1. 引言
胃痛,又称胃脘痛,是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证,临床主要表现为上腹疼痛不适 [1]。现代医学中,胃炎、溃疡病、胃神经官能症以及胃下垂引起的胃痛可归属于此。随着现代生活压力的增大和不良的饮食习惯,胃痛已成为现代人的高发病,而且本病受情绪、饮食、体质、外邪等诸多病因的影响明显,具有易反复、不易根治的特点。中医治疗胃痛具有明显优势,近年来,现代医者对于本病的病因病机、辨证分型以及临床治疗都进行了很多研究,并提出新的思路 [2]。高翔 [3] 总结出“治胃六法”,即疏肝平胃、通降顺胃、温阳化胃、解郁清胃、消导安胃、健脾益胃,辨证治疗胃痛及脾胃系疾病。刘朝霞 [4] 等述谢晶日教授认为胃痛发病关键在于脾胃之气升降失调,治法以疏肝理气、清利湿邪、活血化瘀等法。周来兴 [5] 认为慢性萎缩性胃炎的病机为本虚标实邪滞留,提出从“虚、痰、瘀、毒”论治。
本文研究发现在中医基础理论指导下,脾胃与气血的关系十分密切,认为气血并调是胃脘痛论治的重要指导思想,现将浅析胃痛从气血论治的认识及临证医案。
2. 脾胃与气血的关系
“脾胃者,仓廪之官,五味出焉”(《素问·灵兰秘典论》),“脾主为胃行其津液者也”(《素问·厥论》),“脾主运化水谷之精,以生养肌肉,故主肉”(《素问·五藏生成》),“中焦受气取汁,变化而赤是谓血”(《灵枢·决气》)。胃为“太仓”、“水谷之海”,具有受纳和腐熟水谷的生理功能;脾主运化,脾气将从胃而来的水谷化为精微物质并吸收、传输到全身。故脾胃为“后天之本”“气血生化之源”。脾胃又同处于中焦,“脾为之使,胃为之市”(《素问·刺禁论》),脾胃之气一升一降,是全身气机的“枢纽”。气、血等精微物质的产生均离不开脾胃的功能,同时,它们也反作用于脾胃,提供脾胃活动的物质基础。由于二者相互间的生理关系,在脾胃为病则因气机升降失司或气血化生无源而气血失和;在气血为病,“血气不和,百病乃变化而生”(《素问·调经论》),脾胃也会受到影响。
3. 胃痛的病因病机
“不通则痛,不荣则痛”,胃痛的病机是胃失和降而气机阻滞或脾胃虚弱而胃络失养,气血的对立统一受到干扰和破坏会引起疼痛 [6]。
3.1. 不通则痛
“不通”的病机是气机的阻滞和血行不畅。“气为血之帅”,气郁则血瘀;“血为气之母”,血行不畅又加重气滞,气滞、血瘀两者往往成为恶性循环,兼而有之。胃痛受外感六淫、饮食、情志等多种因素的影响,脾气不升,胃失和降,进而气机郁滞于中焦,经气不利,不通则痛。“寒邪客于肠胃之间,膜原之下,血不能散,小络急引,故痛”(《素问·举痛论》),寒邪内侵,能使血凝,致胃脘气机阻滞,使胃痛急剧发作,遇温则减;饮食停积,郁而化热、化痰,热郁或痰湿使胃受邪气困阻,胃痛发作;由情志致肝失疏泄,脾升胃降的气机郁滞,或是思虑过度,“思则气结”,发为胃脘胀痛明显;过于安逸少动,人体气机失于畅行,久而气血运行减少,形成气滞血瘀的胃痛病变。另外,胃痛久病不愈,“病初在经,久痛入络,以经主气,络主血”(《临证指南医案·胃脘痛》),致胃络瘀血,不通则痛。
3.2. 不荣则痛
“不荣”,一为气血生化无源,胃腑不荣;二为胃阴受损,胃失濡养;三为脾阳不足,胃失温养 [7]。禀赋不足或后天失养,脾气虚弱,脾胃运化失司,腐熟无权,则水谷精微不能濡养五脏六腑、四肢百骸。气血阴阳不足,而致虚痛产生 [6]。脾胃气血不足,则胃络失养,致胃脘隐痛;胃阳虚,则虚寒内生,致胃脘隐痛,喜温喜按;胃阴虚,则虚热内生,致胃脘隐痛、灼痛。
4. 胃痛从气血的论治
根据脾胃与气血的关系和胃痛的病因病机,胃痛临证治疗应以调和气血为关键,或行气止痛、活血止痛,或益气养血。“夫痛则不通,通字须究气血阴阳,便是看诊要旨意”(《临证指南医案·胃脘痛》),只有气血调和,脾才能健运,胃才可和降,反之,气血不和,血脉瘀滞不通则痛,若气血调和,则通则不痛也 [8]。“谨察阴阳之所在而调之,以平为期”(《素问·至真要大论》),胃痛的论治当调节阴阳盛衰,补虚泻实。胃为多气多血之腑,同时与脾、肝脏联系密切。
4.1. 理气活血法治疗胃痛
《景岳全书·心腹痛》记载“胃脘痛证,多有因食、因寒、因气不顺者,然因食因寒,亦无不皆起于气,盖食停则气滞,寒留则气凝。所以治痛之要,但察其果属实邪,皆当以理气为主”。《临证指南医案·胃脘痛》中记载:“凡气既久阻,血亦应病,循行之脉络自痹,而辛香理气、辛柔和血之法,实为对待必然之理”。
根据胃痛的虚实寒热、脏腑不同可分为不同的证型,尽管证型不同,但治疗时往往都会配伍理气药。陶源 [9] 等分析《中医方剂大辞典》中胃脘痛方发现:在散剂、汤剂、丸剂中,理气药是治疗胃痛的首选中药,常用有木香、陈皮、青皮、沉香、香附。临床使用香苏散合良附丸治疗寒邪客胃型胃痛,方中用紫苏叶行气和胃、香附行气止痛、陈皮理气健脾;柴胡疏肝散用治肝气犯胃的胃痛,方中柴胡疏肝理气,川芎活血行气止痛,为“血中之气药”,更配伍香附、陈皮、枳壳共凑行气解郁之效;瘀血停滞证,代表方丹参饮,由丹参、檀香、砂仁组成,具有行气化瘀止痛之功。
张庆祥 [10] 提出胃痛的临床治疗重在“燮理脾胃之气机”,调理气机以辨证论治,常使用柴平汤(小柴胡汤与平胃散相合)加减,其中小柴胡汤“辛开苦降、调节气机”,平胃散健脾行气和胃。
王国庆 [11] 认为长期萎缩性胃炎,会瘀血阻滞,治疗时应及时加用活血化瘀药物丹参、元胡、赤芍,另外,本病常可并发胃出血,选用三七、仙鹤草、白芨等,以活血止血使出血止、瘀血散。
4.2. 益气补血法治疗胃痛
虚则补之,对于虚证胃痛,如虚寒型胃痛者,治方常用小建中汤,取其温中健脾且辛甘化阳、酸甘化阴之功,使阴阳气血得以化生,则胃痛止。
孔文霞 [12] 认为脾运化水谷精微,且脾主肌肉,故临床上溃疡引起的胃痛的形成多与脾气虚弱有关,止痛乃治标,治疡乃治本,临证时常选用白术、黄精二药。白术被誉为“脾脏补气健脾第一要药”;黄精既能补脾气,又能养脾阴。二者合用使脾健运而气血调。
5. 病案举例
5.1. “不通”则痛的案例
笔者有幸跟师出诊看到此案例,借此说明“不通”则痛的病案。
张某某,男,61岁,2019年7月12日初诊。主诉,胃脘疼痛2月余,近来加重一周。现症见:现胃脘绞痛,每夜反复发作1~2次,持续30 min可缓解,偶而伴有胃胀,嗳气、矢气少。大便1~2日一行,先干后不成形,纳食饮可,咽痛,无口干口苦,夜寐尚可;舌暗红苔黄腻,脉弦细。中医诊断:胃脘痛,辨证为血瘀气滞。当活血行气止痛。处方:丹参15 g,檀香(后下) 5 g,砂仁(后下) 10 g,百合20 g,乌药10 g,元胡10 g,川楝子10 g,三七粉(冲服) 3 g,半夏10 g,厚朴15 g,茯苓15 g,广藿香10 g,紫苏梗10 g,枳实15 g,生白术30 g,草决明15 g,炒莱菔子15 g,香橼10 g,僵蚕10 g,桔梗12 g,生甘草10 g。7剂,日1剂,分2次水煎服。
二诊:胃脘绞痛稍缓解,发作持续时间缩短,偶有胃胀,嗳气、矢气渐通畅,大便日1次,质稍黏。舌暗红苔薄黄,脉弦细。此脾胃瘀滞仍在,气血不和。上方去丹参、檀香、砂仁、草决明、炒莱菔子,加枳壳10 g,赤芍25 g,白芍25 g,降香10 g,荷叶10 g,生地榆15 g,7剂继服。并嘱其疼痛时,用琥珀粉、三七粉、元胡粉各1 g,混合冲服。
三诊:患者述服用上方后,夜间胃脘绞痛明显缓解,饭后偶有胀气,大便日1次,质稍干,排便不爽;舌红,苔薄黄腻,脉弦细。继服上方加减,上方去赤芍、枳实、生地榆、炒元胡,川楝子,加生黄芪15 g,桂枝4 g,草决明15 g,炒莱菔子10 g,莪术10 g,生白术加量为30 g,继服7剂。
复诊:患者述服后诸症减轻,但大便排出困难,质粘,故上方加生地黄15 g、佩兰10 g。7剂。后继以上方加减治疗,巩固二月,后随访未再发作。
按:“夜半为阴隆,夜半后而阴衰,平旦阴尽而阳受气矣”(《灵枢·营卫生会》),故夜间痛甚是因夜间阳气内藏,阴气用事,血行较缓,瘀血内阻。患者胃痛常在夜间发作且疼痛性质为绞痛,为瘀血内阻之征象。气为血帅,瘀血所现之初往往是气机阻滞而致血液运行缓慢,甚则停滞,气行血畅则诸痛自除。本病以实证为主,为“不通则痛”,予行气活血,通络止痛。方中选用丹参饮(丹参、檀香、砂仁)活血祛瘀、行气止痛;百合乌药汤既能养阴和胃,又能行气止痛;金铃子散(元胡、川楝子)疏肝泄热,活血行气。又配伍能治瘀血诸证的三七粉以增强止痛之效。脾胃为气机的枢纽,治疗脾胃病重在调畅气机,故用具有行气散结化痰的半夏厚朴汤加减治疗:半夏、厚朴降胃气;广藿香、苏梗、莱菔子、桔梗行气和胃;茯苓燥湿健脾。生白术与枳实相合健脾而能消痞除满,同草决明而治疗大便不畅。二诊,改用降香活血;赤芍,白芍相合养血散瘀止痛;枳壳,枳实相合行气消胀。用琥珀粉,三七粉,元胡粉合用,增强止痛作用。三诊,考虑活血药物多苦寒而易伤正气,故予黄芪、白术补气健脾。本病以理气活血为法,临证还应当注意随时调整用药。
5.2. “不荣”则痛的案例
张珍玉重视脾胃,治疗外感、内伤疾病时都顾护脾胃,临证中处处使用健脾和胃法 [13]。笔者有幸阅读相关书籍,摘录张先生病历 [14] 并辨析,借此说明“不荣”则痛的病案。
郑某,女,16岁,2004年1月13日初诊。食后胃痛日久,加重2周,晚饭后胃痛明显,伴恶心欲呕,睡中磨牙,纳少,时头痛,大便时干。舌淡红苔薄白,脉弦弱。中医诊断:胃脘痛,辨证为脾胃虚弱。当健脾益气和胃。处方:人参10 g,白术(炒) 9 g,茯苓9 g,陈皮6 g,白芍(炒) 9 g,香附9 g,广木香6 g,砂仁6 g,麦芽(炒) 6 g,甘草3 g。3剂,日1剂,水煎服。嘱其忌寒凉。二诊,食后胃痛减轻,恶心欲呕减,仍纳少,睡中磨牙,时头痛,大便时干。舌淡红苔薄白,脉弦弱。处方:前方加山楂(焦) 6 g。3剂,日1剂,水煎服。三诊:胃痛消失,诸症缓解,仍睡中磨牙。舌淡红苔薄白,脉弦弱。处方:首方加苏梗6 g。6剂,日1剂,水煎服。药后续服香砂养胃丸,日2次,每次1包。药后汗出正常,诸症愈。
按:患者食后胃痛、恶心欲呕、纳少,乃脾胃亏虚,受纳、运化的功能减退,而使胃络失养,胃气上逆所致;睡中磨牙提示有饮食积滞于胃,是脾气虚不能运化水饮所致;时头痛,是脾胃亏虚,水谷精微化生无源,不能濡养头窍所致;气血不足则致脉象弱。本病以虚证为主,为“不荣则痛”,予健脾益气和胃。方用香砂六君子汤,人参和炒白术大补脾胃之气,茯苓健脾,甘草益气和中;白芍使肝脾调和,合香附防土虚木乘;陈皮燥湿理气,广木香、砂仁,芳香而醒脾,使脾胃纳运恢复;炒麦芽消积和胃。二诊加山楂消导健胃,三诊改苏梗行气,后继服香砂养胃丸,共凑健运脾胃,得气血调和而胃痛等诸症止之功。
6. 结语
胃痛的病机为“不通则痛,不荣则痛”,根据脾胃与气血的生理、病理联系,脾胃为病则气机升降失调,进而气滞、血瘀,成不通则痛;或气血生化无源,气血阴阳亏损,脾胃失于濡养,成不荣则痛。综上所述,气血调和是治疗胃痛的关键。本文通过文献资料等研究分析了胃痛的发展过程离不开气血,并进行病案举隅说明气血并调的应用,为临床胃痛的治疗提供依据,旨在强调临证当重视对气血的辨证论治。
NOTES
*通讯作者。