1. 引言
妇女在产后及产褥期内发生的与分娩或产褥有关的疾病,称为“产后病”。
由于分娩用力、出汗、产创和出血,致使阴血骤虚,虚阳浮散;或脉络受损,血溢脉外,离经成瘀,故产后病以“多虚多瘀”为主要的病机特点。
2. 蔡氏妇科治疗产后病的学术内涵和临证经验
江湾蔡氏妇科始肇于清乾隆年间,历代先祖,名医辈出,薪火相传,仁术济世,迄今已传八代,以善治妇科疑难病症,鼎立海上医坛达300余年 [1]。蔡氏妇科认为治疗产后病当本着宜温宜补和“勿拘于产后,亦勿忘于产后”的原则,常用的治法有补虚化瘀、清热解毒、益气固表、调理肝脾肾等。选方用药须照顾气血,行气勿过于耗散,化瘀勿过于攻逐,寒证不宜过用温燥,热证不宜过用寒凉,同时顾护胃气,消导必兼扶脾,补虚不滞邪,攻邪不伤正。
蔡氏妇科认为,产后不论何病皆宜调养气血,而调养气血重点在脾,“盖百骸皆滋养于脾,脾旺自能摄血也”。至于小产,“荣养胎元,全赖胃气,胃虚则气血亏损,胎失所养而堕,如枝枯则叶落,藤萎则花残。盖正产者,瓜熟蒂落,小产则割断根蒂,损伤胎脏矣,宜预为调养” [2]。
蔡氏妇科常用养血、祛风、温通药诊治产后病。妇人产后失血,血虚未复,故以四物汤为基本方以养血活血补血加入黄芪,一是产后气血亏虚,宜补气养血生血,因“有形之血不能自生,生于无形之气故也”,用黄芪补脾肺之气以裕生血之源,二是气能行血,气旺则血行,瘀滞自除,经络亦通。三是用黄芪固卫气、充皮毛、固腠理 [3]。
3. 产后病的治疗经验
产后血性恶露持续10天以上仍淋漓不尽者。病因病机在冲任失固,气血运行失常。蔡氏妇科认为本病以气虚夹瘀多见。气虚血瘀证恶露不绝因气虚与血瘀相互夹杂为患,气虚无力推动血液运行而导致血瘀,同时,出血日久,气又随血耗而导致气更虚 [4]。《胎产心法》:“产时伤其经血,虚损不足,不能收摄,或恶血不去,则好血难安,相并而下,日久不止”。治拟补虚祛瘀止血为要。治疗产后恶露不绝常以炒党参、炙黄芪、炒白术健脾益气,气行则血行;生蒲黄、仙鹤草、益母草配伍,止血而不留瘀;海螵蛸、茜草收涩止血;生地炭、地榆炭、荆芥炭凉血止血;当归、白芍、生地取四物养血活血之功,去川芎辛散动血之弊;根据虚损程度,再选用女贞子、制黄精等滋阴补益之品。为防恶露淋漓日久,邪热内蕴,常加败酱草,寓“治未病”之意 [5]。
产后身痛是产妇在产褥期出现肢体关节酸楚、疼痛、麻木、活动不利等。唐代孙思邈《千金要方》曰:“葛根汤治四肢缓弱、身体疼痛不遂、妇人产后中柔风及气满方。”产后身痛可因风寒、血虚、血瘀、肾虚等引起。蔡氏妇科认为,产后气血虚弱、经络失养、肾元亏虚,一旦风寒湿邪乘虚而入,使得气血凝滞,经脉痹阻,即“不通则痛、不荣则痛”。产后身痛一旦没引起重视,耽误病情,病程往往会迁延难愈。治疗常选四物汤养血补血为基础,加上威灵仙、防风、青风藤、络石藤善于祛风散寒通络,杜仲、续断、鸡血藤、葛根、桑寄生、狗脊等补肝肾强筋骨。黄芪补气升阳,使气血充沛、气顺血和 [6],血畅行则痛自止。
4. 验案举隅
验案1:张某,女,29岁,已婚。
初诊:2018年4月18日。
主诉:产后阴道不规则出血三月。
病史:5-7/301-0-1-1。顺产后将三月,恶露淋漓未净,时多时少,色暗红,偶有血块。自觉神疲乏力,头晕阵作,腰背酸软,乳汁不多,大便欠畅,二三日一行。否认有用药史,尿妊娠(-)。脉细,舌淡红,苔薄白。
西医诊断:产后子宫复旧不全。
中医诊断:产后恶露不绝。
辨证:证属气虚不固,冲任失调。
治法:拟益气和营,养冲固摄。
处方:炒党参12 g,炒白术12 g,炙黄芪20 g,当归炭9 g,生地炭30 g,炮姜炭3 g,炒白芍10 g,续断12 g,益母草9 g,仙鹤草30 g,火麻仁20 g。7剂。
二诊:4月25日。
服药后阴道出血明显减少,腰背酸软明显改善,乳汁不多,大便通畅。脉细,舌淡红,苔薄白。再守原法进治。
处方:炒党参12 g,炒白术12 g,炙黄芪20 g,当归炭9 g,生地炭30 g,炮姜炭3 g,仙鹤草30 g,益母草9 g,炒白芍10 g,续断12 g,火麻仁20 g,通草9 g。14剂。
三诊:5月10日。
阴道出血已停一周余,神疲乏力已瘥,腰酸亦减,乳汁亦增。脉细,舌淡红,苔薄白。再予益气固冲,补益精血。
处方:炙黄芪20 g,炒当归9 g,炒党参12 g,漏芦9 g,续断12 g,女贞子10 g,墨旱莲12 g,狗脊15 g,生地12 g,通草9 g。14剂。
按妇女产后,因分娩时出血过多且屏气劳乏,致元气亏耗,损伤经络,气虚不摄,冲任失固,故产后恶露淋漓,出血不易止住。而气随血脱,交互影响,致缠绵不愈。气虚血亏,不能化生乳汁。气血精液不足,肠燥精亏,大便干结。该患者产后恶露不净三月,当以止血补气为先,方中党参、黄芪、白术益气固摄;当归炭化瘀止血,生地炭、炮姜炭互制偏胜,又能增强止血之功。仙鹤草、益母草养血止血不留瘀;川断、狗脊益肾健脾;火麻仁润肠通幽而不伤正。该方取益气摄血,化瘀止血之法,辅以益肾健脾,润肠通便,使得祛瘀生新,营血复盛,乳汁充盈。该案患者疗效明确,一诊即恶露减少、大便通畅,二诊即恶露不见,精神渐振,三诊即乳汁增多,余恙均瘥。方虽简单,但效果明显。
验案2:王某,女性,38岁。
初诊:2018年5月10日。
主诉:产后七月余,全身关节酸痛。
病史:5-7/302-0-3-2。产后七月余,顺产,目前哺乳中。产后发现晨起手指关节僵硬,双膝关节肿痛,活动欠利,遇冷加剧,颈项板滞。LMP:5.8,经量中,伴腰酸,大便畅,胃纳可,睡眠可。脉细弦,舌淡胖,苔薄白。
西医诊断:骨关节病
中医诊断:产后身痛
辨证:证属营卫两亏,风寒入络。
治法:治拟固卫养荣,祛风通络。
处方:生地10 g,白芍10 g,当归10 g,川芎10 g,络石藤15 g,羌活3 g,独活3 g,松节30 g,葛根30 g,威灵仙30 g,续断12 g,杜仲12 g,鸡血藤15 g,黄芪30 g,防风6 g,炒白术10 g,桂枝3 g,青风藤15 g,地龙12 g,桑枝20 g。14剂。
二诊:2018年5月24日
服药后自觉晨起指关节僵硬改善,双膝活动欠利亦明显改善,肿痛不明显。偶有遇冷头胀头痛。脉细弦,舌淡胖,苔薄白。再拟原法守治。
处方:生地10 g,白芍10 g,当归10 g,川芎10 g,络石藤15 g,羌活3 g,独活3 g,松节30 g,葛根30 g,威灵仙30 g,续断12 g,杜仲12 g,鸡血藤15 g,黄芪30 g,防风6 g,炒白术10 g,桂枝3 g,青风藤15 g,地龙12 g,桑枝20 g,伸筋草15 g,白芷10 g。14剂。
按妇女产后,血虚气弱,百节虚乏,表卫不固,腠理疏松,一旦风寒湿邪乘虚而入,稽留于筋脉、骨节、肢体之间,经脉痹阻,气血凝结,不通为病。故治疗重在补气血,和经络。方选四物汤合黄芪桂枝五物汤,补益气血,温经通痹。威灵仙、防风、青风藤、络石藤善于祛风散寒通络,杜仲、续断、鸡血藤、葛根补肝肾强筋骨,桑枝、松节、羌独活祛风除湿,宣痹通络,加用地龙增强舒筋活络的作用,改善关节拘挛,屈伸不利。全方补中有通,善治其本,温而有散,善治其标。
基金项目
上海市黄浦区卫生健康系统扶植项目编号2019fzxm07。