1. 引言
胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)是胃内容物反流入食管引起不适症状和(或)并发症的一种疾病 [1],临床表现为反酸、烧心等。临床上常规使用质子泵抑制剂(proton pump inhibitor, PPI)治疗,多数患者反流症状可明显改善。研究发现,约10%~40%的患者经过8周标准PPI治疗后症状仍然持续且顽固,2016年GERD管理亚太共识 [2] 提出将其命名为难治性胃食管反流病(refractory gastroesophageal reflux disease, RGERD)。有文献报道,RGERD大约占了GERD患者的30%~40%,且有逐年上升的趋势 [3],其发病机制可能为:一过性食管下段括约肌松弛、伴酸反流、抑酸药物治疗不完全、受损食管廓清作用下降和胃排空延迟等 [4]。目前推崇的医学模式是“医学–社会–心理学”模式,采取个体化、针对性、多方面联合疗法。主要包括:科学合理的饮食生活方式,抑酸护膜药的使用,控制或减少LES频繁的一过性松弛,镜下治疗,精神类药品和心理干预等,积极规范地治疗防止GERD发展为RGERD [5]。另外,腹腔镜磁括约肌增强术(MSA)是一种新型的手术方法,有部分调查显示其不良反应少,术后不影响正常进食、打嗝等功能 [6]。
郑亮教授系江苏省第二中医院脾胃病科主任,现担任江苏省中医药学会脾胃病专业委员会副主任委员,是江苏省“333”人才工程培养对象。师从全国名老中医、孟河医派单兆伟老师,有30余年的临床及教学经验。多年来致力于研究难治性反流性食管炎,摸索出一系列诊治方法,临床上对减轻患者疾病痛苦帮助甚大,治疗效果显著。现将吾师郑亮教授对于此病论治的相关经验陈述如下。
2. 中医病因病机
胃食管反流病,属于中医学“吐酸”、“嘈杂”、“嗳气”、“胸痛”及“梅核气”等范畴 [7]。病位在食管和胃,与肝脾密切相关。基本病机为胃气上逆。其病生成不外乎外感风寒湿等邪气入侵、饮食不当致湿热内生、情志失调等多种因素。吾师结合多年临床经验,认为难治性胃食管反流病的重点在“难”,难治故病程久。久则易致瘀、生痰。是故,在调和胃气、除湿化热的基础上,适当予以化痰除瘀通络;然久病多疑,思虑过度,劳及心神,又可以在辩证的基础上佐以养心安神;又久病必虚,除邪必先固本,标本兼治,方得良效。
3. 辩证论治
《素问·至真要大论》中说“谨守病机,各司其属”,立法处方的关键是辩证。诸医家尚无统一认识。朱生樑 [8] 立足脏腑病机结合气血津液辨证,黄福斌 [9] 从病理因素虚痰瘀着手,姚乃礼 [10] 以“治中焦如衡”为指导辨治脾胃病的治疗总则。吾师则主张久病及肝,肝胃同治,以“肝胃不和,寒热错杂”为指导方针,将患者分为常见的3种辩证分型,分别为肝胃郁热型、寒热错杂型、肝郁气滞型。
3.1. 肝胃郁热型
患者常表现为胸骨后灼痛感,反酸,呃逆频作,口干口苦,渴欲饮水,消谷善饥,舌红苔微黄腻,脉稍滑数。肝为阳脏,最易化阳化火,又与体内湿热结合,故生此病。此证患者日久伤及阴分,或素体阴虚不足,易致虚实夹杂。治疗上郑师主张以清肝泻火、益胃除湿为主,以清幽养胃汤为基本方加减。方药组成:太子参、茯苓、炒白术、仙鹤草、半夏、黄芩、香附、枳壳、旋复花、代赭石。舌苔较腻者,加苍术、厚朴;日久阴虚者,加生地、麦冬。
3.2. 寒热错杂型
症状可见反酸,伴咽喉部、胸骨后灼热感,胃胀、嗳气,纳食欠佳,胃部有凉感,稍有饮食不慎则伴腹泻,舌淡红苔薄微腻。本病常因饮食不节或劳倦内伤致脾胃受损,无力运化水湿,郁而化热,又外感风寒湿之邪,致寒热错杂。治法以平调寒热为主,半夏泻心汤为基本法加减。方药组成:黄芩、黄连、干姜、半夏、蒲公英、浙贝母、甘草。纳少者,加鸡内金、山楂、炒麦芽。
3.3. 肝郁气滞型
临床上表现为嗳气频作,反酸,常有胸闷感,偶有疼痛症状,与情志有关,舌质红或有瘀斑,苔薄白,脉细弦。此类患者常因久病情志不畅,郁于胸中,气机升降失调,或气滞日久而致瘀。治以疏肝和胃理气,以吾师家传抑肝散为基本方加减。方药组成:柴胡、炒白芍、炒枳壳、炒白术、茯苓、川芎、当归、钩藤。舌苔厚腻者,加半夏、陈皮;睡眠不佳者,加酸枣仁、合欢皮。
4. 验案举隅
李某,男,52岁。初诊日期:2018年5月13日。
主诉:反酸嗳气间作3年余,加重伴胃脘不适半年。
病史:患者于3年前无明显诱因下出现反酸、嗳气,曾于2016年12月在当地医院就诊。查胃镜示:反流性食管炎(B)级,慢性浅表性胃炎,HP(-)。予雷贝拉唑10 mg,日服2次,后感症状稍减轻,但易反复发作,稍有饮食不慎或情绪不佳则反酸加重。后转诊于其他医院,服用艾斯奥美拉唑、兰索拉唑等约3月余,疗效欠佳。近半年来,患者感嗳气反酸发作较前频繁,伴胃脘部憋闷不适感,情绪波动较大,常悲伤欲哭,好操劳焦虑。现诊:反酸,嗳气,胃部有憋闷感,两胁肋部偶有刺痛感,每于情志欠佳时加重,纳食欠佳,稍食则胀,入睡困难,大便时稀,舌质偏淡,舌下少许瘀点,苔薄,脉弦。
西医诊断:难治性胃食管反流病。中医诊断:吐酸病。辩证:肝郁气滞型。治则:疏肝和胃理气。处方:柴胡8 g、炒白芍10 g、香附10 g、炒枳壳10 g、陈皮6 g、炒白术10 g、茯苓10 g、川芎10 g、当归10 g、钩藤10 g、海螵蛸20 g、合欢皮10 g、酸枣仁10 g、鸡内金10 g、麦芽10 g。14剂,400 mL水煎服,每日1剂,早晚2次饭后温服。并嘱患者忌辛辣生冷,勿贪凉,忌多思多虑,适当运动,放松心情。
二诊(5月27日):患者感反酸较前减轻,饭后嗳气仍作,胃部憋闷症状及两胁肋刺痛感较前明显好转,进食较前增多,睡眠困难尚未缓解,舌质淡红,苔薄,脉弦。上方柴胡减量为6 g,加旋复花10 g、浙贝母10 g,酸枣仁加量至20 g。14剂。
复诊(6月10日):患者感嗳气反酸较前明显减轻,偶在进食后发作,睡眠改善,余无特殊不适。上方去鸡内金、麦芽、酸枣仁、合欢皮。14剂。续服上方巩固半年。后电话随访1年,每月1次,询问患者大致病情、生活饮食习惯及心理状态,患者表示偶有饱食后反酸,嗳气、胃胀等症状皆平,睡眠质量尚可,饮食清淡,常有饭后散步、跳广场舞等活动,情绪大为改善。
按:患者反酸嗳气3年余,服标准量PPI制剂超过8周,且症状未明显缓解,可诊断为难治性胃食管反流病。患者反酸嗳气,胃脘部憋闷,每随情志波动而加重,又长期治疗未效,每受其苦,反加重焦虑抑郁。以上症状,结合其舌脉,舌淡,舌下少许瘀点,苔薄,脉弦,辩证为肝郁气滞证。《四明心法·吞酸》曰:“凡为吞酸尽属肝木,曲直作酸也。”且肝之疏泄影响脾胃之运化。脾胃居中焦,是气机升降之枢纽,胃气不降,故持续性的胃酸增多,脾气不升,故时常腹泻,故此患者用疏肝和胃法。根据郑师多年经验,以抑肝散合柴胡疏肝散加减。方中柴胡疏肝解郁,香附、枳壳、陈皮理气行滞,与柴胡升降相和,以升清降浊;患者久病致瘀,故予血中气药的川芎,与当归相配伍,活血而不留瘀滞;白芍、甘草酸甘化阴,养血柔肝,缓急止痛;钩藤清热平肝,泄肝内相火;茯苓、白术健脾和胃,使脾胃气血生化有源,又能防木病及土而生痰湿;海螵蛸有制酸止痛之效,合欢皮、酸枣仁安神定志,鸡内金、麦芽消食化积。诸药相和,共奏疏肝和胃理气之效。二诊中,柴胡升散劫肝阴,患者舌苔已转淡红,应及时减量避免伤及阴分;反酸虽减轻,嗳气仍作,故予旋复花降逆止呃,浙贝母、海螵蛸合用有乌贝散之意,增强制酸之功;酸枣仁加量以安神。三诊时,患者饮食睡眠改善,故停鸡内金等。诊治过程中,郑师强调一定要适应患者病情变化调整用药,灵活化裁治疗,方能获得良效。
5. 小结
难治性胃食管反流病目前西医仍以药物治疗为主,缠绵难愈,反复发作,中医药治疗有其独有的优势。吾师结合多年来临床经验,主张从“肝胃”入手,辨寒热,探虚实,或有兼痰瘀或食积者,辨证施治,在中医药的基础上配合科学的生活饮食及情绪调节,可大大提高患者生活质量,减少痛楚。
NOTES
*第一作者。
#通讯作者。