1. 引言
刘企向,字若政,号梧村闲叟,清初陕西咸阳县人。著有《痘科一得歌诀》《痘科药性诗余》《痘科一得歌诀药方解》《疹科一得证治方解》《月婴宝筏》等医书。兹就陕西省中医药研究院图书馆所藏《痘科一得歌诀》《痘科药性诗余》两书内容,探析其中蕴含的治学思想与临床经验,以飨读者。
2. 儒范医言
“夫医,仁术也;刘子,仁人也;刘子之心,仁人之心也”,刘企向为官为儒官,行医则为儒医。刘氏长文学,政事之余,“非萦情于翰墨,即驰情乎诗章”,清雍正十三年(1735)《陕西通志》卷75《经籍》载其著述有《梧村诗集》《梧村偶存》《活幼全书》等三种,清乾隆十六年(1751)《咸阳县志》卷19《艺文》载其诗歌三首,其可谓风雅儒士。
2.1. 官宦半生立功,不负国家
刘企向出身官宦之家,幼肄儒业,壮通仕籍,其宦游半生,历任山东昌乐县知县(1695年)、江南溧水县知县(1707年),于康熙丙申(1716年)之岁,致仕归里。刘企向精于吏治,救蝗灾,免杂差,赈济灾民;辨冤狱,严卖妻,体察民情。种种仁政,尽显仁民爱物之心,故同乡萧弘士赞其政绩“神君之号,称于昌乐;德星之咏,歌于溧水”。刘企向居心仁爱,每以活人为念,亦有“范文正公不为良相愿为良医之志”。
2.2. 行医济世立德,不负民生
刘企向尝从学于关中大儒平人文夫子,早年诵读之暇,便涉猎岐黄,幼年多病,不时检方自治。自康熙丙寅(1686年)之冬治弟妹痘证始,为官之余,偶或行医,惠及近亲远朋。其用药不泥成方,出入加减,多获安全。康熙丙申(1716年)致仕后,复取岐黄家言而肆力,而尤精痘疹一门,凡小儿患此证者,投以片剂即愈,可见其医术之精。后值邑中痘病时行,“门以外,问病者纷如”,凡延必赴,车辙几遍关中,足见其医德之诚。
2.3. 编书传世立言,不负所学
刘企向平生雅好诗律,所咏歌类,皆和而庄,宽而密,令读者化邪僻之情,消粗浮之气。晚年慈幼心切,将痘之证治编为歌诀,著成《痘科一得歌诀》,“俾后之居是业者,展卷而识仲阳文中之变;罹是灾者,延医而获清凉温补之效”,期冀发挥岐黄爕阴理阳、调元赞化之妙用。后又“检本草之书有关于痘者,汇录一编;依诗余之谱无聱于牙者,按填数阕”,著成《痘科药性诗余》,使后人“开卷不惟可明病源,亦且了然药性”。
3. 治学思想
刘企向尝从学于关中大儒平人文夫子者,天人性命之理久已洞彻其奥蕴,格致诚正之学悉皆实体诸躬行,故其出而寿世,入则庇民,著为文章,发之辞藻,悉本慈仁济世之衷。
3.1. 以生为本,及人之幼
“吟诗知虚文无用,择术爱医道称仁。”刘企向慈幼心切,以“以生为本,及人之幼”为旨,晚年致力于保赤之业,认为施药不如施方,“自古传方为愽济”,“或可能全世上孩”。值邑中痘病时行,刘氏不忍自隐所知,治之屡效,故其“将痘之证治作为歌诀”,著成《痘科一得歌诀》《痘科药性诗余》等册,播于当时,传于后世。“痘疹乃小儿病中之最大者”,其书作为地方性医学著作,对当时陕西关中小儿痘疹常见病、多发病、疑难病,皆有较全面的理法方药之研究和论述。德被婴孩,泽同杏林,充分体现了自古以来“秦人爱小儿”的陕西关中“重儿”的人文特色。
3.2. 同心之言,其臭如兰
言之不文,行而不远。刘企向“依诗余之谱无聱于牙者,按填数阕。言明味之宜与不宜,讲开时之碍与不碍,易诵易记,可咏可歌。”可见,刘企向文艺事业与医人药世相为依托,文艺事业为表为现象,医人药世为里为本质,即“药乃关乎所重,词则系其所轻”。其将诗歌创作与医书编撰相会通,既得临床经验于心,遂作表达流播之意,发于慈幼之志,咏于晓畅之言,“俾不学医之读书秀士有心济婴者,开卷不惟可明病源,亦且了然药性”,充分体现了自古以来儒医著述的“学博术精”的学术特色。刘氏亦坦言其歌诀创作“至字句之未谐,及声腔之弗叶……虽雕虫之小技,亦种杏之微功。”总之,歌诀虽俚,然于慈幼之术,不无小补。
3.3. 不拘医派,善取众长
刘企向自学成医,“少而多病,药物不离诸口,遍阅方书,因得粗知岐黄之理,神农之药”,又因“弟妹子女七八人,一时尽行出痘,皆险恶之证,苦无医痘之人。先大夫忧之,命余披阅痘科诸书”,遂洞悉寒热虚实之病源,深晰顺逆险恶之治法。可见,刘氏较为系统地研读了广为流传的医痘之书,相关理论和经验采摭自前贤。据统计,《痘科一得歌诀》和《痘科药性诗余》中称引的文献有:北宋钱乙《小儿药证直诀》、南宋陈文中《小儿痘疹方论》、元代朱丹溪《治痘要法》、明代万密斋的《万密斋医学全书》、明代魏直《痘科全书博爱心鉴》、翁仲仁《痘疹金镜录》、徐春甫《痘疹泄秘》、汪若源《汪氏痘书》、王肯堂《幼科证治准绳》、袁颢《痘疹全书》、清初陈尧道《痘科辨证》、任中彪《疹略》、孔弘擢《活幼疹书》等。
《痘科一得歌诀》作为治痘专书,充分借鉴吸纳钱仲阳解毒、陈文中补虚、朱丹溪调停解毒和中等痘治三法,强调因时制宜,认为“节序时运有寒温,治法三家是以分。钱氏之时值君火,解毒寒凉庶几可。陈子之时遇寒水,大用温补斯为美。”刘企向对前贤治痘学说予以批判地加以继承,论治痘兼烦燥,认为“万氏罗田曾有言,火入于肾则燥,火入于肺则烦。李氏东垣亦有云,入心则烦入肾燥。二家虽有心肺分,要之皆热焉。”论治努气,认为“努气之状如大便,元气脱离成下陷。汪氏总不分始终,见此即为恶证验。用惟风药与补药,并益气之剂同伴。此论固虽高,然亦不可执。”并在此基础上加以充分发挥,“若在见点初,二便坚以密。腹中或作痛,痘色紫其粒。势复成焮肿,温补岂合式。惟以四顺散,兼症药加入。”
4. 医书内容
刘企向医书刊刻次数少,但在痘疹频发的清代早期,其流传不为不广,虽痘科不为现今儿科常见病、多发病,但其中体现的学术渊源、文献特征及用药经验亦值得借鉴,故略述其内容如下:
4.1. 《痘科一得歌诀》
陕西省中医药研究院所藏《痘科一得歌诀》为一卷,前有第五宪文序、萧弘士序、自序、致谢萧耐庵、梧村小像、文匡民题赞、萧弘士题赞、萧联芳题赞,以歌诀体论辨的内容有:痘源、治法、运气、气血、脉候、虚实寒热、炮制、部位、将出、发热、见点、起胀、贯脓、收靥、结痂落痂、惊搐、出迟、发渴、咳嗽、不食附能食、呕吐、泄泻、烦燥、谵妄、自汗、厥逆、便秘、灰白陷、黑陷、作痒、胀满、腰痛身痛、努气、腹痛、寒战咬牙、唇口瞤动、咽喉、呛水、失音、口舌生疮、血症(衄血、吐血、便血、溺血、焮裂出血)、发疱(血疱、水疱)、发疔、烂臭、夹癍夹疹夹麻夹丹、大头肿、目睛露白、瘢痕赤白凸凹、痈疖、眼病、疳蚀、牙疳、耳病、余热、孕妇痘、年长男女痘、夹凡疮等症。
4.2. 《痘科药性诗余》
陕西省中医药研究院所藏《痘科药性诗余》为一卷,前有自序、李廷莪序、萧弘士序、吕大磬序,后有刘企峻跋。刘企向将痘疹所用之药二百二十余种汇为一书,载药词凡211首,其中193味药每药一词,36味药两味一词,大多上阙言药物性味及功效,下阙言治痘用药心得并禁忌,层次分明,言简意赅。
如苦参秋波媚:
禀受阴寒是苦参。其气属纯阴。热除湿燥,杀虫除癞,亦复如神。
去皮细切浸以酒,瘙痒即离身。壮人可服,虚寒最忌,用者留心。
词中“禀受阴寒,气属纯阴”是谓苦参之性味,“热除湿燥,杀虫除癞”是谓苦参之功效,“去皮细切浸以酒,瘙痒即离身”是谓苦参之用药心得,而“壮人可服,虚寒最忌”是谓辨证用药之禁忌。
5. 临床经验
纵观刘企向诸书,论述不乏借鉴前人经验,亦有刘氏独到的临证心得,如治痘“更有肢厥腹痛,蝉退为末煎饮儿。未出已出皆可用,说与医人共得知”(即肢厥腹痛用蝉螁散)、治痘眼病“或敷水调黄柏末,囟门或敷牛旁满。为末亦须用水调,古人良法非杜撰”、治痘耳病“痘科遍检未有之……臆见加味逍遥散,兼服六味理之正……一子一女俱患斯,用以二方均投症,即此可以为明证”等,皆是试之而验的宝贵财富。
5.1. 药不执方,随宜而用
刘氏从医不拘一方一派,善取众家之长,正如刘氏在自序中所说“时医可温补者,偏执温补之方;粗工习寒凉者,坚守寒凉之剂。古方今病,岂尽相揆?李戴张冠,焉能合式?”
刘企向深明“古方今病不相能”,认为“《东垣十书·局方发挥》甚言据证检方、即方用药之非,良由古人之方,原非为今人今日之病而立也”,批评“读费氏者专力解毒,读陈氏者执意温补,绝不问其宜与不宜”,强调临证需辨病与研方相结合,需细谙病情,“若方与病稍有不合,鲜有不害北。”辨病与用药须相结合,认为“痘虽分顺逆险,而大要不出寒热虚实”,主张既需探明病源,又要了然治法,故用药不泥成方,出入加减,“虚寒者补之以甘温,实热者泻之以苦寒”。同时,又得深明药性,需用方与识药相结合,认为“同一药也,用之于此方则补气,用之于彼方则补血”,以阴分之药熟地黄为例,其“遇气药则运用于上,遇血药则流走于经”;以阳分之药人参为例,其“轻用之则赴上,重用之则趋下”。故其在痘证治疗上更是得心应手,总结自己的用药经验为“用古人之方,或一二味不对症者去之,有本方所遗之病酌而加之,庶几合乎先哲之谓‘药不执方,随宜而用’之语”,即“为之对症加减,以其遇时除收”。
5.2. 择药无偏,以平为期
小儿本属稚阴稚阳之体,易虚易实,易寒易热,宜辨证用药,以证选药,以平为期。幼科与痘疹为医道难之难者,刘企向自序称“医诸病尚不可执方,而小儿痘证独可据证检方、即方用药也何”,这表明了刘企向对小儿痘证的严谨审慎态度。
运气之说,起于北宋,盛于金元。宋·刘温舒撰《素问入式运气论奥》,是为运气之始;金·刘完素出,更是力倡运气之说,明清医家多受其影响。运气致病,是清初医家对小儿痘证病因病机学说的创新和主流,无疑有着不可低估的价值 [1]。但刘企向对这一理论在小儿痘科的引入,有着审慎行之的鲜明态度,书中《运气篇》论曰:
经云先岁气,毋得伐天和。痘疹顺逆险,运气果应么。
今之医痘者,惟记六气歌。依此以治疗,以为可无讹。
子午卯酉年,燥金同君火。少阳阳明主,里巷出痘夥。
天道运靡长,亦或与之左。君火司天岁,岂无虚寒儿。
依运投清凉,药症不相宜。司天遇寒水,亦有燥热病。
温补实以实,损儿之长命。何如准以痘,庶几操上乘。
“痘疹顺逆险,运气果应么”,是对这一理论的怀疑,“君火司天岁,岂无虚寒儿。依运投清凉,药症不相宜。司天遇寒水,亦有燥热病。温补实以实,损儿之长命”,刘企向认为“儿之禀有厚薄,时运有变化,若执定痘不清而脉不温之言,鲜有不误者。”这是对当时医家不分辨证,依运治痘,药症不符的挞伐。
5.3. 痘分顺逆险,寒热虚实为指南
在《痘科一得歌诀》自序中刘氏言:“痘虽分顺逆险,而大要不出寒热虚实……虚寒者补之以甘温,实热者泻之以苦寒”,明确指出了治痘不仅需要区别顺证、逆证、险证,关键是辨析寒热虚实真假。《痘科一得歌诀·治法》以歌诀形式对寒热证进行了高度概括:“病遇身凉安且静,灰白便频顶不尖。目睛青白腹虚胀,足冷脉沉溺涟涟。文中补剂此堪投,寒冰正需和日暄。倘遇热盛色赤紫,腮红气急燥其屎。烦渴足冷小便涩,六脉洪数而鼓指。此则可遵仲阳书,解毒清凉乌可已。更须细心辩假真,妄汗妄下均非矣。真真假假了胸中,胆大心小施药饵”。可谓是简明扼要,提纲挈领,并且将病证与治法结合起来,极具指导价值。在临床中单纯的寒热虚实容易辨别,但是虚实混杂,则辨治更需要谨慎。虚证主要表现为“形体羸怯夙疾多,饮食些少即云饱。六脉微弱吐利频,疮平色淡浆不老”;实证主要表现为“六脉洪实人健壮,便润食多精神好,其痘尖圆色红活”。此外,痘疹也可表现为“疮子稠密焮活红,不食而还吐利同”,此属表实里虚,治疗以解毒药加补汤。或者表现为“疮色淡白发未透,饮水无休便不通”,此属里实表虚,急需治疗以解利剂中配合解表透发药。对于危证、死证,刘氏也论述详细,提出了切实可行的治疗方法。
5.4. 善保太和,善施保元
“随病症而察愆伏,拨乖舛以保太和”。善施保元汤,灵活化裁,广泛运用,是刘企向治疗小儿痘证的一大学术特点,也是刘氏极为重视的临床经验。保元汤来自《博爱心鉴》,由人参一钱、黄芪三钱、甘草一钱、肉桂五分组成,主治倦怠乏力、少气畏寒以及小儿痘疮,阳虚顶陷,不能发起灌浆者 [2]。书中共论痘证及兼证59种,而应用保元汤加减治疗者,多达10余种。其治痘起胀,运用保元汤可谓自如,“倘或尽变黑,一身乌如墨,但未干枯塌,天行疫疠色,宜用保元汤,红花共牛旁”、“若因脾经虚,不能制水害。火气溢皮肤,保元汤可赖”、“更如兼泄泻,保元汤无外。” [3] 余如治痘贯脓“或以手摸皮软皱,保元汤兮力最饶”“如或有浆不满足,皮薄易破将何倚。保元汤内加归芎,升麻鹿茸黄酒同”“如或白疱弹子大,保元术苓赖主持”“如无他症不须愁,但服保元防他患”、治痘收靥“保元防芷术加入,败草为末以敷疮”、痘兼发渴“保元汤加五味麦冬主之”、痘兼自汗“邪气并阳虚难当,敛汗固表解毒良,庶免痒塌溃烂殃。保元汤加桑叶,或当归养血汤加桑叶主之”“自头至脐虚土乡,术苓加入保元汤”、保元合理中治痘灰白陷“五六日之后,脾虚吐泻俱”、痘兼腰痛身痛“卫气不充脾气耗,因斯身痛须当治,保元汤乃是其要”、痘兼寒战咬牙“肺虚则战胃虚咬,保元汤内群品入”、痘兼发疱“保元加桂以主之,或可邀功不至失”、痘兼发疔“油胭脂调四圣膏,更把保元加味烹”、痘兼烂臭“气血两虚不能收,保元苓术须加倍”、痘兼目睛露白“目睛露白脉数促,元气虚损无可续。此症原来非痘故,若以风治死甚速。倘只如斯无别恙,急以保元汤补足”、痘兼癍痕赤白凹凸“十补汤与保元汤,温之补之莫踌躇”等,无一不用保元汤化裁而用之。
6. 结语
刘企向为家之孝子,乡之善人,国之忠臣,“幼年多病,不时检方”,少读岐黄书,是其医业之因缘;中年之时,侍先大夫药饵之际,必备考其性,兼兄弟妹侄辈痘疹群出,为之尽心施治,“与诸医名士上下辩论”,是其医业之契机;晚年致仕,“治乡间之儿,为阖邑邻封推许 [4] ”,是其术精德备。刘氏从临证实际出发,突破传统的成见,审因求证,辨证用药,发展和丰富了治疗小儿痘疹的理论和经验,是清代一位优秀的小儿痘疹专家。
基金项目
2017年陕西省社科基金项目“陕西儒医刘企向歌诀体医书整理与研究”(编号:2017GJ01)。
NOTES
*第一作者。