医师的反馈意见,共同制定小讲课表,确定授课人、授课对象、授课形式、授课内容,严格按计划表执行。每周三下午定期开展,(副)主任医师/教授、高年资主治医师/讲师、专培医师、住培医师共同参与,授课对象包括科室住院医师、专培医师、研究生、进修医师、住培医师、实习医师。课后由基地主任、基地教学主任及副教授以上人员对该次授课进行点评,指出授课过程中的优缺点,以利于改进后续小讲课的实施方式,提高小讲课实施效果。
4.2. 教学相长式小讲课内容形式多样化
小讲课由基地主任及基地教学主任牵头、基地教学秘书具体负责组织安排,学习形式包括教学查房、理论授课、规范交班等。
4.2.1. 教学查房
教学查房是由临床带教老师组织,以真实临床病例为教学内容,师生互动的临床教学活动。通过问诊、体格检查等基本操作结合临床辅助检查进行分析,鉴别诊断,从而做出诊断和制定治疗方案,围绕病例展开讨论、介绍学科的新进展和研究方向 [16]。其目的在于促进住培医师将医学理论与临床实践相结合、加强临床基本技能与临床思维培养 [17]。本基地患者收治量大、病种丰富,由基地主任、基地教学主任及基地秘书提前选择典型病例,安排高年资主治以上医师担任带教老师、高年资住培医师担任小老师,低年资住培医师及实习医师完成问诊、体格检查等工作,带教老师对体格检查手法进行纠正及示范。随后在示教室围绕患者病情展开讨论、做出诊断并提出诊疗计划,同时还要求引用最新相关临床诊疗进展等。教学查房有效提高了住培医师的临床教学水平和工作能力,实现“教学相长”,促进了“自学、自修、效师、效友”而学。
4.2.2. 理论授课
“教学相长”式理论授课是结合临床实践,采用讨论式、互动式等教学方法为主的教学活动 [18]。授课老师由高年资主治以上医师担任,着重指导学生运用理论知识解决临床实际问题,也可对学生进行临床实践和基本诊疗技术指导,引导学生在临床实践中进一步巩固理论知识和提高临床实践能力。如我基地的2022年课表中涉及神经解剖、神经影像、神经心理量表评估、神经电生理等神经内科基础知识,也包含睡眠监测、经颅多普勒超声、发泡试验、经颅磁刺激等我科新开展业务的临床应用,还涉及临床各类病种病例的最新进展。住培医师则根据自己的兴趣爱好、研究方向,查阅文献,准备PPT,向全科人员进行讲座汇报,并由上级医师点评。这种以住培医师为主体,授课老师发挥引导作用的学习方式,在提高了住培医师各项综合能力的同时,还弥补了带教老师因临床工作繁重获取新知识速度下降等不足,获得师生一致好评。
4.2.3. 规范交班
交接班制度作为医院核心制度之一 [19],常规由值班医师汇报患者总数、出入院、死亡、专科、手术、病危病重人数、新入院患者病情和特殊用药以及科室原有患者的病情变化。神经内科疾病由于病种丰富、难度较大、查体复杂等特点,我院神经内科根据实际情况,制定规范的新患者PPT汇报制度,由经管的住培医师在早交班时以PPT形式在全科范围内汇报患者的病史、判读辅助检查结果(肌电图、脑电图、CT、MRI等),并提出定位定性诊断、鉴别诊断及进一步诊疗措施,教授们对其进行点评并提出指导意见。对于经管的住培医师来说,这种形式加深了其对患者病情的了解程度,加强了管理患者的责任感,锻炼了独立思考的能力,还提升了临床思维能力、辅助检查判读能力,同时在教授点评时发现进步空间。对于其它主诊组的住培医师来说,这种形式扩大了轮转期间的病种学习范围,并在交班过程中取长补短、共同提升,了解全科收治病人的情况也有利于临床病例收集进行回顾性研究等。对于科室来说,这种形式让全科人员全面了解患者的病情,进一步巩固了医疗安全,来自其它主诊组的建议还缩短了疑难危重患者的诊断周期,缩短患者住院日,提升了床位使用率。
5. 教学相长式小讲课实施效果
5.1. 准确定位医师身份
住培医师进入我基地时多为临床医学院校应届毕业生,思想还停留在医学生身份,理论学习是重点,缺乏临床经验,理论不能充分联系实践,与人沟通能力弱。而住培阶段要求住培医师迅速完成从医学生到医生的转变,学习方式则需要变为理论联系实际、以患者为中心。教学相长式小讲课对住培医师提出明确而具体的要求,通过每周的教学活动,带着问题进行思考,大大提高了住培医师在医疗、教学过程中的参与度,由单方面接受、被动参与变为主动参与。住院医师对医师身份有了更为准确的定位,快速完成医学生到医生的转变。
5.2. 巩固专业理论知识
神经病学专业名词多,部分学生在理论学习课程中多采取应付性的死记硬背,无法应用于临床实践中,故住培医师会出现学习积极性不高。而无论以上何种形式的小讲课,均需要住培医师提前准备病例、查阅文献、制作PPT,在掌握神经内科常见病、多发病诊治的基础上,进一步拓展了疑难危重病例的诊治思路,并了解了临床前沿、国内外最新指南等。在坚实的理论知识的基础上才能建立缜密的临床思维,通过多种形式的一系列培训,住培医师提升了学习积极性及自主学习能力,巩固了专业理论知识,为临床思维的建立奠定了牢固的基础。
5.3. 规范临床实践活动
住培医师在整个教学过程中,需要进行规范的病史采集、体格检查、辅助检查结果判读等,上级医师会提出不足及改进建议、纠正体格检查的错误手法并进行正确的示范。在此过程中,住培医师与上级医师、护理人员、患者及家属的沟通交流能力得到提高,团队合作能力得到一定的提高,实际操作能力进一步规范,为今后独立处置患者夯实基础。孟子有言:“医者,是乃仁术”,俗语常说“医者父母心”,医务人员在诊疗过程中不仅需要有专业的医学技能,还需要有仁心仁术的人文关怀。在教学过程中,带教老师的小小暖心之举、对患者负面情绪的关注和心理疏导,不仅使患者信心大增,更是对住培医师的潜移默化的影响,提升了职业道德与素养。
5.4. 提高综合表达能力
小讲课之前,住培医师需要与上级医师沟通选题、制作多媒体课件、选择合适素材,需要与患者及家属进行有效的沟通以便配合完成床边教学过程;需要与护理团队沟通提前准备教学所需要器材及相应的配合;在小讲课过程中,住培医师需要提前组织语言,要求逻辑通顺、口齿清晰,面对台下的教授、上级医师、低年资住培医师等各类人员,要以适当的语调、语速在规定时间内于讲台上表达出来,同时需要辅以适当的身体语言、眼神交流;小讲课后,还要进行自我反思、自我总结、自我提升,才能在下一次小讲课的过程中扬长避短。通过制作图、文、表、视频等相结合的PPT,配合适当的语言、眼神及肢体语言,住培医师的综合表达能力与心理素质得到进一步提高,为今后的学术交流、课题汇报等活动奠定坚实基础。
5.5. 提升科研教学能力
“教学相长”过程中带教老师与住培医师都要参与“教”与“学”。住培医师在“教”的过程中实现了“学”,同时也培养了自身“教”的能力。带教老师在向住培医师“学”的过程中,可以不断更新自己的知识储备,及时获得住培医师的反馈,更加了解其学习现状及学习需求,有助于及时更新教学方案及教学侧重点,进而提高“教”的提升。临床科研源于临床实践,在深入各项临床活动中发现问题,从患者出发,带着问题进行思考,在住培导师的指导下进行回顾性研究甚至队列研究,进而解决临床问题。参与教学相长小讲课,可以使带教老师与住培学员共同进步、共同发展。
5.6. 规范基地教学流程
海军军医大学第一附属医院神经内科创建于1956年,为上海市最早建立的神经内科之一。为临床医学(神经病学)博士点、硕士点,临床医学(神经病学)博士后流动站,上海市神经内科住院医师规范化培训基地,上海市神经内科专科医师培训基地,海军军医大学第一附属医院神经精神病学教研室,海军军医大学神经生物国家重点实验室成员单位。基地成立以来一直致力于培养优秀的神经内科住院医师。在住培医师教学过程中,科室进行了多种尝试与探索,在临床工作中和教学活动中展开了“教学相长”式小讲课的探索,并取得初步效果,进入我院神经内科住培基地的住培医师76名,截至2022年8月,已顺利取得住培证书60名。
6. 小结
“教学相长”不只意味着“教”与“学”两方面的关系,还意味着教师与学生之间的平等的相互促进的关系 [20]。实践证明,开展师生同讲、形式多样、内容丰富的“教学相长”式小讲课是提高神经内科住培医师综合能力、实现住培目标的有效途径,同时师生在“教”和“学”的过程中互相促进、共同提高,有助于提升科室整体实力。教学相长式小讲课有效提高了住培医师的学习主动性,加强了住培医师在医疗过程中的主人翁意识,更好地完成了住培的目标,并且为住培医师今后确定临床侧重方向奠定了基石。同时,教学相长式小讲课提升了科室的学术氛围,提高了师生的教学能力,规范了基地的教学流程,巩固了科室的诊疗安全,为住培基地的顺利运行铺平了道路。基地、带教老师、住培医师全方位的提升,则形成良性循环,共同提高了毕业后医学教育的质量。下一步,我们将对“教学相长”式小讲课中不同主体进行问卷调查、访谈等,梳理、总结小讲课实践中的优点与不足,对不同形式的实施细节进行优化,进一步提升小讲课在神经内科住培中发挥的作用。
基金项目
上海人才发展资金(2021064)。
NOTES
*通讯作者。