1. 引言
阑尾原发性淋巴瘤仅占胃肠道淋巴瘤的0.015%，极其罕见 [1]。阑尾发生的淋巴瘤起病隐匿，临床常表现为急性阑尾炎的症状，可出现右下腹疼痛，可有血白细胞计数升高，容易发生误诊。本文报道1例阑尾原发性弥漫性大B细胞淋巴瘤，并结合文献分析，探讨其临床表现、诊断要点，以提高认识。
2. 病例资料
患者男性，31岁，因右下腹间断性疼痛3个月，曾去外院B超检查示：右下腹阑尾囊性包块。给予输液治疗15天症状未减轻，于2018年3月16日转入我院。实验室检查无特殊，专科检查：腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，右下腹可触及一肿块，压痛(+)。影像学检查未见其它异常。临床诊断：阑尾周围脓肿。在全麻下行腹腔镜下阑尾切除术，术中见阑尾头部有一肿块，大小约7.0 cm × 4.0 cm，活动度好，与周围组织无粘连。探查肝脏、肠管未见异常，腹腔无积液。手术切除阑尾及肿块送病理检查。
3. 病理检查
阑尾一条，长8.0 cm，阑尾头部有一实性肿块，大小约7.0 cm × 5.0 cm × 4.0 cm，切面灰白灰红色，质实。镜下见阑尾正常结构被破坏，阑尾各层可见弥漫浸润的肿瘤细胞(图1)。瘤细胞大小较一致，呈圆形，细胞核卵园或不规则形，胞质少，部分可见核仁，核仁靠近核膜，核分裂象易见(图2)。肿瘤细胞间无明显的纤维间质，伴有少量的小淋巴细胞。免疫组织化学染色：肿瘤细胞表达CD20 (图3)、CD79a和mum-1 (图4)阳性，不表达CD3、CD10、bcl-6、CD43、CD30、CD8、CD56、CK和NSE，Ki-67约50%阳性。原位杂交EBER阴性。
病理诊断：阑尾弥漫性大B细胞淋巴瘤(生发中心后亚型)，中度侵袭性，肿瘤细胞侵犯阑尾壁全层。患者术后行化疗，目前情况尚好，随访已18个月，病情无进展。
4. 讨论
淋巴瘤是起源于淋巴造血系统的恶性肿瘤，主要表现为无痛性淋巴结肿大、肝脾肿大，全身各组织
Figure 1. Pathological examination: The normal structure of the appendix was destroyed, and the tumor cells diffuse throughout the appendix, with the remaining part of the appendiceal mucosa visible HE × 100
图1. 术后病理检查：阑尾正常结构被破坏，肿瘤细胞弥漫性浸润阑尾全层，可见残存的部分阑尾黏膜HE染色 × 100
Figure 2. Pathological examination: The tumor cells are more consistent, round, less cytoplasm, easy to see mitotic image HE × 400
图2. 术后病理检查：肿瘤细胞较一致，圆形，胞质少，核分裂象易见HE染色 × 400
Figure 3. Pathological examination: The tumor cells membrane were positive for CD20 EnVision × 400
图3. 术后病理检查：肿瘤细胞膜表达CD20阳性EnVision × 400
Figure 4. Pathological examination: The tumor cells nuclear were positive for mum-1 EnVision × 400
图4. 术后病理检查：肿瘤细胞核表达mum-1阳性EnVision × 400
器官均可受累，伴有发热、消瘦、瘙痒等症状。阑尾淋巴瘤常为全身淋巴瘤的一部分，阑尾原发性淋巴瘤发病率极低 [2]。阑尾具有鸟类法氏囊的功能，属于中枢免疫器官的一部分，是人体免疫防卫系统的重要组成部分 [3]。阑尾固有层内淋巴组织丰富，具有淋巴瘤发生的组织学基础。本例患者无淋巴结肿大等全身症状，术中探查肝脾、肠管无异常，可诊断为阑尾原发性淋巴瘤。阑尾原发性淋巴瘤较少见，约占阑尾恶性肿瘤的6.4%~13.6%，仅占胃肠道淋巴瘤的0.015% [1]，迄今为止国内外仅见散在的个案报道 [4]。阑尾淋巴瘤临床表现常缺乏特异性，多表现为急性阑尾炎的症状，临床容易误诊为阑尾炎、阑尾周围脓肿等其它常见病 [5]。本文检索1998~2019年国内文献共报道40余例阑尾原发性淋巴瘤，均为个案或小组病例报道。患者年龄2~67岁，60岁以上为多，占2/3。临床症状主要为右下腹疼痛和包块，部分有转移性右下腹痛，少数伴有食欲减退。术前1/5患者实验室检查血象升高，术前临床诊断均误诊为急性阑尾炎、阑尾周围脓肿、阑尾黏液囊肿或其它疾病。患者均接受阑尾切除术，少数病例行右半结肠切除术，术后病理确诊为阑尾淋巴瘤，病理组织学常见类型为黏膜相关性B细胞淋巴瘤，弥漫性大B细胞淋巴瘤，少见类型为Burkitt淋巴瘤、滤泡型淋巴瘤和NK/T细胞淋巴瘤 [6]。弥漫性大B细胞淋巴瘤是一种高异质性肿瘤，包括两种亚型，即生发中心B细胞样(GCB)和活化B细胞样，又称非GCB。免疫组化抗体CD10、bcl-6和mum-1可进行GCB和非GCB分型，CD10、bcl-6作为生发中心细胞的标记物，mum-1作为后生发中心(活化B细胞)的标记物，可对弥漫性大B细胞淋巴瘤的预后进行预测。本例阑尾弥漫性大B细胞淋巴瘤免疫组化特点是肿瘤细胞表达mum-1阳性，而CD10和bcl-6阴性，属于非GCB型(即生发中心后亚型)弥漫性大B细胞淋巴瘤，非GCB型的预后明显差于GCB型，5年生存率较低。
阑尾原发性淋巴瘤在临床上多表现为急性阑尾炎的症状，少数患者出现下腹部疼痛或阑尾区肿块，常导致术前诊断困难、误诊率及漏诊率很高。手术中发现阑尾肿大和肿块时，要想到有阑尾恶性肿瘤的可能，可行术中快速病理检查，以提高诊断率。阑尾淋巴瘤确诊需依靠病理学诊断。文献报道的阑尾淋巴瘤可发生于阑尾的各个部位，以阑尾头部最多见，其次是体部和根部，仅1例位于阑尾系膜。肿瘤可致阑尾肿大或形成肿块，瘤体大小不一，直径0.5~9.0 cm，切面灰白、灰红色或鱼肉状，镜检可见阑尾正常结构被破坏，肿瘤细胞为大量异常增生的淋巴细胞和组织细胞，细胞成分比较单一，免疫组化染色常显示B细胞标志物阳性。病理诊断尚需与阑尾神经内分泌肿瘤、阑尾腺癌和全身淋巴瘤病变转移或侵犯阑尾相鉴别。值得一提的是，阑尾发生淋巴瘤的同时也常可伴有阑尾炎症，这与肿瘤直接浸润和压迫致阑尾管腔阻塞等因素有关 [3]，故对手术切除的阑尾标本，避免随意丢弃，常规送病理检查，取材应包括阑尾头、体和尾部，有利于发现阑尾的原发和转移性肿瘤。
阑尾淋巴瘤一旦确诊，应积极行右半结肠切除术，术后应行化疗 [2]，可望提高生存率。阑尾淋巴瘤的预后可因不同病理类型而差别很大，大多数患者行阑尾切除术即可治愈此病，预后相对较好 [6]。文献报道37例中1例非霍奇金淋巴瘤和1例Burkitt淋巴瘤(WHO高度侵袭性)患者分别死于术后4个月和1周后。
同意书
本病例报告及附带的任何图像已获得病人的书面同意。